fix(llm): RAG citation pages, scrub placeholders, disease-aware document choice
CI / ruff · pytest (pull_request) Successful in 1m2s
CI / ruff · pytest (pull_request) Successful in 1m2s
- converter marks a paragraph glued across a page break with ⟦стр. N⟧; the chunker
strips the marker and extends the chunk's page range (wrong-page citations 24 -> 3,
the rest are scale-form table rows split by a page)
- [NAME]/[PHONE] placeholders from privacy.scrub() no longer count as unknown words
(a scrubbed question used to fall below the coverage gate)
- a question naming one disease boosts its guideline in retrieval and passage choice
("ТМС при депрессии" was answered from the PTSD guideline); "антидепрессант" is not a cue
Refs #62
Co-Authored-By: Claude Opus 5.5 <noreply@anthropic.com>
This commit is contained in:
Claude Opus 5.5
@@ -37,7 +37,7 @@ ID: 753
|
||||
# – в инструкции по применению не указано данное заболевание или расстройство
|
||||
Термины и определения
|
||||
Травма – событие, связанное с мощным психотравмирующим воздействием и сопровождающимся стрессом экстремального характера.
|
||||
Стресс – совокупность неспецифических адаптационных (нормальных) реакций организма на воздействие различных неблагоприятных факторов-стрессоров (физических или психологических), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом). В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эустресс от др. греч.
|
||||
Стресс – совокупность неспецифических адаптационных (нормальных) реакций ⟦стр. 2⟧ организма на воздействие различных неблагоприятных факторов-стрессоров (физических или психологических), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом). В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эустресс от др. греч.
|
||||
|
||||
--- стр. 2 ---
|
||||
|
||||
@@ -62,7 +62,7 @@ ID: 753
|
||||
ПТСР развивается вследствие неспособности индивида справиться с экзогенным психотравмирующим воздействием чрезвычайного характера. В настоящее время активно исследуется вклад генетических факторов, в том числе с целью поиска возможных новых препаратов для лечения ПТСР, на сегодняшний день имеется большая база генетических исследований, которые указывают на полигенный характер фенотипа ПТСР, при этом вопрос о соотношении собственно генетических и средовых факторов остается открытым. Хорошо известно, что предшествующая травматизация повышает риск развития ПТСР, но пока нет однозначного описания патогенетических механизмов подобной сенситизации [3, 4, 5, 6].
|
||||
Острые стрессовые реакция являются нормальным ответом на чрезвычайное воздействия у ряда людей. Из-за дефицита ресурсов адаптабельности естественный ответ на стресс принимает патологический характер, в частности нарушается функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы, что приводит к манифестации симптомов ПТСР, повышенной готовности к тревожным реакциям, физиологическому возбуждению и гипервигилитету [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].
|
||||
В когнитивных моделях ПТСР, которые в настоящее время нашли свое подтверждение в исследованиях с использованием современных возможностей нейровизуализации, патогенез ПТСР тесно связан с нарушением процессов переработки информации и интеграции травматического опыта в общую биографическую память пациента. Было выявлено, что травматические воспоминания ассоциированы со сниженной активностью левой нижней фронтальной коры, что дает возможность предположить, что в этих воспоминаниях преобладают эмоциональные и сенсорные элементы без соответствующих лингвистических ассоциаций.
|
||||
Информация о травме существует в активной рабочей памяти до тех пор, пока не произойдет ее осмысление. Таким образом формируется цикл оживления травматических воспоминаниях под воздействием триггеров, связанных с травмой и стремлением избегать неприятный опыт с попытками контролировать ход мыслей и избегать столкновения со всем, что может напоминать о травме, что в свою очередь ухудшает переработку травматического опыта. В норме эпизоды навязчивых наплывов травматических переживаний чередуются с периодами избегания, со временем по мере завершения процесса эти состояния становятся реже и менее интенсивными. В ряде случаев может возникать конфликт между потребностью в осмыслении и существующей системой отношений, в этом случае возникает конфликт с последующим развитием избегающего поведения, эмоционального онемения, как проявления психологической защиты, что формирует почву для последующей манифестации коморбидных депрессивных расстройств. В этих случаях аффект утрачивает свою сигнальную функцию, поскольку любая сильная эмоция воспринимается как опасность возвращения травматического опыта [17, 18, 19, 20].
|
||||
Информация о травме существует в активной рабочей памяти до тех пор, пока не ⟦стр. 4⟧ произойдет ее осмысление. Таким образом формируется цикл оживления травматических воспоминаниях под воздействием триггеров, связанных с травмой и стремлением избегать неприятный опыт с попытками контролировать ход мыслей и избегать столкновения со всем, что может напоминать о травме, что в свою очередь ухудшает переработку травматического опыта. В норме эпизоды навязчивых наплывов травматических переживаний чередуются с периодами избегания, со временем по мере завершения процесса эти состояния становятся реже и менее интенсивными. В ряде случаев может возникать конфликт между потребностью в осмыслении и существующей системой отношений, в этом случае возникает конфликт с последующим развитием избегающего поведения, эмоционального онемения, как проявления психологической защиты, что формирует почву для последующей манифестации коморбидных депрессивных расстройств. В этих случаях аффект утрачивает свою сигнальную функцию, поскольку любая сильная эмоция воспринимается как опасность возвращения травматического опыта [17, 18, 19, 20].
|
||||
|
||||
--- стр. 4 ---
|
||||
|
||||
@@ -122,7 +122,7 @@ F43 "Реакция на тяжелый стресс и нарушения ад
|
||||
Диагноз включает дополнения к трем типичным кластерам симптомов ПТСР:
|
||||
1. Стойкие длительные нарушения в аффективной сфере (повышенная эмоциональная реактивность, отсутствие эмоций, развитие диссоциативных состояний);
|
||||
2. Поведенческие нарушения (вспышки ярости, безрассудное или саморазрушающее поведение);
|
||||
3. Изменения в сфере представлений о самом себе (стойкие негативные представления о себе, как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке, которые могут сопровождаться глубокими и всеохватывающими чувствами стыда, вины или несостоятельности);
|
||||
3. Изменения в сфере представлений о самом себе (стойкие негативные представления о себе, как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке, которые могут ⟦стр. 7⟧ сопровождаться глубокими и всеохватывающими чувствами стыда, вины или несостоятельности);
|
||||
|
||||
--- стр. 7 ---
|
||||
|
||||
@@ -142,7 +142,7 @@ F43 "Реакция на тяжелый стресс и нарушения ад
|
||||
1. Повторяющиеся переживания травмирующего события (флэшбеки, представленные в навязчивых реминисценциях, ярких навязчивых воспоминаниях или повторяющихся снах). В большинстве случаев они неприятны и аффективно насыщенны [1, 15, 16].
|
||||
2. Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме (фактическое избегание, чувство "онемения" и эмоционального притупления, отрешенности, невосприимчивости к окружающему, эмоциональная отстраненность, ангедония, ограничительное поведение) [1,
|
||||
15, 16, 33].
|
||||
3. Чрезмерное физиологическое возбуждение (бессонница, связанная с наплывом неприятных воспоминаний о травматическом событии, гипервигилитет сверхнастороженность, повышенная реакция испуга) [1, 14, 15, 16, 33].
|
||||
3. Чрезмерное физиологическое возбуждение (бессонница, связанная с наплывом ⟦стр. 8⟧ неприятных воспоминаний о травматическом событии, гипервигилитет сверхнастороженность, повышенная реакция испуга) [1, 14, 15, 16, 33].
|
||||
|
||||
--- стр. 8 ---
|
||||
|
||||
@@ -165,7 +165,7 @@ F43 "Реакция на тяжелый стресс и нарушения ад
|
||||
6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).
|
||||
7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).
|
||||
В целом ПТСР вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
|
||||
В динамике развития расстройств на первом этапе ПТСР пациент погружен в мир переживаний, связанных с травмой, отмечаются наиболее выраженные в этот период флэшбеки. На этом этапе нередко отмечается обострение (или диагностируются впервые) хронических соматических заболеваний, особенно тех, в основе которых участвуют психосоматические механизмы формирования (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.). Отмечаются также сексологические нарушения: снижение либидо и эрекции. Стоит отметить, что специфические симптомы, проявляющиеся в чувстве беспомощности, растерянности, вторгающихся пугающих образов, стойких руминациях о прогрессировании заболевания, могут в значительной степени влиять на совладание с соматическим заболеванием.
