Б3. Подсхема «Купирующая терапия ДЭ без психотических симптомов» (верхняя схема на стр. 53). На этой странице схема в низком разрешении, поэтому текст блоков сверен с той же схемой в официальной версии КР с рубрикатора Минздрава (cr.minzdrav.gov.ru, КР 301, 2024 г.), где она векторная. Пошаговая запись:

ЭТАП I
1. «Пациент с диагностированным ДЭ без психотических симптомов (единичный либо в рамках РДР)» → шаг 2.
2. «Назначить СИОЗС (A1), СИОЗСН (A1), другие АД нового поколения (A1), ТЦА (A1) в течение 3-4 недель. Принять решение о назначении психотерапии (A1)» → вопрос 3.
3. «Есть ли клинический эффект и хорошая переносимость?»
   - Да → вопрос 4.
   - Нет → «Назначить АД с другим механизмом действия (A1)» → этап II, вопрос 5.
4. «Достаточен ли клинический эффект?»
   - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии».
   - Нет → «Повысить дозу до максимальной и продолжить терапию еще 3-4 недели (A1)» → этап II, вопрос 5.

ЭТАП II
5. «Есть ли клинический эффект и хорошая переносимость?»
   - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии».
   - Нет → шаг 6.
6. «Уточнить диагноз, диагностировать соматическую патологию, коморбидные психические расстройства, органическое поражение ЦНС, неразрешенные стрессовые факторы, выявить некомплаентность» → вопрос 7. (От этого блока на схеме идёт и линия обратно к вопросу 5.)
7. «Обнаружена ли какая-либо причина?»
   - Да → «Принять соответствующие меры» → возврат к шагу 6.
   - Нет → этап III, шаг 8.

ЭТАП III
8. «Регистрировать относительную резистентность и перейти к любой из опций III этапа». Опции проверяются по цепочке:
   8а. «Присоединен ли к АД #лития карбонат (B1), или #ламотриджин (A1), или #карбамазепин (B2)?» Да → вопрос 9; Нет → 8б.
   8б. «Присоединен ли к АД арипипразол, или кветиапин**, или оланзапин**, или #рисперидон**, или #карипразин**, или #брекспипразол, или #зипрасидон, или #амисульприд (B1)?» Да → вопрос 9; Нет → 8в.
   8в. «Присоединен ли к АД сульпирид** или флупентиксол** (C4)?» Да → вопрос 9; Нет → возврат к шагу 8.
9. «Есть ли клинический эффект и хорошая переносимость?»
   - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии».
   - Нет → шаг 10.
10. «Верифицировать диагноз, исключить сопутствующую патологию и лекарственные взаимодействия» → вопрос 11. (От этого блока на схеме идёт и линия обратно к вопросу 9.)
11. «Обнаружена ли какая-либо причина?»
   - Да → «Принять соответствующие меры» → возврат к шагу 10.
   - Нет → этап IV, шаг 12.

ЭТАП IV
12. «Перейти к любой из опций IV этапа». Опции проверяются по цепочке, каждая «Нет» ведёт к следующей:
   12а. «Использованы ли другие варианты комбинированной терапии?¹»
   12б. «Назначены ли другие лекарственные методы аугментации АД?²»
   12в. «Назначена ли ЭСТ (B2)?»
   12г. «Назначены ли другие методы электростимуляции мозга?³»
   12д. «Назначена ли психотерапия (A1)?»
   12е. «Назначены ли другие нелекарственные методы?⁴»
   12ж. «Проведена ли одномоментная отмена терапии (C5)?» — Нет → возврат к шагу 12.
   Любое «Да» → этап V, вопрос 13.

ЭТАП V
13. «Есть ли клинический эффект?»
   - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии».
   - Нет → «Регистрировать абсолютную резистентность» → возврат к шагу 12 (опции IV этапа).

