feat(llm): RAG knowledge base over clinical guidelines with cited extractive answers

- docs/source/rag: PDF sources (KR PTSD 2023, KR depression 2024, meds module spec), pdf->txt converter (tables as markdown, page markers, hand-transcribed figures), word-level check against pdftotext; fixes HAM-D/MADRS fake headers and split rows - config/rag: corpus txt + sources.yaml (documents, audiences, retrieval params, synonyms) - app/llm/rag: Snowball stemmer, section-aware chunker with page citations, BM25 + synonym expansion + densest-passage reranking, extractive answer() with coverage gate, patient dose/prescribing filter, optional LLM rephrasing rejected when it adds content; CLI python -m app.llm.rag - tests: gold retrieval set (hit@3 >= 15/18), off-topic, safety, faithfulness - ADR-011 Refs #60 Co-Authored-By: Claude Opus 5.5 <noreply@anthropic.com>
2026-10-04 04:11:06 +03:00
parent 66986255e2
commit 6a77831603
26 changed files with 7776 additions and 0 deletions
@@ -0,0 +1,5 @@
+Рисунок 1 «Схема течения ДЭ и РДР и этапов терапии» (модель D.J. Kupfer, 1991). Описание графика:
+- Горизонтальная пунктирная линия делит уровни «Симптомы» (выше) и «Синдром» (ниже). Кривая состояния опускается ниже линии — «Прогрессирование заболевания» до уровня синдрома.
+- «Эффективное лечение» (стрелка) — кривая поднимается обратно выше линии и выходит на плато: точка «Ремиссия».
+- После ремиссии на плато отмечена точка «Обострение» (пунктирные ветви вниз — возможный возврат симптомов), далее точка «Выздоровление», затем точка «Рецидив» (пунктирная ветвь вниз).
+- Подписи этапов терапии под графиком: «Купирующая» (от начала эффективного лечения до ремиссии), «Стабилизирующая» (от ремиссии до выздоровления; в этот период возможно обострение), «Противорецидивная» (после выздоровления; в этот период возможен рецидив).
@@ -0,0 +1,62 @@
+Б1. Блок-схема «Этапы ведения пациента (взрослые) с ДР или РДР». Пошаговая запись. Ссылки «Стр. N, раздел X» стоят на схеме мелким шрифтом рядом с блоками и указывают на страницы исходного документа. Текст блоков сверен с официальной версией КР с рубрикатора Минздрава (КР 301, 2024 г.).
+
+1. «Пациент с подозрением на ДЭ или РДР» → шаг 2.
+2. «Диагностика пациента с подозрением на ДЭ или РДР (подсхема Б.2)» (Стр. 17, раздел 2.1–2.5) → вопрос 3.
+3. «Установлен ли диагноз ДЭ или РДР?»
+   - Нет → «Диагностика другого психического расстройства».
+   - Да → шаг 4.
+4. «Купирующая терапия (подсхема Б.3 или Б.4)» (Стр. 21, раздел 3.1–3.4) → вопрос 5.
+5. «Достигнута ли ремиссия?»
+   - Нет → возврат к шагу 4 (купирующая терапия).
+   - Да → «Стабилизирующая терапия» (Стр. 40, раздел 3.5) → вопрос 6.
+6. «Сохраняется ли ремиссия не менее 6 месяцев?»
+   - Нет → возврат к шагу 4 (купирующая терапия).
+   - Да → вопрос 7.
+7. «Необходима ли противорецидивная терапия?»
+   - Нет → «Окончание терапии» (Стр. 44, раздел 3.6).
+   - Да → «Противорецидивная терапия, психообразование» (Стр. 41, раздел 3.6) → вопрос 8.
+8. «Возник ли рецидив ДЭ?»
+   - Да → возврат к шагу 4 (купирующая терапия).
+   - Нет → «Окончание терапии».