|
||||
В динамике развития расстройств на первом этапе ПТСР пациент погружен в мир ⟦стр. 9⟧ переживаний, связанных с травмой, отмечаются наиболее выраженные в этот период флэшбеки. На этом этапе нередко отмечается обострение (или диагностируются впервые) хронических соматических заболеваний, особенно тех, в основе которых участвуют психосоматические механизмы формирования (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.). Отмечаются также сексологические нарушения: снижение либидо и эрекции. Стоит отметить, что специфические симптомы, проявляющиеся в чувстве беспомощности, растерянности, вторгающихся пугающих образов, стойких руминациях о прогрессировании заболевания, могут в значительной степени влиять на совладание с соматическим заболеванием.
|
||||
|
||||
--- стр. 9 ---
|
||||
|
||||
@@ -223,7 +223,7 @@ F43 "Реакция на тяжелый стресс и нарушения ад
|
||||
Комментарии: В МКБ-10 выделены следующие критерии ПТСР:
|
||||
А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации
|
||||
(как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
|
||||
Б. стойкие навязчивые воспоминания или "оживление стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
|
||||
Б. стойкие навязчивые воспоминания или "оживление стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные ⟦стр. 11⟧ переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
|
||||
|
||||
--- стр. 11 ---
|
||||
|
||||
@@ -353,7 +353,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
Более полно клинико-психологическая и экспериментально-психологическая диагностика может проводиться медицинским психологом в зависимости от конкретных диагностических задач или для определения мишеней психотерапевтического воздействия. Выбор методов и методик психологической диагностики относится к компетенции медицинского психолога, при соблюдении требования о представлении в тексте психологического заключения испрашиваемых лечащим врачом данных. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию, в зависимости от целей исследования. Методики могут применяться факультативно, и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования не ограничен. При этом одной из важнейших составляющих участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ПТСР является психологическая диагностика. Используются все основные виды, методы и методики, принятые как в психологической диагностике в целом, так и в ее прикладном клиническом разделе, именуемом "медицинской психодиагностикой" или "психологической диагностикой в клинике". В соответствии с базовыми теоретическими положениями психологической диагностики, в клинической практике используются и клинико-психологические (экспертные) методы (клиническая беседа, наблюдение, интервью, анализ продуктов деятельности и т.п.), и экспериментально психологические методы.
|
||||
Опросниковые методы опираются в значительной степени на самооценочную природу получаемых данных и имеют свои ограничения в части объективности таких данных. С другой стороны, они в большей степени отражают индивидуально-психологические особенности самой личности и ее сохранность/измененность в ситуации болезни, а также раскрывают широкий комплекс присущих испытуемому связей, отношений, способов реагирования и совладания, иных клинически значимых характеристик личности и личностно-средового взаимодействия и др. Такие данные должны расцениваться в рамках персонализированного подхода при реализации биопсихосоциальной парадигмы современных антропоцентрированных и клинических наук. При этом клинические методы органично вплетены в процедуры экспериментально-психологического исследования и используются непосредственно в процессе выполнения испытуемым проб и тестовых методик Отличительной особенностью применения клинико- и экспериментальнопсихологических методов при решении задач психологической диагностики является учет и анализ специфики, обусловленной измененным болезнью психическим и психологическим статусом испытуемого.
|
||||
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
|
||||
ПТСР – заболевание, которое имеет высокую коморбидностъ с большим количеством психических и соматических расстройств. В лечении пациентов с ПТСР и коморбидными нарушениями целесообразно также опираться на клинические рекомендации и стандарты оказания помощи для этих заболеваний.
|
||||
ПТСР – заболевание, которое имеет высокую коморбидностъ с большим количеством психических и соматических расстройств. В лечении пациентов с ПТСР и коморбидными ⟦стр. 17⟧ нарушениями целесообразно также опираться на клинические рекомендации и стандарты оказания помощи для этих заболеваний.
|
||||
|
||||
--- стр. 17 ---
|
||||
|
||||
@@ -383,7 +383,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
- диазепам** 5-15 мг/сут (при психомоторном возбуждении, связанном с тревогой, коморбидных острых тревожно-фобических, тревожно-депрессивных состояниях). Дозу обычно делят на 2-3 приема. Длительность курса диазепама** не должна превышать 4 недель, в тяжелых случаях допускается до 8-12 недель, включая время постепенного прекращения [57, 303, 304, 307, 308].
|
||||
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
|
||||
- лоразепам** 2-10 мг/сут (при тревоге, раздражительности, нарушениях сна, вегетативных нарушениях). Обычно назначают 2-3 мг/сут, разделенные на 1-3 приема, а затем при необходимости, увеличивают суточную дозу препарата до поддерживающей, которая чаще всего составляет от 2 мг до 6 мг в сутки, разделенная на 1-3 приема. Для купирования симптомов рекомендуется применять как можно меньшие эффективные дозы.
|
||||
Дозу лоразепама** необходимо увеличивать постепенно, начиная с увеличения дозы, применяемой вечером. Максимально можно назначить до 10 мг в сутки. При нарушениях сна, вызванных тревогой, обычно назначают раз в сутки перед сном от 2 до 5 мг лоразепама** [57, 303, 309].
|
||||
Дозу лоразепама** необходимо увеличивать постепенно, начиная с увеличения дозы, применяемой вечером. Максимально можно назначить до 10 мг в сутки. При нарушениях сна, вызванных тревогой, обычно назначают раз в сутки перед сном от 2 до 5 мг ⟦стр. 19⟧ лоразепама** [57, 303, 309].
|
||||
|
||||
--- стр. 19 ---
|
||||
|
||||
@@ -413,7 +413,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
(15-80 мг/сут) для купирования этих проявлений [67, 68].
|
||||
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
|
||||
Комментарии: курсовое лечение необходимо начинать с приема 2,5-5 мг в вечернее время с постепенным увеличением суточной дозы до требуемого эффекта. Суточная доза может быть распределена на 3-4 приема. Длительность курсового лечения может составлять от 2 до 6 и более месяцев и определяется врачом в зависимости от состояния в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата. При необходимости для достижения седативного или снотворного эффекта может применяться эпизодически (за 2030 мин до сна). Побочные эффекты крайне редки и выражены незначительно. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами.
|
||||
- Пациентам с ПТСР в качестве анксиолитиков альтернативных производным бензодиазепина рекомендовано назначение этифоксина (150-200 мг/сут) для устранения тревоги, страха, внутреннего напряжения, раздражительности, а также признаков повышенных настороженности и вегетативного возбуждения [69, 70, 71, 72, 72, 74].
|
||||
- Пациентам с ПТСР в качестве анксиолитиков альтернативных производным бензодиазепина рекомендовано назначение этифоксина (150-200 мг/сут) для устранения тревоги, страха, внутреннего напряжения, раздражительности, а также признаков ⟦стр. 21⟧ повышенных настороженности и вегетативного возбуждения [69, 70, 71, 72, 72, 74].
|
||||
|
||||
--- стр. 21 ---
|
||||
|
||||
@@ -427,7 +427,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
(симптоматическое лечение тревоги). Он не угнетает кору головного мозга, но его действие может быть связано с подавлением активности некоторых ключевых зон субкортикальной области центральной нервной системы. В случае применения пероральных лекарственных форм седативный эффект наступает через 30-45 минут. Гидроксизин** также обладает спазмолитическим и симпатолитическим действием, демонстрирует умеренную анальгетическую активность. Рекомендуемая дозировка 25-100 мг/сут. Поскольку реакции на прием гидроксизина** отличаются изменчивостью, рекомендуется начинать лечение с низких доз препарата и постепенно повышать до оптимальной, регулируя ее в соответствии с ответом пациента на терапию. В случае если тревожность проявляется бессонницей, основная доза принимается вечером перед сном. Длительность определяется индивидуально, курс обычно составляет 4-8 недель. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами.
|
||||
- Пациентам с ПТСР рекомендуется применение анксиолитиков, не относящихся к группе производные бензодиазепина – буспирона (20-30 мг/сут) при наличии коморбидных тревожных расстройств для снижения уровня тревоги [75, 78].
|
||||
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2).
|
||||
Комментарии: в отличие от производных бензодиазепина буспирон не обладает миорелаксантными противосудорожными свойствами. Его седативный эффект значительно слабее эффекта типичных анксиолитиков и не нарушает психомоторные функции. По анксиолитической активности буспирон примерно аналогичен эффекту производных бензодиазепина. Буспирон не вызывает толерантности и зависимости, а после завершения курса лечения не развиваются симптомы отмены. Действие буспирона развивается постепенно. Терапевтический эффект начинает проявляться между 7-м и 14-м днями терапии, а максимальный эффект достигается примерно через 4 недели после начала лечения. Поэтому этот препарат не назначается эпизодически. Рекомендованная начальная доза составляет 15 мг, эту дозу можно повышать на 5 мг в сутки каждые 2-3 дня. Обычная суточная доза 20-30 мг в сутки. Максимальная однократная доза составляет 30 мг, максимальная суточная не должна превышать 60 мг. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами.
