diff --git a/app/llm/rag/__init__.py b/app/llm/rag/__init__.py new file mode 100644 index 0000000..6fe5b34 --- /dev/null +++ b/app/llm/rag/__init__.py @@ -0,0 +1,24 @@ +"""Knowledge base (RAG, #60): clinical guidelines -> citable chunks -> BM25 retrieval -> grounded answers. + + from app.llm.rag import answer, retrieve + hits = retrieve("синдром отмены антидепрессантов", audience="doctor") + reply = await answer(scrub(text), audience="patient") # None -> rag.fallback_text() + +Corpus and parameters: `config/rag/sources.yaml`; PDF sources and the converter: `docs/source/rag/`. +""" + +from app.llm.rag.corpus import Chunk, load_chunks +from app.llm.rag.index import Hit, get_index, retrieve +from app.llm.rag.qa import Citation, RagAnswer, answer, fallback_text + +__all__ = [ + "Chunk", + "Citation", + "Hit", + "RagAnswer", + "answer", + "fallback_text", + "get_index", + "load_chunks", + "retrieve", +] diff --git a/app/llm/rag/__main__.py b/app/llm/rag/__main__.py new file mode 100644 index 0000000..5b75bda --- /dev/null +++ b/app/llm/rag/__main__.py @@ -0,0 +1,52 @@ +"""Manual check of the knowledge base on synthetic questions. + + python -m app.llm.rag "через сколько начинают действовать антидепрессанты" + python -m app.llm.rag --audience doctor "синдром отмены антидепрессантов" + python -m app.llm.rag --search "ДПДГ при ПТСР" # raw retrieval: chunks, scores, passages + python -m app.llm.rag --stats # corpus summary + +The question always goes through `privacy.scrub()` first; the CLI never bypasses it. +""" + +import argparse +import asyncio +from collections import Counter + +from app.core import privacy +from app.llm.gateway import get_gateway +from app.llm.rag.index import get_index +from app.llm.rag.qa import answer, fallback_text + + +def main(argv: list[str] | None = None) -> int: + parser = argparse.ArgumentParser(prog="python -m app.llm.rag") + parser.add_argument("question", nargs="?") + parser.add_argument("--audience", choices=["patient", "doctor", "team"], default="patient") + parser.add_argument("--search", action="store_true", help="show retrieved chunks instead of an answer") + parser.add_argument("--top", type=int, default=5) + parser.add_argument("--stats", action="store_true") + args = parser.parse_args(argv) + + index = get_index() + if args.stats: + by_doc = Counter(c.doc.short for c in index.chunks) + print(f"chunks={len(index.chunks)}", ", ".join(f"{d}: {n}" for d, n in by_doc.items())) + return 0 + if not args.question: + parser.error("question is required") + question = privacy.scrub(args.question) + + if args.search: + for hit in index.search(question, audience=args.audience, top_k=args.top, min_score=0): + print(f"{hit.score:6.1f} (bm25 {hit.bm25:5.1f}) {hit.chunk.citation} {hit.chunk.section}") + print(f" > {hit.passage[:300]}") + return 0 + + print(f"provider={get_gateway().provider_name} audience={args.audience}\n") + reply = asyncio.run(answer(question, audience=args.audience, index=index)) + print(reply.text if reply else fallback_text(args.audience)) + return 0 + + +if __name__ == "__main__": + raise SystemExit(main()) diff --git a/app/llm/rag/corpus.py b/app/llm/rag/corpus.py new file mode 100644 index 0000000..cdb82c3 --- /dev/null +++ b/app/llm/rag/corpus.py @@ -0,0 +1,297 @@ +"""Knowledge-base corpus: `config/rag/sources.yaml` + txt files -> citable chunks. + +The txt files come from `docs/source/rag/pdf_to_txt.py`: paragraphs are separated by blank lines, pages by +`--- стр. N ---` markers, tables are markdown, text transcribed from figures follows an +`[Изображение: ...]` line. Chunking rules: + +* a chunk never crosses a section boundary (numbered headings "2.1 ...", "Приложение Г5", ...), so its + section title is reliable context; the title is stored separately and indexed with extra weight; +* "Комментарии: ..." after a recommendation stays with the recommendation (the comment explains it); +* a line starting in lowercase continues the previous paragraph (cut by a page break the converter missed); +* tables are split by rows, every table piece repeats the table header, so a chunk is readable alone; +* each chunk keeps the page range it came from, for the citation "[КР ПТСР 2023, стр. 45]". +""" + +import re +from dataclasses import dataclass, field +from functools import lru_cache +from pathlib import Path + +import yaml +from pydantic import BaseModel, Field + +from app.config import get_settings + +Audience = str # "doctor" | "patient" | "team" + +PAGE_MARKER = re.compile(r"^--- стр\. (\d+) ---$") +TABLE_DIVIDER = re.compile(r"^\|(-+\|)+$") +# "2.1 Жалобы и анамнез", "3.1.2. Купирующая терапия ..." — a numbered subsection title. +SUBSECTION = re.compile(r"^(\d{1,2}(?:\.\d{1,2})+)\.?\s+([А-ЯЁA-Z].*)$") # not dates "28.07.2022 N ..." +# Top-level KR sections: "1. Краткая информация ...", "3. Лечение, включая ...". Plain "1. ..." lines are +# list items, so a top-level heading must start with one of the standard KR section names. +TOPLEVEL = re.compile( + r"^([1-9])\.\s+(Краткая информация|Диагностика|Лечение|Медицинская реабилитация|Профилактика" + r"|Организация оказания|Дополнительная информация)" +) +NAMED = re.compile( + r"^(Приложение [А-ЯЁ]\d*(?:-[А-ЯЁ]+\d*)?\b.*|Критерии оценки качества медицинской помощи|Список литературы" + r"|Список сокращений|Термины и определения)$" +) +# Unnumbered short title lines (team specs): capitalised, short, no final punctuation, not a list item. +SHORT_TITLE = re.compile(r"^[А-ЯЁ][^.:;!?|]{2,60}$") +COMMENT = re.compile(r"^Комментари[йи]\s*:") +SENTENCE_SPLIT = re.compile(r"(?<=[.!?…])\s+(?=[А-ЯЁA-Z0-9«\"(])") +# Abbreviations after which a capital letter does not start a new sentence: "(см. Приложение Б5)". +ABBREVIATION_END = re.compile( + r"(?:\b(?:см|т\.\s?е|т\.\s?д|т\.\s?п|др|напр|рис|табл|стр|г|гг|им|ср|англ|лат|греч)|\b[А-ЯЁA-Z])\.$" +) +MAX_TITLE_CHARS = 300 + + +class DocumentMeta(BaseModel): + id: str + file: str + title: str + short: str + issuer: str + year: int + icd: list[str] = Field(default_factory=list) + audiences: list[Audience] + + +class ChunkingConfig(BaseModel): + max_chars: int = 1200 + min_chars: int = 200 + skip_sections: list[str] = Field(default_factory=list) + + +class RetrievalConfig(BaseModel): + top_k: int = 5 + bm25_k1: float = 1.5 + bm25_b: float = 0.75 + title_weight: int = 2 + min_score: float = 3.0 + rerank_candidates: int = 30 + window_sentences: int = 2 + window_weight: float = 0.5 + # section title prefix -> score multiplier, per audience ({"patient": {"Приложение В": 1.5}}) + section_boost: dict[str, dict[str, float]] = Field(default_factory=dict) + + +class AnswerConfig(BaseModel): + max_chunks: int = 3 + max_passages: int = 2 + max_sentences: int = 3 + max_chars: int = 600 + min_coverage: float = 0.5 + second_passage_ratio: float = 0.8 + neighbor_ratio: float = 0.5 + + +class RagConfig(BaseModel): + documents: list[DocumentMeta] + chunking: ChunkingConfig = ChunkingConfig() + retrieval: RetrievalConfig = RetrievalConfig() + answer: AnswerConfig = AnswerConfig() + synonyms: list[list[str]] = Field(default_factory=list) + + +@dataclass(frozen=True) +class Chunk: + id: str # "#" + doc: DocumentMeta + section: str # nearest heading ("" before the first one) + page_start: int + page_end: int + text: str # display text: paragraphs and markdown table rows + + @property + def pages(self) -> str: + return str(self.page_start) if self.page_start == self.page_end else f"{self.page_start}–{self.page_end}" + + @property + def citation(self) -> str: + return f"[{self.doc.short}, стр. {self.pages}]" + + +@dataclass +class _Unit: + """Indivisible piece of a chunk: a paragraph (with its comment) or one table row.""" + + text: str + page: int + table_header: str | None = None # "| a | b |\n|---|---|" for table rows + + +@dataclass +class _Section: + title: str + units: list[_Unit] = field(default_factory=list) + + +def rag_dir() -> Path: + return get_settings().config_dir / "rag" + + +@lru_cache +def load_config(path: Path | None = None) -> RagConfig: + path = path or rag_dir() / "sources.yaml" + return RagConfig.model_validate(yaml.safe_load(path.read_text(encoding="utf-8"))) + + +def heading(line: str) -> str | None: + """The line's text if it is a section heading, else `None`.""" + if len(line) > MAX_TITLE_CHARS or line.startswith("|"): + return None + if SUBSECTION.match(line) or TOPLEVEL.match(line) or NAMED.match(line): + return line + return None + + +def _is_short_title(block: list[str], next_block: list[str] | None) -> bool: + """A lone short line followed by a body paragraph (unnumbered headings in team docs).""" + return ( + len(block) == 1 + and bool(SHORT_TITLE.match(block[0])) + and next_block is not None + and not PAGE_MARKER.match(next_block[0]) + and (len(next_block) > 1 or len(next_block[0]) > 80 or next_block[0].startswith("|")) + ) + + +def _blocks(text: str) -> list[list[str]]: + """Blank-line separated blocks of non-empty lines.""" + return [[ln for ln in b.splitlines() if ln.strip()] for