+
+
+Б2. Подсхема «Диагностика пациента (взрослые) с ДР или РДР» (нижняя схема на стр. 52). На этой странице схема в низком разрешении, поэтому текст блоков сверен с той же схемой в официальной версии КР с рубрикатора Минздрава (КР 301, 2024 г.). Пошаговая запись:
+
+1. «Диагностика пациента с подозрением на ДЭ или РДР» → «Провести психиатрическое и медицинское обследование, определить клинический статус пациента» → вопрос 2.
+2. «Соответствует ли состояние пациента общим критериям ДЭ?»
+   - Нет → «Перейти к клиническим рекомендациям, наиболее соответствующим состоянию пациента».
+   - Да → вопрос 3.
+3. «Имеются ли сведения о маниакальном, гипоманиакальном или смешанном эпизоде в анамнезе?»
+   - Да → «Перейти к клиническим рекомендациям "Биполярное аффективное расстройство (F31)"».
+   - Нет → вопрос 4.
+4. «Является ли текущий эпизод повторным?»
+   - Нет → «Диагностировать ДЭ (F32.-)» → вопрос 5.
+   - Да → «Диагностировать РДР, текущий эпизод (F33.-)» → вопрос 5.
+5. «Присутствуют ли в состоянии пациента психотические симптомы?»
+   - Да → «Диагностировать ДЭ тяжелой степени с психотическими симптомами (F3x.3)» → вопрос 9.
+   - Нет → вопрос 6.
+6. «Соответствует ли состояние пациента критериям ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов?»
+   - Да → «Диагностировать ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов (F3x.2)» → вопрос 10.
+   - Нет → вопрос 7.
+7. «Соответствует ли состояние пациента критериям ДЭ средней степени?»
+   - Да → «Диагностировать ДЭ средней степени (F3x.1)» → вопрос 10.
+   - Нет → вопрос 8.
+8. «Соответствует ли состояние пациента критериям ДЭ легкой степени?»
+   - Да → «Диагностировать ДЭ легкой степени (F3x.0)» → вопрос 10.
+9. (ДЭ с психотическими симптомами) «Может ли дать и дает ли пациент согласие на госпитализацию?»
+   - Да → «Проводить купирующую терапию ДЭ тяжелой степени с психотическими симптомами в условиях стационара».
+   - Нет → «Принять решение о недобровольной госпитализации» → «Проводить купирующую терапию ДЭ тяжелой степени с психотическими симптомами в условиях стационара».
+10. (ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов, средней или легкой степени) «Существует ли суицидальный риск?»
+   - Да → вопрос 11.
+   - Нет → см. примечание ниже.
+11. «Нуждается ли пациент в стационарном лечении?»
+   - Нет → «Проводить купирующую терапию ДЭ в амбулаторных условиях».
+   - Да → вопрос 12.
+12. «Может ли дать и дает ли пациент согласие на госпитализацию?»
+   - Да → «Проводить купирующую терапию ДЭ без психотических симптомов в условиях стационара».
+   - Нет → вопрос 13.
+13. «Есть ли показания для недобровольной госпитализации?»
+   - Да → «Принять решение о недобровольной госпитализации» → «Проводить купирующую терапию ДЭ без психотических симптомов в условиях стационара».
+   - Нет → см. примечание ниже.
+
+Примечание: на схеме линии «Нет» от вопроса 10 («Существует ли суицидальный риск?») и от вопроса 13 («Есть ли показания для недобровольной госпитализации?») соединены друг с другом. Стрелкой ни к одному блоку они не доведены, так что куда они ведут, по схеме не определить.
@@ -0,0 +1,101 @@
+Б3. Подсхема «Купирующая терапия ДЭ без психотических симптомов» (верхняя схема на стр. 53). На этой странице схема в низком разрешении, поэтому текст блоков сверен с той же схемой в официальной версии КР с рубрикатора Минздрава (cr.minzdrav.gov.ru, КР 301, 2024 г.), где она векторная. Пошаговая запись:
+
+ЭТАП I
+1. «Пациент с диагностированным ДЭ без психотических симптомов (единичный либо в рамках РДР)» → шаг 2.