|
||||
Комментарии: в отличие от производных бензодиазепина буспирон не обладает миорелаксантными противосудорожными свойствами. Его седативный эффект значительно слабее эффекта типичных анксиолитиков и не нарушает психомоторные функции. По анксиолитической активности буспирон примерно аналогичен эффекту производных бензодиазепина. Буспирон не вызывает толерантности и зависимости, а после завершения курса лечения не развиваются симптомы отмены. Действие буспирона развивается постепенно. Терапевтический эффект начинает проявляться между 7-м и 14-м днями терапии, а максимальный эффект достигается примерно через 4 недели после начала лечения. Поэтому этот препарат не назначается эпизодически. Рекомендованная начальная доза составляет 15 мг, эту дозу можно повышать на 5 мг в сутки каждые 2-3 дня. Обычная суточная доза 20-30 мг в сутки. Максимальная однократная доза составляет 30 мг, максимальная суточная не должна превышать 60 мг. Препарат может применяться в ⟦стр. 22⟧ комбинированной терапии с другими средствами.
|
||||
|
||||
--- стр. 22 ---
|
||||
|
||||
@@ -513,7 +513,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
- Пациентам с ПТСР рекомендовано использование когнитивной психотерапии длительностью 15-20 сессий, которые проводятся еженедельно индивидуально и/или в группе для модификация пессимистических и катастрофических оценок и воспоминаний, связанных с психотравмой, с целью преодоления поведенческих и когнитивных паттернов, поддерживающих избегание и препятствующих нормальному повседневному функционированию [130, 131].
|
||||
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
|
||||
Комментарии: основная задача терапии – модификация пессимистических и катастрофических оценок и воспоминаний, связанных с психотравмой, с целью преодоления поведенческих и когнитивных паттернов, поддерживающих избегание и препятствующих нормальному повседневному функционированию.
|
||||
Пациент под руководством психотерапевта обучается идентификации внутренних и внешних стимулов, а также специфических триггеров, поддерживающих симптомы ПТСР. С целью уменьшения выраженности интрузий проводится тщательная оценка воспоминаний и интегрирование травматического опыта. Для работы с дисфункциональными мыслями, связанными с оценкой травмы и глубинными убеждениями, поддерживающими ощущения постоянной угрозы, рекомендован сократовский диалог. Дополнительной мишенью являются дисфункциональные когнитивные и поведенческие паттерны, которые блокируют адаптивные копинг-стратегии и восстановление последовательных воспоминаний о травматическом событии, к примеру, руминации, поиск безопасности, подавление мыслей.
|
||||
Пациент под руководством психотерапевта обучается идентификации внутренних и внешних стимулов, а также специфических триггеров, поддерживающих симптомы ПТСР. С целью уменьшения выраженности интрузий проводится тщательная оценка воспоминаний и интегрирование травматического опыта. Для работы с дисфункциональными мыслями, связанными с оценкой травмы и глубинными убеждениями, поддерживающими ощущения постоянной угрозы, рекомендован сократовский диалог. Дополнительной мишенью являются дисфункциональные когнитивные и поведенческие паттерны, которые блокируют ⟦стр. 27⟧ адаптивные копинг-стратегии и восстановление последовательных воспоминаний о травматическом событии, к примеру, руминации, поиск безопасности, подавление мыслей.
|
||||
|
||||
--- стр. 27 ---
|
||||
|
||||
@@ -528,7 +528,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
- Пациентам с ПТСР рекомендовано использование индивидуальной когнитивноповеденческой психотерапии с пролонгированной экспозицией – 15-20 сеансов с целью повышения переносимости неприятных стимулов, связанных с травматическим опытом, обучения пациентов постепенно соприкоснуться к чувствам, воспоминаниям и ситуациям, связанных с травмой [140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148].
|
||||
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).
|
||||
Комментарии: основная цель этого метода повысить переносимость неприятных стимулов, связанных с травматическим опытом, она направлена на обучение пациентов постепенно соприкоснуться к чувствам, воспоминаниям и ситуациям, связанных с травмой.
|
||||
Основной задачей является обучение, что триггеры и воспоминания являются безопасными и переносимыми и их не стоит избегать. Длительность терапии составляет около 3 месяцев с еженедельными сессиями от 60 до 120 минут, всего проводится от 8 до 15 сессий, в ряде случаев рекомендовано от 15 до 20. В начале терапии врач-психотерапевт описывает план лечения и валидирует травматический опыт пациента, затем проводится обучение навыкам совладания с тревогой и дыхательным упражнениям. После этого проводится собственно экспозиция, для ее успешного проведения должен быть сформирован терапевтический альянс и атмосфера безопасности, где в условиях эмоциональной поддержки возможно столкновение с очень пугающими стимулами. Экспозиция может проводиться в воображении, или в качестве домашнего задания in vivo, в настоящее время активно используются программы виртуальной реальности (ВР) для проведения экспозиции. При проведении ВР экспозиции длительность сессии составляет 45-60 минут, каждая сцена повторяется до тех, пока уровень дистресса не снизится вдвое по сравнению с первым предъявлением. Следующая сцена используется после того, как пациент подтвердит свою готовность, задача терапии сделать дискомфорт переносимым. Темп психотерапии определяется состоянием и индивидуальными особенностями пациента [147, 148].
|
||||
Основной задачей является обучение, что триггеры и воспоминания являются безопасными и переносимыми и их не стоит избегать. Длительность терапии составляет около 3 месяцев с еженедельными сессиями от 60 до 120 минут, всего проводится от 8 до 15 сессий, в ряде случаев рекомендовано от 15 до 20. В начале терапии врач-психотерапевт описывает план лечения и валидирует травматический опыт пациента, затем проводится обучение навыкам совладания с тревогой и дыхательным упражнениям. После этого проводится собственно экспозиция, для ее успешного проведения должен быть сформирован терапевтический альянс и атмосфера безопасности, где в условиях эмоциональной поддержки возможно столкновение с очень пугающими стимулами. Экспозиция может проводиться в воображении, или в качестве домашнего задания in vivo, в настоящее время активно используются программы виртуальной реальности (ВР) для проведения экспозиции. При проведении ВР экспозиции длительность сессии составляет 45-60 минут, каждая сцена ⟦стр. 28⟧ повторяется до тех, пока уровень дистресса не снизится вдвое по сравнению с первым предъявлением. Следующая сцена используется после того, как пациент подтвердит свою готовность, задача терапии сделать дискомфорт переносимым. Темп психотерапии определяется состоянием и индивидуальными особенностями пациента [147, 148].
|
||||
|
||||
--- стр. 28 ---
|
||||
|
||||
@@ -541,7 +541,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
Комментарии: само название определяет основную цель терапии – формирование альтернативной оценки травматического опыта, который часто пациентами однозначно воспринимается как невыносимый и безысходный, поведенческий модуль направлен на выработку оптимальных паттернов поведения в процессе сопоставления различных, иногда противоречивых вариантов. Задача психотерапевта в каждом индивидуальном случае найти оптимальный баланс между принятием и изменением, для чего используются соответствующие техники, для решения отдельных задач могут дополнительно использоваться отдельные приемы ТФ-КПТ, психотерапии, сфокусированной на сострадании, психотерапии принятия и ответственности. В процессе диалектической бихевиоральной терапии ПТСР используются майндфуллнесс, обучение переносимости дистресса и навыкам эмоциональной регуляции, повышение межличностной эффективности, экспозиция и предотвращение ответа, противоположное поведение, валидация, самопринятие.
|
||||
- Пациентам с ПТСР рекомендовано использование "Десенсибилизации и переработки движениями глаз" (ДПДГ), длительностью 6-12 сессий для переработки травматического опыта [155, 156, 157, 158, 159, 160].
|
||||
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).
|
||||
Комментарии: "Десенсибилизации и переработки движениями глаз" (ДПДГ) – метод конфронтации с травматическим опытом, с применением направленной билатеральной стимуляции (посредством ритмичных движений глазами) с одновременным образным представлением травматического события. Движения глаз и другие формы стимуляции двойного фокуса внимания, помимо глазных движений возможно использование звуковой стимуляции или постукивание по различным частям тела, обеспечивает одновременную десенсибилизацию и когнитивное переструктурирование, а также интеграцию травматических воспоминаний и уменьшение выраженности симптомов ПТСР. Это метод индивидуальной психотерапии длительностью 6-12 сессий, которые могут проводиться последовательно каждый день. Ф. Шапиро – автор метода основывается на том, что эмоциональная травма может нарушить работу системы переработки информации, поэтому она будет сохраняться в форме, обусловленной травматическим переживанием, и способствует формированию интрузионных симптомов посттравматического синдрома.