b in re.split(r"\n\s*\n", text) if b.strip()] + + +def _sections(text: str, skip: list[str]) -> list[_Section]: + blocks = _blocks(text) + sections = [_Section(title="")] + page = 1 + skipping = False + for i, block in enumerate(blocks): + first = block[0] + if first.startswith("# ") or first.startswith("Источник:"): + continue # file header written by the converter + m = PAGE_MARKER.match(first) + if m: + page = int(m.group(1)) + continue + nxt = next((b for b in blocks[i + 1 :] if not PAGE_MARKER.match(b[0])), None) + if first.startswith("|"): + if not skipping: + sections[-1].units.extend(_table_units(block, page)) + continue + if first.startswith("[Изображение"): + if not skipping: # transcribed figure: one unit, keeps its own line breaks + sections[-1].units.append(_Unit("\n".join(block[1:]) if len(block) > 1 else first, page)) + continue + for j, line in enumerate(block): + title = heading(line) + if title is None and j == 0 and _is_short_title(block, nxt): + title = line + if title is not None: + skipping = any(title.startswith(s) for s in skip) + sections.append(_Section(title=title)) + continue + if skipping: + continue + units = sections[-1].units + if COMMENT.match(line) and units and units[-1].table_header is None: + units[-1].text += "\n" + line + elif line[0].islower() and units and units[-1].table_header is None: + units[-1].text += " " + line # paragraph continued after a page break or a figure + else: + units.append(_Unit(line, page)) + return [s for s in sections if s.units] + + +def _table_units(block: list[str], page: int) -> list[_Unit]: + if len(block) >= 2 and TABLE_DIVIDER.match(block[1]): + header = f"{block[0]}\n{block[1]}" + rows = block[2:] + else: # continuation without a header line (should not happen with the converter, but be safe) + header, rows = "", block + return [_Unit(row, page, table_header=header) for row in rows] + + +def split_sentences(text: str) -> list[str]: + """Sentences of one line/paragraph; does not split after "см.", "т.е.", initials.""" + out: list[str] = [] + for part in SENTENCE_SPLIT.split(text): + if out and ABBREVIATION_END.search(out[-1]): + out[-1] += " " + part + else: + out.append(part) + return [p.strip() for p in out if p.strip()] + + +def _split_long(unit: _Unit, max_chars: int) -> list[_Unit]: + if len(unit.text) <= max_chars or unit.table_header is not None: + return [unit] + parts: list[str] = [] + for sentence in split_sentences(unit.text): + if parts and len(parts[-1]) + 1 + len(sentence) <= max_chars: + parts[-1] += " " + sentence + else: + parts.append(sentence) + return [_Unit(p, unit.page) for p in parts] + + +def _render(units: list[_Unit]) -> str: + out: list[str] = [] + header: str | None = None + for u in units: + if u.table_header is not None: + if header != u.table_header: + header = u.table_header + if header: + out.append(header) + out.append(u.text) + else: + header = None + out.append(u.text) + return "\n".join(out) + + +def _pack(section: _Section, max_chars: int, min_chars: int) -> list[list[_Unit]]: + units = [p for u in section.units for p in _split_long(u, max_chars)] + groups: list[list[_Unit]] = [[]] + size = 0 + for u in units: + if groups[-1] and size + len(u.text) > max_chars: + groups.append([]) + size = 0 + groups[-1].append(u) + size += len(u.text) + 1 + if len(groups) > 1 and sum(len(u.text) for u in groups[-1]) < min_chars: + groups[-2].extend(groups.pop()) + return [g for g in groups if g] + + +def chunk_document(doc: DocumentMeta, text: str, cfg: ChunkingConfig) -> list[Chunk]: + chunks: list[Chunk] = [] + for section in _sections(text, cfg.skip_sections): + for group in _pack(section, cfg.max_chars, cfg.min_chars): + chunks.append( + Chunk( + id=f"{doc.id}#{len(chunks)}", + doc=doc, + section=section.title, + page_start=group[0].page, + page_end=group[-1].page, + text=_render(group), + ) + ) + return chunks + + +@lru_cache +def load_chunks(config_path: Path | None = None) -> tuple[Chunk, ...]: + cfg = load_config(config_path) + base = (config_path.parent if config_path else rag_dir()).resolve() + out: list[Chunk] = [] + for doc in cfg.documents: + out.extend(chunk_document(doc, (base / doc.file).read_text(encoding="utf-8"), cfg.chunking)) + return tuple(out) diff --git a/app/llm/rag/index.py b/app/llm/rag/index.py new file mode 100644 index 0000000..e432ca9 --- /dev/null +++ b/app/llm/rag/index.py @@ -0,0 +1,212 @@ +"""Lexical retrieval over the corpus: Okapi BM25 on Russian Snowball stems + synonym expansion. + +Offline and deterministic (ADR-004): no embeddings, no network. Stop words are dropped before stemming; +the section title is indexed `title_weight` times so a match with "3.2 Психофармакотерапия" counts more +than a passing mention in the body. + +Re-ranking: the best `rerank_candidates` chunks by BM25 get a bonus for their densest passage — a window +of `window_sentences` consecutive sentences scored by the idf of query terms it contains. A chunk that +answers in one place beats a long one that mentions the words in passing; the passage itself is returned +with the hit and is what `answer()` quotes from. +""" + +import math +import re +from collections import Counter +from dataclasses import dataclass +from functools import lru_cache + +from app.llm.rag.corpus import Audience, Chunk, RagConfig, load_chunks, load_config, split_sentences +from app.llm.rag.stemmer import stem + +_WORD = re.compile(r"[а-яёa-z0-9]+(?:-[а-яёa-z0-9]+)*", re.IGNORECASE) + +# Function words and generic KR boilerplate that carry no topical signal. +STOP_WORDS = frozenset( + """ + а без более бы был была были было быть в вам вас ваш весь во вот все всего всех вы где да даже для до его + ее если есть еще же за и из или им их к как ко когда кто ли либо мне может можно мой мы на над не него нее + нет ни них но ну о об однако он она они оно от по под при про с со так также такой там те то тоже только + том тот у уже хотя чего чем что чтобы эта эти это этот я ли ней нем + какой какая какое какие каков такое такая такие сколько почему зачем меня мой моя мое мои себя сегодня будет + """.split() # noqa: SIM905 — a word list reads better as text +) + + +def tokens(text: str) -> list[str]: + """Stems of content words (hyphenated words are kept whole and also split: "когнитивно-поведенческая").""" + out: list[str] = [] + for word in _WORD.findall(text.lower().replace("ё", "е")): + parts = [p for p in word.split("-") if p not in STOP_WORDS and (len(p) > 1 or p.isdigit())] + if "-" in word and len(parts) > 1: + out.append("-".join(stem(p) for p in parts)) # the compound itself, in any case form + out.extend(stem(p) for p in parts) + return out + + +EXPANSION_WEIGHT = 0.7 +SYNONYM_CREDIT = 0.8 +PREFIX_LEN = 6 + + +@dataclass(frozen=True) +class Hit: + chunk: Chunk + score: float # BM25 + passage bonus (ranking key) + bm25: float + passage: str # densest window of the chunk for the query + + +def sentences(text: str) -> list[str]: + """Sentences of a chunk; every line (table row, list item) is split on its own.""" + return [s for line in text.splitlines() for s in split_sentences(line)] + + +class SynonymExpander: + """Adds the stems of every phrase in a synonym group when any phrase of the group is in the query. + + Added stems weigh `EXPANSION_WEIGHT`: they widen recall but should not outrank the patient's own words. + """ + + def __init__(self, groups: list[list[str]]) -> None: + self._groups = [[tokens(phrase) for phrase in group] for group in groups] + # stem -> stems of the other phrases of its groups ("отменя" -> {"отмен", "брос", ...}) + self.related: dict[str, set[str]] = {} + for group in self._groups: + stems = {t for phrase in group for t in phrase} + for t in stems: + self.related.setdefault(t, set()).update(stems - {t}) + + def expand(self, query_tokens: list[str]) -> dict[str, float]: + weights: dict[str, float] = {} + for t in query_tokens: + weights[t] = weights.get(t, 0.0) + 1.0 + present = set(query_tokens) + for group in self._groups: + if any(phrase and set(phrase) <= present for phrase in group): + for phrase in group: + for t in phrase: + if t not in present: # a 3-word expansion of "птср" is one concept, not three + weights[t] = max(weights.get(t, 0.0), EXPANSION_WEIGHT / len(phrase)) + return weights + + +class BM25Index: + def __init__(self, chunks: tuple[Chunk, ...], cfg: RagConfig) -> None: + r = cfg.retrieval + self._k1, self._b, self._min_score, self._top_k = r.bm25_k1, r.bm25_b, r.min_score, r.top_k + self._candidates, self._window, self._window_weight = r.rerank_candidates, r.window_sentences, r.window_weight + self._section_boost = r.section_boost + self.chunks = chunks + self._sentences = [[(s, set(tokens(s))) for s in sentences(c.text)] for c in chunks] + self._expander = SynonymExpander(cfg.synonyms) + self._tf: list[Counter[str]] = [] + df: Counter[str] = Counter() + for c in chunks: + tf = Counter(tokens(c.text) + tokens(c.section) * r.title_weight) + self._tf.append(tf) + df.update(tf.keys()) + self._len = [sum(tf.values()) for tf in self._tf] + self._avg_len = sum(self._len) / max(len(self._len), 1) + n = len(chunks) + self._idf = {t: math.log(1 + (n - f + 0.5) / (f + 0.5)) for t, f in df.items()} + + def query_terms(self, query: str) -> dict[str, float]: + """Query stems -> weight (repeated words count more, synonym expansions less).""" + return self._expander.expand(tokens(query)) + + def _score(self, i: int, terms: dict[str, float]) -> float: + tf, norm = self._tf[i], self._k1 * (1 - self._b + self._b * self._len[i] / self._avg_len) + score = 0.0 + for term, weight in terms.items(): + f = tf.get(term) + if f: + score += self._idf[term] * f * (self._k1 + 1) / (f + norm) * weight + return score + + def boost(self, chunk: Chunk, audience: Audience | None) -> float: + """Section multiplier for the audience (`retrieval.section_boost`), 1.0 by default.""" + boosts = self._section_boost.get(audience or "", {}) + return next((b for prefix, b in boosts.items() if chunk.section.startswith(prefix)), 1.0) + + def overlap(self, text: str, terms: dict[str, float]) -> float: + """Sum of idf × weight of the query terms present in `text` (sentence relevance for `answer()`).""" + present = set(tokens(text)) + return sum(self._idf.get(t, 0.0) * w for t, w in terms.items() if t in present) + + def coverage(self, text: str, query: str) -> float: + """Share of the query's own (not synonym-expanded) idf mass found in `text`, 0..1. + + A query word whose synonym — or a word with the same `PREFIX_LEN`-letter prefix, for stems Snowball + leaves apart ("скрининговый"/"скрининг") — is in the text counts as `SYNONYM_CREDIT` of itself. + A word absent from the corpus counts with twice the maximal idf — the strongest sign of an off-topic + question: "как установить windows" is then mostly uncovered and `answer()` says there is + no answer instead of quoting the nearest paragraph about "установить диагноз". + """ + own = set(tokens(query)) + if not own: + return 0.0 + unseen = 2 * max(self._idf.values(), default=1.0) + total = sum(self._idf.get(t, unseen) for t in own) + present = set(tokens(text)) + prefixes = {p[:PREFIX_LEN] for p in present if len(p) >= PREFIX_LEN} + covered = 0.0 + for t in own: + if t in present: + covered += self._idf[t] + elif self._expander.related.get(t, set()) & present or ( + len(t) >= PREFIX_LEN and t[:PREFIX_LEN] in prefixes + ): + covered += SYNONYM_CREDIT * self._idf.get(t, unseen) # said in the corpus' own words + return min(1.0, covered / total) + + def _passage(self, i: int, terms: dict[str, float]) -> tuple[float, str]: + sents = self._sentences[i] + best = (0.0, sents[0][0] if sents else "") + for start in range(len(sents)): + window = sents[start : start + self._window] + present = set().union(*(toks for _, toks in window)) + score = sum(self._idf.get(t, 0.0) * w for t, w in terms.items() if t in present) + if score > best[0]: + best = (score, " ".join(text for text, _ in window)) + return best + + def search( + self, + query: str, + *, + audience: Audience | None = None, + docs: set[str] | None = None, + top_k: int | None = None, + min_score: float | None = None, + ) -> list[Hit]: + """Best chunks for `query`, filtered by audience/doc ids; empty if nothing passes `min_score` (BM25).""" + terms = self.query_terms(query) + if not terms: + return [] + threshold = self._min_score if min_score is None else min_score + scored = [ + (s, i) + for i, c in enumerate(self.chunks) + if (audience is None or audience in c.doc.audiences) + and (docs is None or c.doc.id in docs) + and (s := self._score(i, terms)) >= threshold + ] + scored.sort(key=lambda x: (-x[0], x[1])) + hits = [] + for bm25, i in scored[: max(self._candidates, top_k or 0)]: + bonus, passage = self._passage(i, terms) + chunk = self.chunks[i] + hits.append(Hit(chunk, (bm25 + self._window_weight * bonus) * self.boost(chunk, audience), bm25, passage)) + hits.sort(key=lambda h: -h.score) # stable: BM25 order breaks ties + return hits[: top_k or self._top_k] + + +@lru_cache +def get_index() -> BM25Index: + return BM25Index(load_chunks(), load_config()) + + +def retrieve(query: str, **kwargs) -> list[Hit]: + """Module-level shortcut: `retrieve("когда начинает действовать антидепрессант", audience="patient")`.""" + return get_index().search(query, **kwargs) diff --git a/app/llm/rag/qa.py b/app/llm/rag/qa.py new file mode 100644 index 0000000..e2794fd --- /dev/null +++ b/app/llm/rag/qa.py @@ -0,0 +1,317 @@ +"""Grounded answers from the knowledge base: every sentence shown is quoted from a cited chunk. + +Pipeline (deterministic except for the optional patient rephrasing): + +1. **Dose guard (patient).** Dose questions are never answered — the dose is the doctor's decision. +2. **Retrieve.** Top `answer.max_chunks` chunks for the audience (`team` documents never reach patients + or doctors, see `config/rag/sources.yaml`). +3. **Sentences.** Chunks are split into sentences; KR boilerplate is stripped (literature refs "[1, 15]"). + Doctors also get table rows as "column: value; ..." lines and evidence grades. For patients, sentences + about prescribing/dosing or with forbidden content (`QUOTE_FILTER`) are dropped. +4. **Passage.** In each chunk the best sentence (idf-weighted overlap with the query) is extended with + adjacent relevant sentences into one contiguous passage — the answer reads as written in the source, + not as a collage. The best passage, plus a second one if it scores close, is kept. +5. **No-answer gate.** If the passages cover less than `answer.min_coverage` of the question's idf mass + (e.g. "рецепт борща"), there is no answer -> `None`. +6. **Rephrase (patient only).** The excerpt may be simplified via `gateway.phrase("rag_answer")`; a + rephrasing that adds content (`med_qa.adds_content`) is rejected and the excerpt is shown verbatim. + Doctors always get the verbatim text. +7. **Framing.** Intro, citations "[КР ПТСР 2023, стр. 28]" and the doctor note from `config/texts/rag.yaml` + are added outside the LLM, so they are always present. + +Safety screening of the incoming message is the caller's job (guardrail #2): `answer()` expects text that +already passed `app.core.safety` and `privacy.scrub()`. Logs carry only codes and counts. +""" + +import logging +import re +from dataclasses import dataclass +from functools import lru_cache +from pathlib import Path + +import yaml +from pydantic import BaseModel + +from app.config import get_settings +from app.core.types import ScrubbedText +from app.llm.gateway import FORBIDDEN_OUTPUT, MAX_REPLY_CHARS, get_gateway +from app.llm.med_qa import DOSE_QUESTION, DOSING_SENTENCE, adds_content +from app.llm.rag.corpus import TABLE_DIVIDER, AnswerConfig, Audience, Chunk, load_config, split_sentences +from app.llm.rag.index import BM25Index, get_index, tokens + +log = logging.getLogger(__name__) + +PHRASE_INTENT = "rag_answer" + +LIT_REFS = re.compile(r"\s*\[\d+(?:\s*[-–,]\s*\d+)*\s*,?\]") # "[1, 15, 16]", "[48]", "[1-3]" +GRADE = re.compile(r"\s*Уровень убедительности рекомендаций\s+[ABCАВС]\b.*$", re.IGNORECASE) +BULLET = re.compile(r"^\s*(?:[-–—●•▪◦*]|\d+[.)])\s+") +COMMENT_LABEL = re.compile(r"^Комментари[йи]\s*[:.]\s*") +# KR sentences about prescribing are for the doctor: a patient reading "рекомендуется назначение +# пароксетина" or "дозировка титруется" out of context takes it as advice (SPEC §7: no drug/dose advice). +PRESCRIBING = re.compile( + r"назнач|дозиров|титр|мг\b|мг/|доз[аеуыо]\b|дозы\b|/сут|в сутки|раза? в день|разово" + r"|\d+\s*(?:[-–]\s*\d+\s*)?таблет", + re.IGNORECASE, +) +# "что такое флэшбек" -> the term; its definition "Флэшбек (flashback – англ.) – ..." is preferred. +DEFINITION_QUESTION = re.compile(r"^\s*что (?:такое|значит|означает|это за)\s+(.+?)[?.!\s]*$", re.IGNORECASE) +DEFINITION_HEAD = re.compile(r"\s[–—-]\s(?![^(]*\))|\s[–—-]?\s?