+2. «Назначить СИОЗС (A1), СИОЗСН (A1), другие АД нового поколения (A1), ТЦА (A1) в течение 3-4 недель. Принять решение о назначении психотерапии (A1)» → вопрос 3.
+3. «Есть ли клинический эффект и хорошая переносимость?»
+   - Да → вопрос 4.
+   - Нет → «Назначить АД с другим механизмом действия (A1)» → этап II, вопрос 5.
+4. «Достаточен ли клинический эффект?»
+   - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии».
+   - Нет → «Повысить дозу до максимальной и продолжить терапию еще 3-4 недели (A1)» → этап II, вопрос 5.
+
+ЭТАП II
+5. «Есть ли клинический эффект и хорошая переносимость?»
+   - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии».
+   - Нет → шаг 6.
+6. «Уточнить диагноз, диагностировать соматическую патологию, коморбидные психические расстройства, органическое поражение ЦНС, неразрешенные стрессовые факторы, выявить некомплаентность» → вопрос 7. (От этого блока на схеме идёт и линия обратно к вопросу 5.)
+7. «Обнаружена ли какая-либо причина?»
+   - Да → «Принять соответствующие меры» → возврат к шагу 6.
+   - Нет → этап III, шаг 8.
+
+ЭТАП III
+8. «Регистрировать относительную резистентность и перейти к любой из опций III этапа». Опции проверяются по цепочке:
+   8а. «Присоединен ли к АД #лития карбонат (B1), или #ламотриджин (A1), или #карбамазепин (B2)?» Да → вопрос 9; Нет → 8б.
+   8б. «Присоединен ли к АД арипипразол, или кветиапин**, или оланзапин**, или #рисперидон**, или #карипразин**, или #брекспипразол, или #зипрасидон, или #амисульприд (B1)?» Да → вопрос 9; Нет → 8в.
+   8в. «Присоединен ли к АД сульпирид** или флупентиксол** (C4)?» Да → вопрос 9; Нет → возврат к шагу 8.
+9. «Есть ли клинический эффект и хорошая переносимость?»
+   - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии».
+   - Нет → шаг 10.
+10. «Верифицировать диагноз, исключить сопутствующую патологию и лекарственные взаимодействия» → вопрос 11. (От этого блока на схеме идёт и линия обратно к вопросу 9.)
+11. «Обнаружена ли какая-либо причина?»
+   - Да → «Принять соответствующие меры» → возврат к шагу 10.
+   - Нет → этап IV, шаг 12.
+
+ЭТАП IV
+12. «Перейти к любой из опций IV этапа». Опции проверяются по цепочке, каждая «Нет» ведёт к следующей:
+   12а. «Использованы ли другие варианты комбинированной терапии?¹»
+   12б. «Назначены ли другие лекарственные методы аугментации АД?²»
+   12в. «Назначена ли ЭСТ (B2)?»
+   12г. «Назначены ли другие методы электростимуляции мозга?³»
+   12д. «Назначена ли психотерапия (A1)?»
+   12е. «Назначены ли другие нелекарственные методы?⁴»
+   12ж. «Проведена ли одномоментная отмена терапии (C5)?» — Нет → возврат к шагу 12.
+   Любое «Да» → этап V, вопрос 13.
+
+ЭТАП V
+13. «Есть ли клинический эффект?»
+   - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии».
+   - Нет → «Регистрировать абсолютную резистентность» → возврат к шагу 12 (опции IV этапа).
+
+Сноски к схеме:
+¹ сочетания двух АД (A1), АД с АВП (B1), с АПП (C4).
+² # лития карбонат (B1), #ламотриджин (A1), АД + #карбамазепин** (B2), #буспирон (B2).
+³ ТМС (A1), МКТ (C4), ТПЭСМ (B2), СБН (A2), ГСМ (B3).
+⁴ светотерапия (B1), депривация сна (B2), физические упражнения (B1), рефлексотерапия (C2), РДТ (C5), ВЛОК (C5), ультрафиолетовое облучение крови (C5), нормобарическая гипоксия (C5), тренировка с биологической обратной связью (B2), плазмаферез (C5), ксенонотерапия (C5).