|
||||
Комментарии: "Десенсибилизации и переработки движениями глаз" (ДПДГ) – метод конфронтации с травматическим опытом, с применением направленной билатеральной стимуляции (посредством ритмичных движений глазами) с одновременным образным представлением травматического события. Движения глаз и другие формы стимуляции ⟦стр. 29⟧ двойного фокуса внимания, помимо глазных движений возможно использование звуковой стимуляции или постукивание по различным частям тела, обеспечивает одновременную десенсибилизацию и когнитивное переструктурирование, а также интеграцию травматических воспоминаний и уменьшение выраженности симптомов ПТСР. Это метод индивидуальной психотерапии длительностью 6-12 сессий, которые могут проводиться последовательно каждый день. Ф. Шапиро – автор метода основывается на том, что эмоциональная травма может нарушить работу системы переработки информации, поэтому она будет сохраняться в форме, обусловленной травматическим переживанием, и способствует формированию интрузионных симптомов посттравматического синдрома.
|
||||
|
||||
--- стр. 29 ---
|
||||
|
||||
@@ -654,7 +654,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
Профилактика ПТСР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ.
|
||||
а) Непсихологические и немедикаментозные профилактические мероприятия для взрослых.
|
||||
В области психического здоровья в отечественной практике выстраивание системы профилактики принимает форму психологического просвещения населения.
|
||||
Психологическое просвещение является активной формой психологической профилактики, основными задачами которой являются:
|
||||
Психологическое просвещение является активной формой психологической ⟦стр. 34⟧ профилактики, основными задачами которой являются:
|
||||
|
||||
--- стр. 34 ---
|
||||
|
||||
@@ -672,7 +672,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
|
||||
Комментарии: Меры вторичной профилактики могут быть реализованы после воздействия травмирующего фактора (наступления травмирующего события), отвечающего критериям, потенциально влекущим формирование ПТСР (внезапность, субъективно переживаемая угроза жизни, утрата). В отечественной практике вторичную профилактику условно можно обозначить двумя направлениями частично взаимосвязанными друг с другом содержанием и являющимися при этом универсальными рекомендациями для переживших травматическое событие: экстренная психологическая помощь и психологическое просвещение. Экстренная психологическая помощь (ЭПП) включает в себя также информационно-психологическую поддержку, индивидуальную, психологическую помощь.
|
||||
Экстренная психологическая помощь (Emergency psychological aid) – целостная система мероприятий, направленных на оптимизацию актуального психического состояния, включающая в себя как отдельные специальные методы психологического воздействия, так и организацию особой среды, которая помогает в снижении интенсивности воздействия травматического события на человека. ЭПП может быть оказана человеку во времени максимально приближенно от момента воздействия травмирующего события.
|
||||
Задачи такого вида психологической помощи включают в себя удовлетворение актуальных потребностей человека (информация, социальная поддержка и т.д.), в том числе переживание травматического опыта, а в качестве цели ставит сохранение психологических и физических ресурсов человека, переживающего травматическое событие [224, 225].
|
||||
Задачи такого вида психологической помощи включают в себя удовлетворение актуальных потребностей человека (информация, социальная поддержка и т.д.), в том числе переживание травматического опыта, а в качестве цели ставит сохранение психологических ⟦стр. 35⟧ и физических ресурсов человека, переживающего травматическое событие [224, 225].
|
||||
|
||||
--- стр. 35 ---
|
||||
|
||||
@@ -687,7 +687,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
218, 219, 220, 228, 229].
|
||||
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
|
||||
Комментарии: индивидуальная психологическая помощь (ИПП) представляет собой форму работы, направленную на актуализацию личностных ресурсов, принятие сложившейся ситуации, поиск и актуализацию стратегий совладания, регуляцию актуального психического состояния. Одним из инструментов ЭПП является фасилитация эмоционального отреагирования человека относительно произошедшего травматического события. Номинация эмоционального состояния, которая происходит в ходе оказания ЭПП, позволяет снизить влияние травматических переживаний на состояние человека непосредственно после произошедшего, актуализировать ресурсы, необходимые для совладания со сложившейся ситуацией [228].
|
||||
Также сохранение социальной активности, выстраивание сети социальной поддержки и актуализация социальных связей может быть обоснованной профилактической практикой для людей, переживающих травматическое событие, особенно в контексте изменения базовых позитивных убеждений в отношении мира и окружения. Обнаружены свидетельства о положительном влиянии социальной поддержки, в том числе и в виде отношений с близкими, на способность человека справляться с травматической ситуацией [216, 217, 218].
|
||||
Также сохранение социальной активности, выстраивание сети социальной поддержки и актуализация социальных связей может быть обоснованной профилактической практикой для людей, переживающих травматическое событие, особенно в контексте изменения ⟦стр. 36⟧ базовых позитивных убеждений в отношении мира и окружения. Обнаружены свидетельства о положительном влиянии социальной поддержки, в том числе и в виде отношений с близкими, на способность человека справляться с травматической ситуацией [216, 217, 218].
|
||||
|
||||
--- стр. 36 ---
|
||||
|
||||
@@ -704,7 +704,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
- В отношении лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом, рекомендуется проводить психологические интервенции с целью снижения риска ПТСР
|
||||
[224, 225, 226, 227].
|
||||
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
|
||||
Комментарии: Одной из самых сложных задач является выявление людей, нуждающихся в помощи, потому что взаимосвязь между острыми и хроническими стрессовыми реакциями сложна и обуславливается множеством факторов, которые не могут быть с точностью проиндексированы в острой фазе. Проблемы, вызванные переживанием боли, потерей дохода, прерыванием трудовой деятельности или смертью близкого, общее социальное неблагополучие, которое часто сопровождает травмирующее событие, могут отвлечь человека от предложения провести интервенцию. Лишь небольшая часть остро травмированных людей на самом деле принимает предложения о лечении [235]. В связи с этим особо важное значение имеет необходимость постоянного мониторинга некоторых подгрупп после травмы вместо того, чтобы делать акцент на раннем вмешательстве. Тем не менее существует несколько подходов, принятых эффективными на ранних этапах вмешательства.
|
||||
Комментарии: Одной из самых сложных задач является выявление людей, нуждающихся в помощи, потому что взаимосвязь между острыми и хроническими стрессовыми реакциями сложна и обуславливается множеством факторов, которые не могут быть с точностью проиндексированы в острой фазе. Проблемы, вызванные переживанием боли, потерей дохода, прерыванием трудовой деятельности или смертью близкого, общее социальное неблагополучие, которое часто сопровождает травмирующее событие, могут отвлечь человека от предложения провести интервенцию. Лишь небольшая часть остро травмированных людей на самом деле принимает предложения о лечении [235]. В связи с этим особо важное значение имеет необходимость постоянного мониторинга некоторых подгрупп после травмы вместо того, чтобы делать акцент на раннем вмешательстве. Тем не ⟦стр. 37⟧ менее существует несколько подходов, принятых эффективными на ранних этапах вмешательства.
|
||||
|
||||
--- стр. 37 ---
|
||||
|
||||
@@ -729,7 +729,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
1. Принцип раннего выявления психических расстройств:
|
||||
Способность оказать своевременную психотерапевтическую и психиатрическую помощь на ранних этапах развития психических нарушений зависит от того, насколько быстро выявляются лица, пострадавшие в ходе чрезвычайной ситуации. Максимально раннее выявление лиц, не только с уже сформировавшимися психическими расстройствами, но и нарушениями субклинического уровня, предотвращает углубление психических расстройств и их хронификацию, способствует профилактике развития социальной дезадаптации. Раннему выявлению также способствует широкое информирование населения о причинах и клинических проявлениях ПТСР, об учреждениях, оказывающих медицинскую и психологическую помощь, о возможностях обращать по телефонам "горячей линии".