это\s") # dash outside "(… – англ.)", or "это" +DEFINITION_HEAD_CHARS = 60 +DEFINITION_BONUS = 2.0 # multiplier for a sentence that starts with the asked term (picks it within a chunk) +# The gateway's output filter targets the bot's own words. Two of its patterns also hit neutral quotes from +# the KR — the definition "ПТСР – это расстройство, которое..." and "диагноз ставится на основании..." — +# and would cut exactly the patient-information text. Quotes are checked against the rest of the filter +# (dose/drug imperatives, "у вас депрессия", confidentiality promises). +QUOTE_EXEMPT_PREFIXES = ("диагноз", "(это|похоже на|признаки)") +QUOTE_FILTER = tuple(p for p in FORBIDDEN_OUTPUT if not p.pattern.startswith(QUOTE_EXEMPT_PREFIXES)) +MIN_SENTENCE_CHARS = 25 +LEAD_IN_CHARS = 80 +# A best sentence opening with a reference back ("Это помогает...") needs the sentence it refers to. +ANAPHORA = re.compile( + r"^(Это|Эти|Этот|Эта|Он|Она|Оно|Они|Такие|Такой|Данн\w+|При этом|Кроме того|Однако|Поэтому)\b" +) # a best sentence this short ("Что такое ПТСР?") pulls in the next one as its answer + + +class Citation(BaseModel): + doc: str # document id from sources.yaml + short: str # "КР ПТСР 2023" + title: str + section: str + pages: str # "28" | "28–29" + + @property + def label(self) -> str: + return f"{self.short}, стр. {self.pages}" + + +class RagAnswer(BaseModel): + text: str # framed answer: intro + body + sources (+ doctor note for patients) + excerpt: str # the quoted passages, verbatim + citations: list[Citation] + audience: Audience + coverage: float # share of the question covered by the passages (0..1) + phrased_by_llm: bool + + +class AudienceTexts(BaseModel): + fallback: str + intro: str + sources_label: str + doctor_note: str = "" + + +@dataclass(frozen=True) +class Passage: + chunk: Chunk + text: str + score: float + definition: bool = False # starts with the term asked in "что такое X?" + + +@lru_cache +def load_rag_texts(path: Path | None = None) -> dict[str, AudienceTexts]: + path = path or get_settings().config_dir / "texts" / "rag.yaml" + raw = yaml.safe_load(path.read_text(encoding="utf-8")) + return {k: AudienceTexts.model_validate(v) for k, v in raw.items()} + + +def fallback_text(audience: Audience = "patient") -> str: + """What the caller sends when `answer()` returns `None`.""" + return load_rag_texts()[audience].fallback + + +def _clean(sentence: str, *, keep_grade: bool) -> str: + s = BULLET.sub("", sentence) + s = COMMENT_LABEL.sub("", s) + if not keep_grade: # evidence grades matter to doctors, to a patient they are noise + s = GRADE.sub("", s) + s = LIT_REFS.sub("", s) + return " ".join(s.split()).strip(" ;") + + +def _cells(line: str) -> list[str]: + return [c.strip() for c in line.strip().strip("|").split("|")] + + +def _row_text(header: list[str], row: list[str]) -> str: + pairs = [f"{h}: {v}" if h else v for h, v in zip(header, row, strict=False) if v] + return LIT_REFS.sub("", "; ".join(pairs)) + + +def chunk_sentences(chunk: Chunk, *, clinical: bool) -> list[str | None]: + """Readable sentences of a chunk in reading order. `clinical` (doctor/team) keeps table rows as + "column: value" lines and evidence grades. `None` marks a dropped row: passages do not span it.""" + out: list[str | None] = [] + lines = chunk.text.splitlines() + header: list[str] | None = None + for i, line in enumerate(lines): + if line.startswith("|"): + if TABLE_DIVIDER.match(line): + continue + if i + 1 < len(lines) and TABLE_DIVIDER.match(lines[i + 1]): + header = _cells(line) + continue + out.append(_row_text(header or [], _cells(line)) if clinical else None) + continue + header = None + out.extend(s for s in (_clean(p, keep_grade=clinical) for p in split_sentences(line)) if s) + return out + + +def _allowed(sentence: str | None, audience: Audience) -> bool: + if sentence is None or len(sentence) < MIN_SENTENCE_CHARS and not sentence.endswith(("?", ":")): + return False + if sentence[0].islower(): + return False # tail of a paragraph cut by the chunk boundary: unreadable without its start + if audience == "patient": + return not ( + DOSING_SENTENCE.search(sentence) + or PRESCRIBING.search(sentence) + or any(p.search(sentence) for p in QUOTE_FILTER) + ) + return True + + +def _defined_term(question: str) -> set[str] | None: + m = DEFINITION_QUESTION.match(question) + return set(tokens(m.group(1))) or None if m else None + + +def _is_definition(sentence: str, defined: set[str]) -> bool: + """ "Флэшбек (flashback – англ.) – возврат..." / "ПТСР – это расстройство...": the term, then a dash.""" + head = DEFINITION_HEAD.split(sentence, maxsplit=1) + return len(head) == 2 and len(head[0]) <= DEFINITION_HEAD_CHARS and bool(set(tokens(head[0])) & defined) + + +def _sentence_score(index: BM25Index, sentence: str, terms: dict[str, float], defined: set[str] | None) -> float: + score = index.overlap(sentence, terms) + if defined and score > 0 and _is_definition(sentence, defined): + score *= DEFINITION_BONUS + return score + + +def best_passage( + index: BM25Index, + chunk: Chunk, + terms: dict[str, float], + audience: Audience, + cfg: AnswerConfig, + defined: set[str] | None = None, +) -> Passage | None: + """Best sentence of the chunk extended by adjacent relevant sentences (contiguous, within limits).""" + sents = [s if _allowed(s, audience) else None for s in chunk_sentences(chunk, clinical=audience != "patient")] + scores = [_sentence_score(index, s, terms, defined) if s else 0.0 for s in sents] + if not scores or max(scores) <= 0: + return None + best = max(range(len(sents)), key=lambda i: (scores[i], -i)) + head = sents[best] + assert head is not None # score > 0 implies an allowed sentence + lo = hi = best + size = len(head) + + def fits(j: int) -> bool: + if not 0 <= j < len(sents): + return False + s = sents[j] + return s is not None and size + len(s) + 1 <= cfg.max_chars + + # A short lead-in (question-like heading, "Комментарии:"-style intro) needs the sentence after it. + def length(j: int) -> int: + return len(sents[j] or "") + 1 + + if (size < LEAD_IN_CHARS or head.endswith(("?", ":"))) and fits(best + 1): + hi += 1 + size += length(hi) + if ANAPHORA.match(head) and fits(best - 1): + lo -= 1 + size += length(lo) + floor = cfg.neighbor_ratio * scores[best] + while hi - lo + 1 < cfg.max_sentences: + nxt = next((j for j in (hi + 1, lo - 1) if fits(j) and scores[j] > 0 and scores[j] >= floor), None) + if nxt is None: + break + lo, hi = min(lo, nxt), max(hi, nxt) + size += length(nxt) + text = " ".join(s for s in sents[lo : hi + 1] if s) + definition = scores[best] > index.overlap(head, terms) # got DEFINITION_BONUS + return Passage(chunk, text, index.overlap(text, terms) * index.boost(chunk, audience), definition) + + +def select(index: BM25Index, question: str, audience: Audience, docs: set[str] | None = None) -> list[Passage]: + """Best passage, plus a second one from another chunk if it scores within `second_passage_ratio`.""" + cfg = load_config().answer + hits = index.search(question, audience=audience, docs=docs, top_k=cfg.max_chunks) + terms = index.query_terms(question) + defined = _defined_term(question) + passages = [p for h in hits if (p := best_passage(index, h.chunk, terms, audience, cfg, defined))] + if not passages: + return [] + # A definition answers "что такое X?" better than any passage that merely mentions X often. + passages.sort(key=lambda p: (not p.definition, -p.score)) # stable: retrieval rank breaks ties + top = passages[0] + chosen = [top] + for p in passages[1:]: + if len(chosen) >= cfg.max_passages: + break + if p.score >= cfg.second_passage_ratio * top.score and p.text != top.text: + chosen.append(p) + return chosen + + +def _citation(chunk: Chunk) -> Citation: + return Citation( + doc=chunk.doc.id, short=chunk.doc.short, title=chunk.doc.title, section=chunk.section, pages=chunk.pages + ) + + +async def _rephrase(excerpt: str, question: str) -> tuple[str, bool]: + if len(excerpt) > MAX_REPLY_CHARS or any(p.search(excerpt) for p in FORBIDDEN_OUTPUT): + return excerpt, False # the gateway would reject any reply this long / with these words anyway + text = await get_gateway().phrase(PHRASE_INTENT, {"excerpt": excerpt, "question": question}) + if " ".join(text.split()) == " ".join(excerpt.split()): + return excerpt, False + if adds_content(text, excerpt, question): + log.warning("rag rephrasing rejected: adds content") + return excerpt, False + return text, True + + +async def answer( + question: ScrubbedText, + *, + audience: Audience = "patient", + docs: set[str] | None = None, + index: BM25Index | None = None, +) -> RagAnswer | None: + """Answer strictly from the knowledge base, with citations; `None` -> caller sends `fallback_text()`.""" + if audience == "patient" and DOSE_QUESTION.search(question.lower()): + log.info("rag: dose question redirected to doctor") + return None + index = index or get_index() + passages = select(index, question, audience, docs) + if not passages: + log.info("rag: no relevant fragment audience=%s", audience) + return None + coverage = index.coverage(" ".join(p.text for p in passages), question) + if coverage < load_config().answer.min_coverage: + log.info("rag: low coverage audience=%s coverage=%.2f", audience, coverage) + return None + citations = [_citation(p.chunk) for p in passages] + texts = load_rag_texts()[audience] + + if audience == "patient": + excerpt = " ".join(p.text for p in passages) + body, by_llm = await _rephrase(excerpt, question) + sources = "; ".join(dict.fromkeys(c.label for c in citations)) + text = f"{texts.intro} {body}\n\n{texts.sources_label}: {sources}." + else: # doctor/team: verbatim quotes, each with its own citation + excerpt = "\n".join(f"{p.text} [{c.label}]" for p, c in zip(passages, citations, strict=True)) + by_llm = False + text = f"{texts.intro}\n{excerpt}" + if texts.doctor_note: + text += f"\n\n{texts.doctor_note}" + log.info("rag: answered audience=%s passages=%d coverage=%.2f llm=%s", audience, len(passages), coverage, by_llm) + return RagAnswer( + text=text, excerpt=excerpt, citations=citations, audience=audience, coverage=coverage, phrased_by_llm=by_llm + ) diff --git a/app/llm/rag/stemmer.py b/app/llm/rag/stemmer.py new file mode 100644 index 0000000..9ae0e91 --- /dev/null +++ b/app/llm/rag/stemmer.py @@ -0,0 +1,112 @@ +"""Russian Snowball stemmer (https://snowballstem.org/algorithms/russian/stemmer.html). + +Self-contained because `pyproject.toml` is a frozen contract (#34): no new dependencies for the RAG. +Latin words and digits pass through lowercased; "ё" is folded to "е". +""" + +import re +from functools import lru_cache + +_VOWELS = set("аеиоуыэюя") + +# (suffixes, needs_a_ya): group-1 suffixes count only when preceded by "а"/"я" (which stays in the stem). +_PERFECTIVE_GERUND = ((("вшись", "вши", "в"), True), (("ившись", "ывшись", "ивши", "ывши", "ив", "ыв"), False)) +_REFLEXIVE = ((("ся", "сь"), False),) +_ADJECTIVE = ( + ( + ( + "ими", "ыми", "его", "ого", "ему", "ому", "ее", "ие", "ые", "ое", "ей", "ий", "ый", "ой", "ем", + "им", "ым", "ом", "их", "ых", "ую", "юю", "ая", "яя", "ою", "ею", + ), + False, + ), +) # fmt: skip +_PARTICIPLE = ((("ем", "нн", "вш", "ющ", "щ"), True), (("ивш", "ывш", "ующ"), False)) +_VERB = ( + (("ла", "на", "ете", "йте", "ли", "й", "л", "ем", "н", "ло", "но", "ет", "ют", "ны", "ть", "ешь", "нно"), True), + ( + ( + "ила", "ыла", "ена", "ейте", "уйте", "ите", "или", "ыли", "ей", "уй", "ил", "ыл", "им", "ым", "ен", + "ило", "ыло", "ено", "ят", "ует", "уют", "ит", "ыт", "ены", "ить", "ыть", "ишь", "ую", "ю", + ), + False, + ), +) # fmt: skip +_NOUN = ( + ( + ( + "иями", "ями", "ами", "ией", "иям", "ием", "иях", "ев", "ов", "ие", "ье", "еи", "ии", "ей", "ой", + "ий", "ям", "ем", "ам", "ом", "ах", "ях", "ию", "ью", "ия", "ья", "а", "е", "и", "й", "о", "у", + "ы", "ь", "ю", "я", + ), + False, + ), +) # fmt: skip +_DERIVATIONAL = ((("ость", "ост"), False),) +_SUPERLATIVE = ((("ейше", "ейш"), False),) + +_CYRILLIC_WORD = re.compile(r"^[а-я]+$") + + +def _strip(word: str, start: int, groups: tuple[tuple[tuple[str, ...], bool], ...]) -> str | None: + """Remove the longest matching suffix lying in word[start:], or `None` if none matches.""" + best: tuple[int, str] | None = None + for suffixes, needs_a_ya in groups: + for suffix in suffixes: + if not word.endswith(suffix) or len(word) - len(suffix) < start: + continue + if needs_a_ya and (len(word) - len(suffix) - 1 < start or word[-len(suffix) - 1] not in "ая"): + continue + if best is None or len(suffix) > best[0]: + best = (len(suffix), word[: -len(suffix)]) + return None if best is None else best[1] + + +def _regions(word: str) -> tuple[int, int]: + """RV (after the first vowel) and R2 start indices.""" + rv = next((i + 1 for i, ch in enumerate(word) if ch in _VOWELS), len(word)) + + def after_vc(start: int) -> int: + for i in range(start + 1, len(word)): + if word[i] not in _VOWELS and word[i - 1] in _VOWELS: + return i + 1 + return len(word) + + return rv, after_vc(after_vc(0)) + + +@lru_cache(maxsize=65536) +def stem(word: str) -> str: + word = word.lower().replace("ё", "е") + if not _CYRILLIC_WORD.match(word): + return word + rv, r2 = _regions(word) + + # Step 1 + out = _strip(word, rv, _PERFECTIVE_GERUND) + if out is None: + word = _strip(word, rv, _REFLEXIVE) or word + out = _strip(word, rv, _ADJECTIVE) + if out is not None: + out = _strip(out, rv, _PARTICIPLE) or out + else: + out = _strip(word, rv, _VERB) + if out is None: + out = _strip(word, rv, _NOUN) + word = out if out is not None else word + + # Step 2 + if word.endswith("и") and len(word) - 1 >= rv: + word = word[:-1] + # Step 3 + word = _strip(word, r2, _DERIVATIONAL) or word + # Step 4 + if word.endswith("нн") and len(word) - 1 >= rv: + return word[:-1] + sup = _strip(word, rv, _SUPERLATIVE) + if sup is not None: + word = sup + return word[:-1] if word.endswith("нн") else word + if word.endswith("ь") and len(word) - 1 >= rv: + word = word[:-1] + return word diff --git a/config/README.md b/config/README.md index 6a644d6..9ff6759 100644 --- a/config/README.md +++ b/config/README.md @@ -7,3 +7,4 @@ - `modules.yaml` — модули и расписания шкал - `lexicon/risk_ru.yaml` — лексикон риска - `texts/` — тексты для пациента (кризисный скрипт, согласие, перефразировки) +- `rag/` — база знаний (ADR-011): `sources.yaml` (документы, параметры поиска, синонимы) и `corpus/*.txt`, собранные из PDF в `docs/source/rag/` diff --git a/config/rag/corpus/kr_depression.txt b/config/rag/corpus/kr_depression.txt new file mode 100644 index 0000000..79171b5 --- /dev/null +++ b/config/rag/corpus/kr_depression.txt @@ -0,0 +1,2260 @@ +# kr_depression + +Источник: kr_depression.pdf, страниц: 69 + +--- стр. 1 --- + +расстройство" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.) +ГАРАНТ: +О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку +Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных +F32/F33 со здоровьем: +Возрастная группа: взрослые +Год утверждения: 2024 +Год пересмотра: 2026 +Разработчик клинической рекомендации: +Российское общество психиатров +Список сокращений +АД - антидепрессант +АВП - антипсихотические средства второго поколения +АПП - антипсихотические средства первого поколения +АТХ - анатомо-терапевтическо-химическая классификация +БАР - биполярное аффективное расстройство +ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения +ГМСМ - глубокая магнитная стимуляция мозга +ГСМ - глубокая стимуляция мозга +ДЭ - депрессивный эпизод +ИМАО-А - ингибиторы моноаминоксидазы типа А +ИПТ - интерперсональная (межличностная) психотерапия +КПТ - когнитивно-поведенческая психотерапия +КТ - компьютерная томография +МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра +МКТ - магнито-конвульсивная терапия +МРТ - магнито-резонансная томография +ПАВ - психоактивные вещества +ПДТ - психодинамическая психотерапия +РДР - рекуррентное депрессивное расстройство +РДТ - разгрузочно-диетическая терапия +РКИ - рандомизированные контролируемые исследования +РЭГ - реоэнцефалография +СБН - стимуляция блуждающего нерва +СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина +СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (в соответствии с АТХ классификацией: другие антидепрессанты) +ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция +ТОО - терапия, основанная на осознанности +ТПО - терапия принятия и ответственности +ТПЭСМ - транскраниальная прямая электростимуляция мозга +ТРЦА - тетрациклические антидепрессанты (в соответствии с АТХ классификацией: другие антидепрессанты) +ТТГ - тиреотропный гормон +ТЦА - трициклические антидепрессанты (в соответствии с АТХ классификацией: неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) +ЭКГ - электрокардиография +ЭЭГ - регистрация электрокардиограммы +ЭСТ - электросудорожная терапия +Термины и определения + +--- стр. 2 --- + +Антипсихотические средства второго поколения - группа препаратов, умеренно и/или избирательно влияющих на дофаминергические рецепторы, обладающих меньшим, по сравнению с +АПП, риском возникновения экстрапирамидных побочных эффектов и применяемых при терапии ДЭ и +РДР с целью купирования психотической симптоматики (в комбинации с АД), аугментации действия +АД либо купирования ДЭ со смешанными чертами. К ним относятся: #рисперидон**, кветиапин**, арипипразол, #карипразин**, оланзапин**, #брекспипразол, #луразидон**, #зипрасидон, #амисульприд. +Антипсихотические средства первого поколения - группа препаратов с выраженным антагонизмом к дофаминергическим рецепторам, обладающих высоким риском возникновения экстрапирамидных побочных эффектов; при ДЭ и РДР применяются ограниченно в некоторых случаях для аугментации действия АД. К ним относятся: сульпирид**, флупентиксол**. +Выздоровление - состояние полной ремиссии длительностью более 6 месяцев. +Неполная ремиссия - период, во время которого отмечается значительное улучшение, но симптомы, не достигающие синдромального единства, сохраняются. +Обострение - возобновление симптоматики до уровня значительной степени выраженности в период ремиссии (до выздоровления). +Повторный эпизод - развитие нового эпизода после выздоровления от предыдущего. +Полное выздоровление (восстановление) - полный возврат социального и трудового функционирования без какой-либо остаточной депрессивной симптоматики. +Полная ремиссия - отсутствие каких-либо признаков аффективного расстройства на протяжении 6 месяцев. +Резистентность к психофармакотерапии - отсутствие терапевтического эффекта на два курса адекватной терапии антидепрессантами (АД) различных групп при достаточных дозах и длительности проведения. +Ремиссия (симптоматическая) - выраженность симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7 баллов и/или по шкале Монтгомери-Асберг меньше 10 баллов. +Терапевтический эффект (респонс) - 50 %-ное улучшение симптоматики по психометрическим шкалам для оценки депрессий. +1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) +1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +Депрессивный эпизод (ДЭ) - аффективное расстройство, характеризующееся в типичных случаях снижением настроения, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся сниженная способность к сосредоточению и вниманию; сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид; нарушенный сон; сниженный аппетит [1]. +Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) - аффективное расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, как указано в F32, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям гипоманиакального, маниакального или смешанного аффективного эпизода (F30.