Сноски к схеме:
¹ сочетания двух АД (A1), АД с АВП (B1), с АПП (C4).
² # лития карбонат (B1), #ламотриджин (A1), АД + #карбамазепин** (B2), #буспирон (B2).
³ ТМС (A1), МКТ (C4), ТПЭСМ (B2), СБН (A2), ГСМ (B3).
⁴ светотерапия (B1), депривация сна (B2), физические упражнения (B1), рефлексотерапия (C2), РДТ (C5), ВЛОК (C5), ультрафиолетовое облучение крови (C5), нормобарическая гипоксия (C5), тренировка с биологической обратной связью (B2), плазмаферез (C5), ксенонотерапия (C5).


Б4. Подсхема «Купирующая терапия ДЭ со смешанными чертами» (средняя схема на стр. 53; текст сверен с официальной версией КР с рубрикатора Минздрава). Пошаговая запись:

1. «Диагностирован депрессивный эпизод с симптомами субсиндромальной гипомании (депрессивный эпизод со смешанными чертами)» → вопрос 2.
2. «Получает ли пациент АД?»
   - Да → вопрос 3.
   - Нет → ветка Б (шаг 8).

Ветка А (пациент получает АД):
3. «АД эффективен?»
   - Да → вопрос 4.
   - Нет → шаг 5.
4. «Усиливает ли АД симптомы гипомании?»
   - Да → шаг 5.
   - Нет → ИТОГ.
5. «Отменить АД (C4), назначить #зипрасидон (B2), или #луразидон (A2), или #карипразин** (B2)» → «Есть эффект?»
   - Да → ИТОГ.
   - Нет → шаг 6.
6. «Добавить или перевести на нормотимик (B2) или сменить АВП (#зипрасидон (B2), #луразидон (A2), кветиапин** (B2), #карипразин** (B2), оланзапин** (B2))» → «Есть эффект?»
   - Да → ИТОГ.
   - Нет → «ЭСТ (C4)».

Ветка Б (пациент не получает АД):
8. «Назначить #зипрасидон (B2), или #луразидон (A2), или #карипразин** (B2)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → шаг 9.
9. «Сменить АВП первой линии или назначить оланзапин** (B2)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → шаг 10.
10. «Добавить или перевести на нормотимик (B2)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → шаг 11.
11. «Добавить АД или использовать оланзапин**+флуоксетин** (C5)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → «ЭСТ (C4)».

ИТОГ: «Эффективную терапию продолжать до достижения ремиссии и переходить к этапу поддерживающей терапии (C4)».


Приложение Б5. «Алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (СОПА)» (нижняя схема на стр. 53; текст сверен с официальной версией КР с рубрикатора Минздрава). Пошаговая запись:

Боковые пометки на схеме: «Проинформировать пациента о СОПА до лечения АД» (до начала лечения) и «Повторно проинформировать пациента о СОПА при отмене АД» (на этапе отмены).

1. «Отмена АД» → вопрос 2.
2. «Пациент принимает высокие дозы АД / испытывал симптомы СОПА после пропуска приема АД / испытывал симптомы СОПА в прошлом при отмене АД / принимает АД с высоким риском развития СОПА»
   - да → «Высокий риск СОПА» → «Максимально медленное снижение дозы АД» → шаг 3.
   - нет → «Постепенное снижение дозы АД» → шаг 3.
3. «Симптомы СОПА» — по выраженности:
   - «Легкая выраженность симптомов» → «Необходимо успокоить пациента, объяснив временный характер симптомов».
   - «Умеренная выраженность симптомов» → «Симптоматическая терапия».
   - «Тяжелая выраженность симптомов» → два варианта:
     а) «При отмене СИОЗС или СИОЗСН можно перейти на флуоксетин; при отмене АД из других групп можно перейти на фармакодинамически сходный АД с более длительным периодом полувыведения с прекращением приема исходного АД после нескольких недель лечения новым АД и постепенной отменой последнего в последующем»;
     б) «Можно возобновить АД в минимально эффективной дозе или в той дозе, при которой не было симптомов отмены, после чего отменить его более дробным и медленным титрованием».