|
||||
2. Принцип доступности медико-психологической помощи:
|
||||
В условиях чрезвычайной ситуации (ЧС) резко увеличивается число нуждающихся в помощи при ограниченном количестве специалистов, способных оказать необходимую помощь. Целесообразно организовывать "горячие линии". Куда могут обращаться как пациенты, так и специалист, получать психологическую помощи и информацию об организации медицинской и психологической помощи при ПТСР, учреждениях ее оказывающих. При этом помощь должна носить не разовый, а постоянный характер с учетом возможности длительного течения психических расстройств. Наиболее оптимальной представляется организация медико-психиатрической
|
||||
В условиях чрезвычайной ситуации (ЧС) резко увеличивается число нуждающихся в помощи при ограниченном количестве специалистов, способных оказать необходимую ⟦стр. 38⟧ помощь. Целесообразно организовывать "горячие линии". Куда могут обращаться как пациенты, так и специалист, получать психологическую помощи и информацию об организации медицинской и психологической помощи при ПТСР, учреждениях ее оказывающих. При этом помощь должна носить не разовый, а постоянный характер с учетом возможности длительного течения психических расстройств. Наиболее оптимальной представляется организация медико-психиатрической
|
||||
|
||||
--- стр. 38 ---
|
||||
|
||||
@@ -745,7 +745,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
Основная цель психотерапии лиц с ПТСР, длительное время находившихся в условиях
|
||||
ЧС, заключается в восстановлении удовлетворительного уровня функционирования. Для этого необходимы некоторые дополнительные ресурсы "Я" или более гибкие эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции, позволяющие справляться с имеющимися последствиями психических травм и будущими стрессами. Важной составляющей в преодолении пережитых психотравмирующих событий являются убеждения и верования пациентов. Психотерапия и психологическая коррекция способствуют переосмыслению произошедшего и формирует основу для адаптивного разрешения психотравмирующей ситуации.
|
||||
6. Принцип динамического сопровождения:
|
||||
Очень часто пациенты с ПТСР прекращают посещение врача и/или прием медикаментов после некоторого улучшения состояния, что влечет за собой обострение психопатологической симптоматики и ухудшение состояния. Как следствие этого у пациентов появляется разочарование в проводимом лечении и снижается доверие к лечащему врачу. При организации психотерапевтической помощи на уровне первичного медицинского звена появляется возможность наблюдения за состоянием пациента в период посещения им поликлиники или во время патронажного медсестринского обхода.
|
||||
Очень часто пациенты с ПТСР прекращают посещение врача и/или прием медикаментов после некоторого улучшения состояния, что влечет за собой обострение психопатологической симптоматики и ухудшение состояния. Как следствие этого у пациентов появляется разочарование в проводимом лечении и снижается доверие к лечащему врачу. При организации психотерапевтической помощи на уровне первичного ⟦стр. 39⟧ медицинского звена появляется возможность наблюдения за состоянием пациента в период посещения им поликлиники или во время патронажного медсестринского обхода.
|
||||
|
||||
--- стр. 39 ---
|
||||
|
||||
@@ -847,7 +847,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
- появление особой ранимости и сенситивности, повышенной чувствительности к несправедливости, легкость возникновения чувства вины перед боевыми товарищами;
|
||||
- низкая восприимчивость к малозначимым раздражителям или обстоятельствам, требующим дополнительных психических затрат, в том числе регресс высших личностных свойств со снижением восприимчивости к чужим страданиям и смерти, уходом от решения нравственных проблем, облегчающих господство групповых ценностей;
|
||||
- ослабление интрапсихической переработки впечатлений, снижение способности к вербализации впечатлений и переживаний.
|
||||
Подобные эмоциональные изменения, особенности переживания значимых событий, коммуникации и системы ценностных образований формируются на фоне длительного воздействия боевых стресс-факторов и становятся своего рода приспособлением к реалиям жизни на войне. Наряду с общими психологическими характеристиками в каждом конкретном случае имеются и свои нюансы, что зависит от изначально присущих особенностей личности и конкретного содержания психотравмирующих обстоятельств.
|
||||
Подобные эмоциональные изменения, особенности переживания значимых событий, коммуникации и системы ценностных образований формируются на фоне длительного ⟦стр. 43⟧ воздействия боевых стресс-факторов и становятся своего рода приспособлением к реалиям жизни на войне. Наряду с общими психологическими характеристиками в каждом конкретном случае имеются и свои нюансы, что зависит от изначально присущих особенностей личности и конкретного содержания психотравмирующих обстоятельств.
|
||||
|
||||
--- стр. 43 ---
|
||||
|
||||
@@ -882,7 +882,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
- Незамедлительность (Immediate) – начало ее сразу, как только у солдата снижается боеспособность, а не после наступления общей дезадаптации;
|
||||
- Централизованность (Central) – осуществление помощи в определенном месте, отдельно от терапевтических и хирургических пациентов или Контактность (Contact) – координацию контактов между солдатом и его подразделением и командирами с целью ориентации обеих сторон на коммуникацию, осознание и проявление взаимной необходимости с целью быстрой реинтеграции;
|
||||
- Выжидание (Expectant) – намерение при первой возможности возвратить солдата в строй,
|
||||
- Проксимальность (Proximal) – проведение коррекции максимально ближе к подразделению, в котором служит пострадавший,
|
||||
- Проксимальность (Proximal) – проведение коррекции максимально ближе к ⟦стр. 45⟧ подразделению, в котором служит пострадавший,
|
||||
|
||||
--- стр. 45 ---
|
||||
|
||||
@@ -895,7 +895,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
Комментарии: Условием эффективности оказания психиатрической помощи военнослужащим, подвергшимся воздействию боевого стресса, является осуществление в войсковом звене медицинской сортировки по уровневому принципу (предболезненный, пограничный, психотический) и по предполагаемой длительности дезадаптации с выделением трех групп пострадавших [35, 274, 275]:
|
||||
- 1-я группа (кратковременно выбывшие из строя) – эти военнослужащие переносят предболезненные, чаще всего синдромально незавершенные нарушения адаптации или реакции на стресс, которые при своевременной поддержке имеют транзиторный, очень кратковременный характер. Помощь этой категории пострадавших военнослужащих следует оказывать на 1-м этапе психиатрической помощи – в непосредственной близости от своих воинских подразделений на основе принципов BICEPS. Подлежат возврату в свои подразделения в срок до 1 суток.
|
||||
- 2-я группа (уже представляет собой санитарные потери) – это пострадавшие с кратковременными стрессовыми реакциями, нуждающиеся в лечении до 5-7 суток и получающие помощь на 2-м этапе психиатрической помощи – силами Групп психического здоровья (ГПЗ), приданных лечебным учреждениям, дислоцированным в зоне боевых действий (например, Медицинский отряд специального назначения, МОСН). Помощь им оказывается также на основе принципов BICEPS.
|
||||
- 3-я группа (санитарные потери) – это военнослужащие с затяжными и тяжелыми психическими расстройствами, нуждающиеся в более длительном стационарном лечении и эвакуации на последующие этапы – в психиатрические отделения военных госпиталей или, в крайнем случае и при большей доступности, в ближайшие гражданские психиатрические стационары.
|
||||
- 3-я группа (санитарные потери) – это военнослужащие с затяжными и тяжелыми психическими расстройствами, нуждающиеся в более длительном стационарном лечении и ⟦стр. 46⟧ эвакуации на последующие этапы – в психиатрические отделения военных госпиталей или, в крайнем случае и при большей доступности, в ближайшие гражданские психиатрические стационары.
|
||||
|
||||
--- стр. 46 ---
|
||||
|
||||
@@ -904,7 +904,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
- Лечение военнослужащих, подвергшихся воздействию боевого стресса, на 1-м и 2-м этапам медицинской эвакуации (в войсковом звене медицинской помощи) с целью вторичной профилактики ПТСР рекомендовано проводить с акцентом на предоставление безопасности, отдыха, сна, питания, с минимальным использованием лекарственных средств и ограниченным применением краткосрочных методов психотерапии [35, 274, 275].
|
||||
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
|
||||
Комментарии: на 1-м этапе сортировки следует насколько можно избегать установки диагноза, так как здесь нет специалистов-психиатров, нет времени на дифференциальную диагностику, нужно избежать стигматизации и идентификации пострадавшего с ролью пациента. На 1-м этапе лечение должно быть простым и кратковременным. Купируется возбуждение. Обязательно обеспечить сон, так как его восстановление оказывается необходимым условием обратного развития многих реакций не стресс и почти всегда – реакций предболезненного уровня. Задачей лекарственной терапии является обеспечение эвакуации пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Психотерапия возможна, если потери невелики и число пострадавших, поступающих на этапы эвакуации, очень небольшое. Важной составляющей помощи является выявление признаков черепно-мозговой травмы и мониторинг состояния контуженных. Появление анизокории, признаков даже легкой спутанности или любого ухудшения физического или психического состояния контуженного требует немедленной эвакуации, так как при отсутствии лечения быстро может наступить угнетение сознания и остановка дыхания. Решение об эвакуации на 2-й этап психиатрической помощи принимается, только если спустя сутки или двое у военнослужащего сохраняются выраженные симптомы реакции на стресс, расстройства адаптации или имеются признаки контузии и, самое главное, явно нарушена боеспособность.