+
+
+Б4. Подсхема «Купирующая терапия ДЭ со смешанными чертами» (средняя схема на стр. 53; текст сверен с официальной версией КР с рубрикатора Минздрава). Пошаговая запись:
+
+1. «Диагностирован депрессивный эпизод с симптомами субсиндромальной гипомании (депрессивный эпизод со смешанными чертами)» → вопрос 2.
+2. «Получает ли пациент АД?»
+   - Да → вопрос 3.
+   - Нет → ветка Б (шаг 8).
+
+Ветка А (пациент получает АД):
+3. «АД эффективен?»
+   - Да → вопрос 4.
+   - Нет → шаг 5.
+4. «Усиливает ли АД симптомы гипомании?»
+   - Да → шаг 5.
+   - Нет → ИТОГ.
+5. «Отменить АД (C4), назначить #зипрасидон (B2), или #луразидон (A2), или #карипразин** (B2)» → «Есть эффект?»
+   - Да → ИТОГ.
+   - Нет → шаг 6.
+6. «Добавить или перевести на нормотимик (B2) или сменить АВП (#зипрасидон (B2), #луразидон (A2), кветиапин** (B2), #карипразин** (B2), оланзапин** (B2))» → «Есть эффект?»
+   - Да → ИТОГ.
+   - Нет → «ЭСТ (C4)».
+
+Ветка Б (пациент не получает АД):
+8. «Назначить #зипрасидон (B2), или #луразидон (A2), или #карипразин** (B2)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → шаг 9.
+9. «Сменить АВП первой линии или назначить оланзапин** (B2)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → шаг 10.
+10. «Добавить или перевести на нормотимик (B2)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → шаг 11.
+11. «Добавить АД или использовать оланзапин**+флуоксетин** (C5)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → «ЭСТ (C4)».
+
+ИТОГ: «Эффективную терапию продолжать до достижения ремиссии и переходить к этапу поддерживающей терапии (C4)».
+
+
+Приложение Б5. «Алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (СОПА)» (нижняя схема на стр. 53; текст сверен с официальной версией КР с рубрикатора Минздрава). Пошаговая запись:
+
+Боковые пометки на схеме: «Проинформировать пациента о СОПА до лечения АД» (до начала лечения) и «Повторно проинформировать пациента о СОПА при отмене АД» (на этапе отмены).
+
+1. «Отмена АД» → вопрос 2.
+2. «Пациент принимает высокие дозы АД / испытывал симптомы СОПА после пропуска приема АД / испытывал симптомы СОПА в прошлом при отмене АД / принимает АД с высоким риском развития СОПА»
+   - да → «Высокий риск СОПА» → «Максимально медленное снижение дозы АД» → шаг 3.
+   - нет → «Постепенное снижение дозы АД» → шаг 3.
+3. «Симптомы СОПА» — по выраженности:
+   - «Легкая выраженность симптомов» → «Необходимо успокоить пациента, объяснив временный характер симптомов».
+   - «Умеренная выраженность симптомов» → «Симптоматическая терапия».
+   - «Тяжелая выраженность симптомов» → два варианта:
+     а) «При отмене СИОЗС или СИОЗСН можно перейти на флуоксетин; при отмене АД из других групп можно перейти на фармакодинамически сходный АД с более длительным периодом полувыведения с прекращением приема исходного АД после нескольких недель лечения новым АД и постепенной отменой последнего в последующем»;
+     б) «Можно возобновить АД в минимально эффективной дозе или в той дозе, при которой не было симптомов отмены, после чего отменить его более дробным и медленным титрованием».
@@ -0,0 +1,30 @@
+Блок-схема «Алгоритм ведения пациента с посттравматическим стрессовым расстройством» (Приложение Б). Пошаговая запись:
+
+1. Точка входа А: «Обращение к врачу общей практики, медицинскому психологу» → вопрос 2.
+2. «Было в течение последних шести месяцев выраженное травматическое событие?»