-) [1]. +1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +Этиология и патогенез ДЭ и РДР до настоящего времени окончательно не установлены. По всей видимости, возникновение депрессивных расстройств детерминировано сочетанием множества факторов: биологических (конституционально-генетических), психологических и социальных. Среди биологических концепций традиционной является моноаминовая теория депрессии, согласно которой основным патогенетическим механизмом ее возникновения является недостаточность синаптической активности моноаминов (серотонина, дофамина, норадреналина) головного мозга. Как значимые рассматриваются и другие патофизиологические процессы: проявления психосоциального и биологического дистресса, хронобиологическая гипотеза, нарушение процессов нейропластичности, дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, синтеза нейротрофинов, транскрипционного фактора CREB, а также нейроанатомические особенности гиппокампа, миндалевидного тела (амигдалы), прилежащего ядра и других областей мозга [2, 3, 4]. + +--- стр. 3 --- + +1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +ДЭ и РДР относятся к наиболее распространенным психическим нарушениям. Эти расстройства, как правило, полностью редуцируются в периоды ремиссий, и степень социальной дезадаптации пациентов определяется частотой, длительностью и тяжестью развивающихся у них рецидивов депрессивной симптоматики. Больные РДР относятся к контингенту наиболее "сохранных" страдающих психическими расстройствами пациентов, однако смертность при РДР лишь немного уступает смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях, поскольку до 15 % депрессивных больных совершают суициды. В настоящее время депрессия занимает второе место в мире среди всех медицинских причин инвалидности и смертности, а среди лиц молодого возраста (до 45 лет) она уже давно держит пальму первенства по этому показателю [5]. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 г. РДР выйдет на первое место по этим показателям [5, 6, 7]. +Эпидемиологические исследования, касающиеся аффективных расстройств, в нашей стране не проводились. По данным Формы Федерального государственного статистического наблюдения 12 +"Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации", в 2022 году было зарегистрировано 79,3 больных на 100 тысяч населения с униполярной депрессией. На протяжении последних пяти лет отмечался рост данного показателя: в 2018 г. он составлял 72,3 на 100 тысяч населения, в 2019 г. - 73,7, в 2020 г. - 73,1, 2021 г. 76,9. Высокая распространенность РДР (среди мужчин - около 6 %, среди женщин - до 15 %), частое рецидивирование (у 85 % больных отмечаются повторные эпизоды), склонность к затяжному течению и хронификации эпизодов, утяжеление течения и исходов соматических и психических коморбидных расстройств, а также другие многочисленные проблемы, связанные с ущербом, наносимым этим заболеванием, определяют высокий интерес специалистов к новым возможностям в области терапии депрессии. +1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по +Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем +Депрессивный эпизод (F32): +F32.0 - Депрессивный эпизод легкой степени; +F32.00 - Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов; +F32.01 - Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами; +F32.1 - Депрессивный эпизод средней степени; +F32.10 - Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов; +F32.11 - Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами; +F32.2 - Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов; +F32.3 - Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами; +F32.33 - Депрессивно-бредовое состояние с конгруэнтным аффекту бредом; +F32.34 - Депрессивно-бредовое состояние с неконгруэнтным аффекту бредом; +F32.38 - Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами; +F32.8 - Другие депрессивные эпизоды; +F32.9 - Депрессивный эпизод неуточненный. +Рекуррентное депрессивное расстройство (F33): +F33.0 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени; +F33.00 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов; +F33.01 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени с соматическими симптомами; +F33.1 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени; +F33.10 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов; +F33.11 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами; +F33.2 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов; + +--- стр. 4 --- + +F33.3 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами; +F33.33 - Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с конгруэнтным аффекту бредом; +F33.34 - Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруэнтным аффекту бредом; +F33.38 - Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами; +F33.4 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии; +F33.8 - Другие рекуррентные депрессивные расстройства; +F33.9 - Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное. +1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +Систематика депрессий, представленная в МКБ-10 (диагностические классы F32-F33), опирается на синдромальный подход с использованием операциональных критериев, обеспечивающих максимальную клиническую однородность, воспроизводимость и сопоставимость выделяемых диагностических категорий. +Центральное место в систематике занимает категория "депрессивный эпизод". В соответствии с вариантами течения выделяются следующие формы заболевания: единичный ДЭ и РДР. Основанием для такого разделения является то, что значительная часть больных переносит только один эпизод [1]. +Ввиду важности для лечения и определения тактики ведения выделяют три степени тяжести ДЭ: легкую, среднюю (умеренную) и тяжелую. Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами ДЭ часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжелой степени. Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести ДЭ [1]. +В зависимости от выраженности соматических проявлений в клинической картине депрессий легкой и средней степени тяжести выделяются депрессивные эпизоды с соматическими и без соматических симптомов. Симптомы, которые обозначаются как "соматические", могли бы также называться "меланхолическими", "витальными", "биологическими" или "эндогеноморфными". +Предполагается, что при тяжелом депрессивном эпизоде соматический синдром почти всегда присутствует [1]. +1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +В типичных случаях больной с ДЭ страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: сниженная способность к сосредоточению и вниманию, сниженные самооценка и чувство уверенности в себе, идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода), мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид, нарушенный сон, сниженный аппетит. +Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. +Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются как имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичными примерами являются соматические и психотические симптомы. +В некоторых случаях в структуре депрессивного эпизода наблюдаются субсиндромальные маниакальные симптомы, независимо от того, возникают ли они в рамках БАР или РДР. МКБ-10 не разделяет смешанные состояния по доминирующему аффекту. В отличие от МКБ-10, в DSM-5 вводится уточняющий спецификатор "смешанные черты" и выделяются депрессивный эпизод со смешанными чертами и маниакальный эпизод со смешанными чертами. + +--- стр. 5 --- + +Диагностические критерии депрессии со смешанными чертами идентичны для депрессивного эпизода в рамках РДР и БАР. Пациент должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода и иметь +3 или более симптома мании/гипомании: +● приподнятое или экспансивное настроение; +● завышенная самооценка или напыщенность; +● повышенная разговорчивость или речь с напором; +● полет идей или скачка мыслей; +● увеличение энергии или целенаправленной активности; +● рискованное поведение; +● снижение потребности во сне. +Симптомы должны определяться большую часть времени в период депрессивного эпизода и быть заметны окружающим, поведение должно отличаться от обычного [8]. Учитывая значительное число исследований, в которых подтверждается частое выявление субсиндромальных маниакальных симптомов в структуре депрессивных эпизодов, независимо от того, возникают ли они в рамках БАР или РДР, а также высокий удельный вес депрессии со смешанными чертами среди всех вариантов депрессивного синдрома [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15], представляется целесообразным