|
||||
2-й этап помощи может быть представлен медицинскими подразделениями, например, медицинским отрядам специального назначения, которым должны быть приданы группы медико-психологического сопровождения (в составе врача-психиатра и медицинского психолога), и где может быть проведена диагностика психического расстройства и оказан весь объем необходимой помощи. Однако надо ясно определиться, что при отсутствии специалистов психиатров МОСН не может выполнять функции 2-го этапа медицинской помощи пострадавшим с психическими расстройствами. На практике часто бывает так, что функции 1-го и 2-го этапов психиатрической помощи смешиваются, но это ухудшает исходы реакций боевого стресса и повышает риск развития ПТСР. Выбор применяемых на II этапе методов коррекции определяется необходимостью быстрого лечения большого числа пострадавших. Психотерапия, если есть возможность ее применять, должна быть очень кратковременная, отличаться простотой, а ее эффективность – в наименьшей степени зависеть от искусства конкретного специалиста. При выборе средств фармакологической коррекции предпочтение по-прежнему должно отдаваться препаратам производным бензодиазепина. Последнее время в качестве средства предупреждения ПТСР предлагается
|
||||
2-й этап помощи может быть представлен медицинскими подразделениями, например, медицинским отрядам специального назначения, которым должны быть приданы группы медико-психологического сопровождения (в составе врача-психиатра и медицинского психолога), и где может быть проведена диагностика психического расстройства и оказан весь объем необходимой помощи. Однако надо ясно определиться, что при отсутствии специалистов психиатров МОСН не может выполнять функции 2-го этапа медицинской помощи пострадавшим с психическими расстройствами. На практике часто бывает так, что функции 1-го и 2-го этапов психиатрической помощи смешиваются, но это ухудшает исходы реакций боевого стресса и повышает риск развития ПТСР. Выбор применяемых на II этапе методов коррекции определяется необходимостью быстрого лечения большого числа ⟦стр. 47⟧ пострадавших. Психотерапия, если есть возможность ее применять, должна быть очень кратковременная, отличаться простотой, а ее эффективность – в наименьшей степени зависеть от искусства конкретного специалиста. При выборе средств фармакологической коррекции предпочтение по-прежнему должно отдаваться препаратам производным бензодиазепина. Последнее время в качестве средства предупреждения ПТСР предлагается
|
||||
|
||||
--- стр. 47 ---
|
||||
|
||||
@@ -916,7 +916,7 @@ Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50].
|
||||
Отсутствие рекомендаций применения антидепрессантов объясняется недостатком исследований их эффективности в ближайшем после травмирующего стресса периоде, а также отсроченным терапевтическим эффектом этой группы лекарственных средств, что делает бесперспективным их назначение на этапах медицинской эвакуации.
|
||||
Отсутствие рекомендаций применения антипсихотиков объясняется высоким развитием побочных эффектов и негативным влиянием на боеспособность военнослужащих, которые, как ожидается, в ближайшее время вернуться в строй. Применение антипсихотиков поэтому допустимо лишь для купирования возбуждения и обеспечения эвакуации пациентов с психотическими расстройствами.
|
||||
Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством проведенных научных исследований, что объясняется крайней затруднительностью их проведения в условиях военных действий.
|
||||
- Военнослужащим, поступающим на 2-й этап медицинской эвакуации в связи с острыми реакциями на стресс, расстройствами адаптации, особенно сочетающимися с признаками или анамнестическими данными о перенесенной контузии, после исключения противопоказаний, рекомендовано применение #гидрокортизона** (20-40 мг/сут) перорально для ослабления тревоги, неврологической симптоматики и снижения риска последующего возникновения ПТСР [275, 276, 277, 278, 279, 280, 282, 283, 284].
|
||||
- Военнослужащим, поступающим на 2-й этап медицинской эвакуации в связи с острыми реакциями на стресс, расстройствами адаптации, особенно сочетающимися с признаками или анамнестическими данными о перенесенной контузии, после исключения противопоказаний, рекомендовано применение #гидрокортизона** (20-40 мг/сут) ⟦стр. 48⟧ перорально для ослабления тревоги, неврологической симптоматики и снижения риска последующего возникновения ПТСР [275, 276, 277, 278, 279, 280, 282, 283, 284].
|
||||
|
||||
--- стр. 48 ---
|
||||
|
||||
@@ -984,7 +984,7 @@ N
|
||||
Список литературы
|
||||
1. ПСИХОТЕРАПИЯ: УЧЕБНИК/под ред. А.В. Васильевой, Т.А. Караваевой, Н.Г.
|
||||
Незнанова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 864 с.: ил. – DOI: 10.33029/9704-6485-4-VKN2022-1-86
|
||||
2. МКБ. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр. Психические расстройства и расстройства поведения. Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации, М.: Российское общество психиатров, 1998.
|
||||
2. МКБ. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр. Психические расстройства и расстройства поведения. Класс V МКБ-10, адаптированный для ⟦стр. 50⟧ использования в Российской Федерации, М.: Российское общество психиатров, 1998.
|
||||
|
||||
--- стр. 50 ---
|
||||
|
||||
@@ -1070,7 +1070,7 @@ Nov; 56(4). P. 340-350.
|
||||
2012. Mar 18; 2(2). e000312.
|
||||
38. Taylor B.C., Hagel E.M., Carlson K.F. et al. Prevalence and costs of co-occurring traumatic brain injury with and without psychiatric disturbance and pain among Afghanistan and
|
||||
Iraq War Veteran V.A. users. Med. Care. 2012. Apr; 50(4). P. 342-346.
|
||||
39. Wilk J.E., Herrell R.K., Wynn G.H. et al. Mild traumatic brain injury (concussion), posttraumatic stress disorder, and depression in U.S. Soldiers involved in combat deployments: association with postdeployment symptoms. Psychosom. Med. 2012. Apr; 74(3). P. 249-257
|
||||
39. Wilk J.E., Herrell R.K., Wynn G.H. et al. Mild traumatic brain injury (concussion), ⟦стр. 52⟧ posttraumatic stress disorder, and depression in U.S. Soldiers involved in combat deployments: association with postdeployment symptoms. Psychosom. Med. 2012. Apr; 74(3). P. 249-257
|
||||
|
||||
--- стр. 52 ---
|
||||
|
||||
@@ -1104,7 +1104,7 @@ JPsychotraumatol. 10(1): 169548
|
||||
53. Hoskins M. D. et al. Pharmacological therapy for post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of monotherapy, augmentation and head-to-head approaches//European Journal of Psychotraumatology. – 2021. – T. 12. – N. 1. – C. 1802920.
|
||||
54. Lee DJ, Schnitzlein CW, Wolf JP et al. Psychotherapy versus pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: systemic review and meta-analyses to determine first-line treatments.
|
||||
Depress Anxiety 2016; 33: 792-806.
|
||||
55. Merz J, Schwarzer G, Gerger H. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological, psychotherapeutic, and combination treatments in adults with posttraumatic stress disorder: a network meta-analysis. JAMA PsychiatryPsychiatry 2019; 76: 904 – 13.].
|
||||
55. Merz J, Schwarzer G, Gerger H. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological, psychotherapeutic, and combination treatments in adults with posttraumatic stress ⟦стр. 53⟧ disorder: a network meta-analysis. JAMA PsychiatryPsychiatry 2019; 76: 904 – 13.].
|
||||
|
||||
--- стр. 53 ---
|
||||
|
||||
@@ -1137,7 +1137,7 @@ Eur J Clin Pharmacol 1982; 22: 2: 137-142;
|
||||
71. Servant D, Graziani P, Moyse D, Parquet P. Treatment of adjustment disorder with anxiety: efficacy and tolerance of etifoxine in a doubleblind controlled study. Encephale. 1998 NovDec; 24(6): 569 – 74;
|
||||
72. Nguyen N, Fakra E, Pradel V, et al. Efficacy of etifoxine compared to lorazepam monotherapy in the treatment of patients with adjustment disorders with anxiety: a double-blind controlled study in general practice. Hum Psychopharmacol. 2006 Apr; 21(3): 139 – 49;
|
||||
73. Cottin J, Gouraud A, Jean-Pastor M, et al. Safety profile of etifoxine: A French pharmacovigilance survey. Fundam Clin Pharmacol. 2016 Apr; 30(2): 147 – 52. doi:10.1111/fcp.12169.Epub 2016 Jan 26;
|
||||
74. Micallef J, Soubrouillard C, Guet F, et al. A double blind parallel group placebo controlled comparison of sedative and mnesic effects of etifoxine and lorazepam in healthy subjects
|
||||
74. Micallef J, Soubrouillard C, Guet F, et al. A double blind parallel group placebo controlled ⟦стр. 54⟧ comparison of sedative and mnesic effects of etifoxine and lorazepam in healthy subjects
|
||||
|
||||
--- стр. 54 ---
|
||||
|
||||
@@ -1227,7 +1227,7 @@ PTSD: A double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2002; 159(10): 1
|
||||
Психиатрия и психофармакотерапия. 2016; 18 (2): 26-32
|
||||
108. Беккер Р.А., Быков Ю.В. Клиническое применение перициазина (Неулептила).