+   - нет → «Дальнейший диагностический поиск».
+   - да → вопрос 3.
+3. «Имеются предположительные данные за ПТСР или сомнения в оценке состояния?»
+   - нет → «Дальнейший диагностический поиск».
+   - да → «Обращение к врачу-психотерапевту, врачу-психиатру» (шаг 4).
+4. Точка входа Б: «Обращение к врачу-психотерапевту, врачу-психиатру» → вопрос 5.
+5. «Имеются диагностические критерии ПТСР?»
+   - нет → «Дальнейший диагностический поиск».
+   - да → «Диагноз ПТСР» → шаг 6.
+6. «Оценка суицидального риска, тяжести состояния, коморбидной патологии, наличия социальной поддержки» → вопрос 7.
+7. «Имеются показания для госпитализации (суицидальный риск, наличие выраженной психической или соматической патологии, отсутствие социальной поддержки)?»
+   - нет → «Оказание помощи в первичном звене здравоохранения (психотерапевтический кабинет, ПНД, психотерапевтический центр и др.) амбулаторно или в условиях дневного стационара» → «Проведение курса лечения ПТСР (психотерапия и фармакотерапия)» → «Оценка состояния» (шаг 10).
+   - да → вопрос 8.
+8. «Есть актуальная соматическая патология, требующая неотложной госпитализации в соматический стационар?»
+   - да → «Госпитализация и лечение в соматическом стационаре» → «Оценка состояния» (шаг 10).
+   - нет → «Госпитализация и лечение в психиатрическом стационаре» → вопрос 9.
+9. «Есть показания для помещения в психиатрическое отделение с интенсивным наблюдением (суицидальный риск, психотическая симптоматика)?»
+   - нет → «Госпитализация и лечение в отделении пограничных состояний (отделение неврозов)» → «Оценка состояния» (шаг 10).
+   - да → «Госпитализация и лечение в отделении интенсивного наблюдения» → «Оценка состояния» (шаг 10).
+10. «Оценка состояния» → вопрос 11.
+11. «Есть необходимость продолжения лечения?»
+   - да → возврат к шагу 6 («Оценка суицидального риска, тяжести состояния, коморбидной патологии, наличия социальной поддержки»).
+   - нет → вопрос 12.
+12. «Есть необходимость проведения реабилитационных мероприятий?»
+   - нет → «Завершение лечения».
+   - да → «Направление на реабилитацию».
@@ -0,0 +1,18 @@
+Блок-схема «Алгоритм терапии ПТСР» (Приложение Б1). Пошаговая запись. Цифры после названий (1, 2,3,4,5,6, 8, 9, 10, 11) стоят на схеме как сноски; их расшифровки на странице нет. Написание «велафаксином» сохранено как в оригинале (имеется в виду венлафаксин).
+
+1. «ДИАГНОЗ ПТСР» → вопрос 2.
+2. «Психотерапевтическое лечение возможно и целесообразно? 1»
+   - да → «Проведение психотерапии» → вопрос 3.
+   - нет → «Монотерапия сертралином/пароксетином/флуоксетином/велафаксином 2,3,4,5,6» → вопрос 3.
+3. «Лечение эффективно?»
+   - да → «Поддерживающее лечение, реабилитационные мероприятия».
+   - нет → «5,6» → «Смена антидепрессанта на другой из 1-й линии / Совместное применение психотерапии и психофармакотерапии 8» → вопрос 4.
+4. «Лечение эффективно?»
+   - да → «Поддерживающее лечение, реабилитационные мероприятия».
+   - нет → «Присоединение к терапии рисперидона, кветиапина, оланзапина 9» → вопрос 5.
+5. «Лечение эффективно?»
+   - да → «Поддерживающее лечение, реабилитационные мероприятия».
+   - нет → «Замена антидепрессанта на амитриптилин, имипрамин, миртазапин 10» → вопрос 6.
+6. «Лечение эффективно?»
+   - да → «Поддерживающее лечение, реабилитационные мероприятия».
+   - нет → «Переход к стратегиям преодоления резистентности 11».