|
||||
Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (2): 16-31.
|
||||
109. Stahl SM. Stahl"s essential psychopharmacology: Case studies. Cambridge university press, 2015. Stahl SM. Stahl"s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. Cambridge university press, 2013.
|
||||
109. Stahl SM. Stahl"s essential psychopharmacology: Case studies. Cambridge university press, 2015. Stahl SM. Stahl"s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical ⟦стр. 56⟧ applications. Cambridge university press, 2013.
|
||||
|
||||
--- стр. 56 ---
|
||||
|
||||
@@ -1383,7 +1383,7 @@ Frontiers in Psychology, 8. doi:10.3389/fpsyg.2017.01668
|
||||
166. Lewis, C., Roberts, N. P., Andrew, M., Starling, E., & Bisson, J. I. (2020). Psychological therapies for post-traumatic stress disorder in adults: systematic review and meta-analysis.
|
||||
European Journal of Psychotraumatology, 11(1), 1729633. doi:10.1080/20008198.2020.1729633
|
||||
167. Khan, A.M., Dar, S., Ahmed, R., Bachu, R., Adnan, M., & Kotapati, V. P. (2018).
|
||||
Cognitive Behavioral Therapy versus Eye Movement Desensitization and Reprocessing in Patients with Posttraumatic Stress Disorder: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical
|
||||
Cognitive Behavioral Therapy versus Eye Movement Desensitization and Reprocessing in Patients ⟦стр. 60⟧ with Posttraumatic Stress Disorder: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical
|
||||
|
||||
--- стр. 60 ---
|
||||
|
||||
@@ -1509,7 +1509,7 @@ Vol. 99, N 26. P. e20700.
|
||||
Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis//J Trauma Dissociation.
|
||||
2018. Vol. 19, N 1. P. 39-58.
|
||||
214. B. A. van der Kolk, The body keeps the score: Mind, brain and body in the transformation of trauma. 2014.
|
||||
215. J.W. Hopper, P.A. Frewen, B.A. van der Kolk, and R.A. Lanius, "Neural correlates of reexperiencing, avoidance, and dissociation in PTSD: Symptom dimensions and emotion dysregulation in responses to script-driven trauma imagery," J Trauma Stress, vol. 20, no. 5, 2007, doi:10.1002/jts.20284.
|
||||
215. J.W. Hopper, P.A. Frewen, B.A. van der Kolk, and R.A. Lanius, "Neural correlates of reexperiencing, avoidance, and dissociation in PTSD: Symptom dimensions and emotion ⟦стр. 63⟧ dysregulation in responses to script-driven trauma imagery," J Trauma Stress, vol. 20, no. 5, 2007, doi:10.1002/jts.20284.
|
||||
|
||||
--- стр. 63 ---
|
||||
|
||||
@@ -1546,7 +1546,7 @@ Promote Recovery From Posttraumatic Stress?," Psychological Science in the Publi
|
||||
Way, "Putting feelings into words: Affect labeling disrupts amygdala activity in response to affective stimuli: Research article," Psychol Sci, vol. 18, no. 5, 2007, doi:10.1111/j.14679280.2007.01916.x.
|
||||
229. L. Iyadurai et al., "Preventing intrusive memories after trauma via a brief intervention involving Tetris computer game play in the emergency department: A proof-of-concept randomized controlled trial," Mol Psychiatry, vol. 23, no. 3, 2018, doi:10.1038/mp.2017.23.
|
||||
230. M. Gould, N. Greenberg, and J. Hetherton, "Stigma and the military: Evaluation of a
|
||||
PTSD psychoeducational program," in Journal of Traumatic Stress, 2007, vol. 20, no. 4. doi:10.1002/jts.20233.
|
||||
PTSD psychoeducational program," in Journal of Traumatic Stress, 2007, vol. 20, no. 4. ⟦стр. 64⟧ doi:10.1002/jts.20233.
|
||||
|
||||
--- стр. 64 ---
|
||||
|
||||
@@ -1576,7 +1576,7 @@ Arch Gen Psychiatry, vol. 65, no. 6, 2008, doi: 10.1001/archpsyc.65.6.659.
|
||||
245. C. Freyth, K. Elsesser, T. Lohrmann, and G. Sartory, "Effects of additional prolonged exposure to psychoeducation and relaxation in acute stress disorder," J Anxiety Disord, vol. 24, no.
|
||||
8, 2010, doi: 10.1016/j.janxdis.2010.06.016.
|
||||
246. R. D. V. Nixon, "Cognitive Processing Therapy Versus Supportive Counseling for Acute
|
||||
Stress Disorder Following Assault: A Randomized Pilot Trial," Behav Ther, vol. 43, no. 4, 2012, doi: 10.1016/j.beth.2012.05.001.
|
||||
Stress Disorder Following Assault: A Randomized Pilot Trial," Behav Ther, vol. 43, no. 4, 2012, ⟦стр. 65⟧ doi: 10.1016/j.beth.2012.05.001.
|
||||
|
||||
--- стр. 65 ---
|
||||
|
||||
@@ -1647,7 +1647,7 @@ Department of the Army. July, 2006. 115 p.
|
||||
Battlemind Debriefing and Battlemind Training as Early Interventions With Soldiers Returning
|
||||
From Iraq: Randomization by Platoon. Journal of consulting and clinical psychology. 77. 92840.10.1037/a0016877.
|
||||
278. Руководство для командиров по контролю над боевым стрессом (Полевой Устав
|
||||
Сухопутных войск США FM 22-51): сокр. пер. с англ. А.П. Нечаева//Зарубежная военная медицина (Информационный сборник). – N 96. – СПб, 1999. – С. 8-84.
|
||||
Сухопутных войск США FM 22-51): сокр. пер. с англ. А.П. Нечаева//Зарубежная военная ⟦стр. 67⟧ медицина (Информационный сборник). – N 96. – СПб, 1999. – С. 8-84.
|
||||
|
||||
--- стр. 67 ---
|
||||
|
||||
@@ -1915,7 +1915,7 @@ German-speaking countries. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosci
|
||||
Информация для пациента
|
||||
Что такое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)?
|
||||
ПТСР – это расстройство, которое может развиться после перенесенного очень сильного стресса, который является тяжелым практически для любого человека и превышает нормальные возможности психики к адаптации.
|
||||
К таким психотравмирующим воздействиям относят угрозу жизни, нападение, пытки, насилие, природные и техногенные катастрофы, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека и другие.
|
||||
К таким психотравмирующим воздействиям относят угрозу жизни, нападение, пытки, насилие, природные и техногенные катастрофы, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, ⟦стр. 77⟧ жизнеугрожающее заболевание, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека и другие.
|
||||
|
||||
--- стр. 77 ---
|
||||
|
||||
@@ -2016,7 +2016,7 @@ Scale – CAPS) разработана в двух вариантах (Weathers
|
||||
Применение методики не только дает возможность оценить по пятибалльной шкале каждый симптом с точки зрения частоты и интенсивности проявления, но и определить достоверность полученной информации.
|
||||
Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к Структурированному клиническому интервью (СКИД) для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом
|
||||
(Weathers F.W., Litz B.T., 1994; Blake D.D., 1995).
|
||||
CAPS-1 позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Если возможно, желательно использовать шкалу CAPS-1 в комплексе с прочими методами диагностики
|
||||
CAPS-1 позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Если возможно, ⟦стр. 81⟧ желательно использовать шкалу CAPS-1 в комплексе с прочими методами диагностики
|
||||
|
||||
--- стр. 81 ---
|
||||
|
||||
@@ -2401,7 +2401,7 @@ Kudler, 1989);
|
||||
| ОТМЕЧЕНО ЛИ 15 КАК ДА? | | НЕТ ДА ПТСР в настоящее время | | |
|
||||
|
||||
Ключ (интерпретация)
|
||||
Наличие утвердительных ответов на вопросы, направленные на диагностический критерий A, дают интервьюеру основание для дальнейшей беседы по следующим блокам вопросов, направленных на диагностические критерии B – травматическое событие настойчиво повторяется в переживании, C – постоянное избегание стимулов и блокировка эмоциональных реакций, связанных с травмой, D – постоянные симптомы возрастающего возбуждения, E – длительность протекания расстройства (более чем 1 месяц), F – расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
|
||||
Наличие утвердительных ответов на вопросы, направленные на диагностический ⟦стр. 93⟧ критерий A, дают интервьюеру основание для дальнейшей беседы по следующим блокам вопросов, направленных на диагностические критерии B – травматическое событие настойчиво повторяется в переживании, C – постоянное избегание стимулов и блокировка эмоциональных реакций, связанных с травмой, D – постоянные симптомы возрастающего возбуждения, E – длительность протекания расстройства (более чем 1 месяц), F – расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
|
||||
|
||||
--- стр. 93 ---
|
||||
|
||||
@@ -2425,7 +2425,7 @@ Kudler, 1989);
|
||||
Обработка полученных данных ШОВТС проводится по ключу: субшкала "вторжение" (IN): суммируются баллы пунктов 1, 2, 3, 6, 9, 16, 20; – позволяет выявлять у испытуемого ночные кошмары, навязчивые мысли, связанные с травмирующим событием субшкала "избегание" (AV): суммируются баллы пунктов 5, 7, 8, 11, 12, 13, 17, 22; – позволяет выявлять у испытуемого симптомы избегания, включающие попытки смягчения или избегания переживаний, связанных с воздействием кризисного события субшкала "физиологическое возбуждение" (AR): суммируются баллы пунктов 4, 10, 14,
|
||||
15, 18, 19, 21; – позволяет выявлять у испытуемого злость и раздражительность, гипертрофированную реакцию испуга, психофизиологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями о событии, бессонницу.
|
||||
Все пункты имеют прямое значение.
|
||||
Опросник предназначен для изучения наличия, степени выраженности и симптоматической структуры посттравматического стрессового расстройства. Шкала зарекомендовала себя как надежный, валидный инструмент, прошедший кросс-культурную апробацию. Шкала может быть включена в батарею психодиагностических методик для работы с лицами, у которых имеется или подозревается ПТСР.
|
||||
Опросник предназначен для изучения наличия, степени выраженности и симптоматической структуры посттравматического стрессового расстройства. Шкала ⟦стр. 94⟧ зарекомендовала себя как надежный, валидный инструмент, прошедший кросс-культурную апробацию. Шкала может быть включена в батарею психодиагностических методик для работы с лицами, у которых имеется или подозревается ПТСР.
|
||||
|
||||
--- стр. 94 ---
|
||||
|
||||
@@ -2487,7 +2487,7 @@ Mississippi Scale) – клиническая тестовая методика,
|
||||
Опросник состоит из 35 вопросов в "военном" и 39 вопросов в "гражданском" вариантах. 30 вопросов образуют три основные шкалы, которые соотносятся с тремя группами симптомов ПТСР согласно DSM-III: 11 вопросов первой шкалы описывают симптомы группы вторжения, 11 симптомов второй шкалы описывают симптомы группы избегания, 8 вопросов третьей шкалы описывают симптомы возбудимости. Пять оставшихся вопросов описывают симптомы, относящиеся к чувству вины и суицидальным наклонностям.
|
||||
Популяционные исследования показали высокую внутреннюю согласованность военного (0,94) и гражданского (0,86) вариантов шкалы. Шкала обладает
|
||||
87% чувствительностью и 63% специфичностью в диагностике ПТСР у контингента психически больных.
|
||||
Ответы на вопросы даются по шкале Ликкерта. Несмотря на группирование вопросов в четыре субшкалы, высчитывается только один итоговый коэффициент. Часть вопросов имеет перевернутые значения, что позволяет снизить установочность испытуемого или заполнение бланка в произвольном порядке.
|
||||
Ответы на вопросы даются по шкале Ликкерта. Несмотря на группирование вопросов в четыре субшкалы, высчитывается только один итоговый коэффициент. Часть вопросов имеет ⟦стр. 96⟧ перевернутые значения, что позволяет снизить установочность испытуемого или заполнение бланка в произвольном порядке.
|
||||
|
||||
--- стр. 96 ---
|
||||
|
||||
@@ -2561,7 +2561,7 @@ Mississippi Scale) – клиническая тестовая методика,
|
||||
Семейное положение _____________ Детей ____________________
|
||||
Профессия ____________________________________________________
|
||||
Вес ____________ Рост ____________
|
||||
Ниже приводятся утверждения, обобщающие различный опыт людей, принимавших участие в боевых действиях. У каждого утверждения есть шкала от "1" до "5". Пользуясь данной шкалой, укажите, в какой степени вы согласны или не согласны с данным утверждением. Дайте только один ответ на каждое утверждение: Совершенно неверно,
|
||||
Ниже приводятся утверждения, обобщающие различный опыт людей, принимавших участие в боевых действиях. У каждого утверждения есть шкала от "1" до "5". Пользуясь данной шкалой, укажите, в какой степени вы согласны или не согласны с данным ⟦стр. 99⟧ утверждением. Дайте только один ответ на каждое утверждение: Совершенно неверно,
|
||||
|
||||
--- стр. 99 ---
|
||||
|
||||
@@ -2644,7 +2644,7 @@ Taylor, C.A. Mora)
|
||||
- вопросник
|
||||
- другое (уточнить)
|
||||
Назначение:
|
||||
"Шкала оценки интенсивности боевого опыта" Т. Кина (Combat Exposure Scale) данная методика предназначена для оценки количественных параметров частоты и продолжительности участия военнослужащих в различных экстремальных ситуациях в условиях боевых действий. Для оценки влияния интенсивности боевого опыта на психологическое состояние участников военных конфликтов рекомендуется использовать эту методику совместно с другими методиками, такими как "Шкала для клинической диагностики ПТСР" (Clinical-administered PTSD Scale – CAPS, Weathers F.W. et al., 1992;
|
||||
"Шкала оценки интенсивности боевого опыта" Т. Кина (Combat Exposure Scale) данная методика предназначена для оценки количественных параметров частоты и ⟦стр. 102⟧ продолжительности участия военнослужащих в различных экстремальных ситуациях в условиях боевых действий. Для оценки влияния интенсивности боевого опыта на психологическое состояние участников военных конфликтов рекомендуется использовать эту методику совместно с другими методиками, такими как "Шкала для клинической диагностики ПТСР" (Clinical-administered PTSD Scale – CAPS, Weathers F.W. et al., 1992;
|
||||
|
||||
--- стр. 102 ---
|
||||
|
||||
@@ -2770,7 +2770,7 @@ Weathers F.W, 1993), "Миссисипская шкала для оценки п
|
||||
L и др., 1990)], вопросы которой касались переживаний субъекта в то время, когда с ним происходило потенциально психотравмирующее событие.
|
||||
Обследуемым предлагается ответить на 9 вопросов, в которых описаны различные диссоциативные состояния, такие, например, как дереализация, деперсонализация, опыт выхода из тела и др. Ответы на вопросы даются в формате пятибалльной шкалы.
|
||||
Общий балл подсчитывается как среднее арифметическое по 9 пунктам.
|
||||
Диагностические критерии следующие: у здоровых показатели от 9 до 15 баллов; у пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами – от 19 до 45 баллов.
|
||||
Диагностические критерии следующие: у здоровых показатели от 9 до 15 баллов; у ⟦стр. 106⟧ пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами – от 19 до 45 баллов.
|
||||
|
||||
--- стр. 106 ---
|
||||
|
||||
@@ -2900,7 +2900,7 @@ F.W., 1986)
|
||||
| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% |
|
||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
||||
|
||||
12) ... испытывают чувство нереальности окружающих их людей и предметов, а может быть, и всего окружающего их мира.
|
||||
12) ... испытывают чувство нереальности окружающих их людей и предметов, а может ⟦стр. 110⟧ быть, и всего окружающего их мира.
|
||||
|
||||
--- стр. 110 ---
|
||||
|
||||
@@ -2947,7 +2947,7 @@ F.W., 1986)
|
||||
| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% |
|
||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
||||
|
||||
21) ... находясь в одиночестве, иногда замечают, что громко разговаривают сами с собой.
|
||||
21) ... находясь в одиночестве, иногда замечают, что громко разговаривают сами с ⟦стр. 111⟧ собой.
|
||||
|
||||
--- стр. 111 ---
|
||||
|
||||
|
||||
Reference in New Issue
Block a user