выделение этого подтипа депрессии в настоящих КР. +2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики +Первичная оценка депрессивного синдрома и постановка диагноза и должна проводиться врачом-психиатром. Схема алгоритма действий врача представлена в Приложении Б2 (подсхема +"Диагностика пациента (взрослые) с ДР или РДР"). +Критерии установления заболевания или состояния +Ниже приводятся диагностические критерии по МКБ-10. +F32 Депрессивный эпизод +Общие диагностические указания: +A. наиболее типичные симптомы: +1. сниженное настроение; +2. утрата интересов и удовольствия; +3. повышенная утомляемость и сниженная активность; +B. другие общие симптомы: +1. снижение способности концентрации внимания; +2. сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; +3. идеи вины и самоуничижения; +4. мрачное и пессимистическое видение будущего; +5. идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид; +6. нарушенный сон; +7. сниженный аппетит; +С. состояние пониженного настроения мало подвержено изменениям в течение депрессивного эпизода, однако настроение может претерпевать суточные колебания (более снижено в утренние часы); +D. категории F32.0, F32.1 и F32.2 применяются в случае однократного депрессивного эпизода; в случае двух и более депрессивных эпизодов применяются категории рекуррентного депрессивного расстройства (F33); +E. в анамнезе не выявлено маниакальных/гипоманиакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального эпизода; +F. эпизод нельзя приписать употреблению психоактивных веществ или органическому психическому расстройству. +В МКБ-10 также может выделяться соматический синдром депрессии в случае присутствия как минимум четырех из следующих симптомов: +1. снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного; +2. отсутствие обычной реакции на события или деятельность; +3. пробуждение утром за два или более часа до обычного времени; +4. депрессия тяжелее по утрам; +5. объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации + +--- стр. 6 --- + +(отмеченные или описанные другими лицами); +6. заметное снижение аппетита; +7. снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце); +8. заметное снижение либидо. +Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода лечения, а также дальнейшего маршрута оказания медицинской помощи имеет дифференциация депрессий по степени тяжести (табл. 1). +Таблица 1. Критерии диагностики разной степени тяжести ДЭ + +| Степень тяжести депрессии | Основные симптомы | Дополнительные симптомы | +|---|---|---| +| Легкая | 2 или 3 | 2 и более | +| Средняя | 2 или 3 | 3 и более | +| Тяжелая: ● без психотических симптомов ● с психотическими симптомами | 3 бред, галлюцинации, депрессивный ступор | 4 и более | + +F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени +A. необходимо присутствие по крайней мере двух из трех типичных симптомов, описанных в +F32; +B. с данными симптомами должны сочетаться, по меньшей мере, два из других общих симптомов, описанных в F32; +С. ни один из указанных симптомов не должен быть значительно выражен; +D. минимальная длительность эпизода - две недели. +F32.00 Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов +F32.01 Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами (четыре или более соматических симптома или два-три сильно выраженных симптома). +F32.1 Депрессивный эпизод средней степени +A. необходимо присутствие по крайней мере двух из трех типичных симптомов и три (лучше четыре) других общих симптома, описанных в F32; +B. степень тяжести определяется либо тяжестью симптомов, либо обилием симптоматики; +С. значительные затруднения в трудовой и социальной адаптации; +D. минимальная длительность эпизода - две недели. +F32.10 Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов +F32.11 Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами +(четыре или более соматических симптома или два-три сильно выраженных симптома). +F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов +A. проявляется значительной напряженностью или ажитацией, либо особенно выраженной заторможенностью; +B. присутствуют все три типичных симптома депрессивного эпизода F32, плюс четыре или более других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени; +С. больной практически не способен продолжать трудовую, социальную и домашнюю деятельность. Такая деятельность может выполняться очень ограничено; +D. минимальная длительность эпизода - две недели; в случае особой тяжести симптомов диагноз +F32.2 выставляется в сроки менее двух недель. +F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами +A. расстройство соответствует критериям F32.2; +B. клиническая картина дополняется бредом, галлюцинациями или депрессивным ступором; +С. бред и галлюцинации конгруэнтны или неконгруэнтны аффекту. +F32.33 Депрессивно-бредовое состояние с конгруэнтным аффекту бредом +F32.34 Депрессивно-бредовое состояние с неконгруэнтным аффекту бредом +F32.38 Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами + +--- стр. 7 --- + +F32.8 Другие депрессивные эпизоды +A. эпизод не соответствует критериям F32.0-F32.3; +B. имеются клинические основания считать расстройство депрессивным по своей природе +(например, флюктуирующая смесь депрессивных симптомов с не имеющими диагностического значения симптомами, такими как напряжение, беспокойство или отчаяние; смесь соматических депрессивных симптомов с постоянной болью или истощаемостью, не обусловленными органическими причинами). +F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный +F33 Рекуррентное депрессивное расстройство +Общие диагностические указания: +A. повторный депрессивный эпизод, отвечающий диагностическим критериям F32; +B. по крайней мере, один депрессивный эпизод любой степени тяжести в прошлом, длившийся не менее двух недель и отделенный от настоящего эпизода периодом минимум в 2 месяца, в течение которых не наблюдалось каких-либо значимых аффективных симптомов (иначе необходимо диагностировать другое рекуррентное аффективное расстройство F38.1); +С. отсутствие в прошлом эпизодов, соответствующих критериям гипоманиакального или маниакального эпизода (F30), за исключением коротких эпизодов легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании и следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессий). +F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени +A. удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям депрессивного эпизода легкой степени F32.0. +F33.00 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов +F33.01 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени с соматическими симптомами +F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени +A. удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям депрессивного эпизода средней степени F32.1. +F33.10 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов +F33.11 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами +F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов +A. удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов F32.2. +F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами +A. удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами F32.3; +B. бред и галлюцинации конгруэнтны или неконгруэнтны аффекту. +F33.33 Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с конгруэнтным аффекту бредом +F33.34 Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруэнтным аффекту бредом +F33.38 Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами +F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии +A. критерии F33 удовлетворяются для прошлых эпизодов, но текущее состояние не отвечает критериям депрессивного эпизода какой-либо степени и не отвечает критериям других расстройств в рубрике F30-F39. +F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства +F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное +2.1 Жалобы и анамнез +● Всем пациентам с целью первичной диагностики рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный с психопатологическим обследованием и оценкой риска суицидального поведения [16, 17, 18, 19]. + +--- стр. 8 --- + +Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). +● Всем пациентам с целью первичной диагностики рекомендуется проведение мероприятий по выявлению симптомов депрессии в психическом статусе пациента [1, +16, 17, 18]. +Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). +Комментарии: В симптоматологии депрессивных расстройств выделяют аффективные, психомоторные, когнитивные, психовегетативные и соматические нарушения. При этом ядерными симптомами депрессии являются подавленное настроение, ангедония, потеря активности и энергии [1 +]. Поскольку многие пациенты с депрессивными расстройствами изначально не предъявляют жалоб на данные симптомы, целенаправленный расспрос крайне важен. +● Всем пациентам, у которых в психическом статусе были выявлены симптомы депрессии, с целью уточнения диагностики в качестве обязательных шагов рекомендуется: +- оценить соответствие имеющейся у пациента симптоматики критериям диагностики депрессивного эпизода [1, 16, 17, 18]. +- получить данные анамнеза или медицинской документации о наличии предшествовавших депрессивных эпизодов [1, 16, 17, 18]. +Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). +Комментарии: для оценки тяжести депрессивного расстройства и терапевтической динамики состояния целесообразно использование рейтинговых шкал: шкалы Гамильтона для оценки депрессии (англ. Hamilton Rating Scale for Depression) (см. приложение Г1) и шкалы +Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (англ. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale) (см. приложение Г2). +● Всем пациентам с диагностированным первичным или повторным депрессивным эпизодом рекомендуется провести скрининг на выявление маниакальных симптомов с целью выявления депрессивного эпизода со смешанными чертами (симптомами субсиндромальной гипомании) [11, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 +, 30]. +Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). +● Всем пациентам с диагностированным первичным или повторным депрессивным эпизодом с целью исключения диагноза биполярного аффективного расстройства рекомендуется проводить целенаправленный клинический опрос, направленный на выявление маниакальных, гипоманиакальных и смешанных эпизодов в анамнезе [31, 32, 33, 389, 390]. +Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). +Комментарии: Ретроспективное выявление гипомании является сложной практической задачей, и в настоящее время не существует эффективного объективизированного инструмента, позволяющего ее решить [31]. Для выявления возможных гипоманий в анамнезе целесообразно проведение скрининга на наличие гипоманий в анамнезе с использованием валидизированной русскоязычной версии шкалы HCL-33 (Hypomania Checklist) (см. приложение Г3) [34, 35]. +● Всем пациентам с диагностированным первичным или повторным депрессивным эпизодом с целью исключения экзогенных и соматогенных причин возникновения депрессивной симптоматики рекомендуется провести тщательный сбор анамнестических данных. +- о наличии травм, инфекционных заболеваний головного мозга, соматических заболеваний, предшествовавших развитию депрессивных симптомов [36]; +- об употреблении психоактивных веществ или лекарственных препаратов, которые могут вызвать симптомы депрессии, непосредственно перед началом депрессивного эпизода [37, 38, 39, 40]. +Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). +● Всем пациентам с диагностированным первичным или повторным депрессивным эпизодом, получающим терапию, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный с проведением оценки эффективности лечения [16, 17]. + +--- стр. 9 --- + +Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). +● Всем пациентам с диагностированным первичным или повторным депрессивным эпизодом, получающим терапию в стационарных условиях, рекомендуется ежедневный осмотр врачом-психиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара с оценкой эффективности курса терапии [16, 17]. +Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). +2.2 Физикальное обследование +● В дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентам рекомендуется провести осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций для исключения факта приема пациентом психоактивных веществ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать депрессивные симптомы [37, 38, +39, 40]. +Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). +2.3 Лабораторные диагностические исследования +Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ДЭ и РДР. +● Пациентам с ДЭ или РДР рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи и общего (клинического) анализа крови развернутого в рамках первичного обследования перед назначением терапии с целью оценки рисков для соматического здоровья, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения в стационаре (не реже, чем 1 раз в месяц) с целью, уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем [41, 42, 43, 44]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). +● Пациентам с ДЭ или РДР рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (включая исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови), и анализа крови по оценке нарушений липидного обмена биохимического в рамках первичного обследования перед назначением терапии с целью оценки рисков для соматического здоровья, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения в стационаре (не реже, чем 1 раз в месяц) для оценки почечной и печеночной функции, исключения воспаления и метаболического синдрома [42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +● Пациентам с ДЭ или РДР рекомендуется определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G +(IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV +1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 +(Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев для исключения ассоциации с +ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [52, 53, 54]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). +● Пациентам с впервые диагностированным ДЭ или РДР либо при наличии клинических или анамнестических показаний с целью исключения патологии щитовидной железы рекомендуется проведение исследования уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови для оценки функции щитовидной железы [ + +--- стр. 10 --- + +55, 56, 57, 58, 59]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +2.4 Инструментальные диагностические исследования +Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ДЭ и РДР. +● Пациентам с ДЭ или РДР перед назначением лечения с целью оценки различных рисков для соматического здоровья и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями рекомендуется провести дополнительные методы обследования [17, 60], к которым относятся: +- регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) [61, 62]; +- электроэнцефалография (ЭЭГ) [63, 64]; +- реоэнцефалография (РЭГ) [65, 66]; +- ультразвуковая допплерография транскраниальная артерий методом мониторирования [67, 68]; +- магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (предпочтительно) [69] +/компьютерная томография (КТ) головного мозга [68, 70]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3). +Комментарии: +Перечисленные инструментальные диагностические исследования рекомендуется проводить при наличии клинических или анамнестических показаний. +2.5 Иные диагностические исследования +● Всем пациентам рекомендуется в обязательном порядке направленное клинико-анамнестическое обследование с целью выявления факторов риска суицида [ +19, 71] Error! Reference source not found.]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +Комментарии: При оценке суицидального риска рекомендуется учитывать следующие факторы: наличие суицидальных мыслей, намерений, планов и поведения; наличие суицидальных попыток в прошлом; доступ к средствам самоубийства и летальность этих средств; наличие сильной тревоги, паники, возбуждения и/или импульсивности; наличие психотических симптомов, таких как императивные галлюцинации, или снижение критичности к себе, своим суждения, действиям и их последствиям; употребление алкоголя и/или других ПАВ; наличие суицида в семейном анамнезе; отсутствие сдерживающих факторов (например, поддержки родных и близких, наличия детей, беременности, религиозности, понимания своих семейных обязанностей, трудовой занятости, наличия психологических навыков преодоления, наличия определенного жизненного оптимизма и др.). +Для оценки тяжести суицида и суицидального риска целесообразно использование +Колумбийской шкалы серьёзности суицидальных намерений (англ. Columbia Suicide Severity Rating Scale) +(см. приложение Г4). +● Пациентам ДЭ или РДР с сопутствующими расстройствами личности и/или дифференциально-диагностическими трудностями рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и проведение патопсихологического-экспериментального-психологического (психодиагностического) исследования [72]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). +● Пациентам с ДЭ или РДР перед назначением терапии с целью проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, исключения противопоказаний к ряду препаратов, которые назначаются при ДЭ, при необходимости госпитализации и для оценки различных рисков соматическому здоровью рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-терапевта, прием (осмотр, консультация) врача-невролога, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, для женщин - прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога; для женщин фертильного возраста, не использующих надежные методы контрацепции, рекомендуется проведение теста на беременность; для мужчин, предъявляющих жалобы на расстройства сексуальной сферы, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога [17, 36, 42, 43, 44, 73, 74]. + +--- стр. 11 --- + +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). +● При повторной госпитализации для исключения противопоказаний к ряду препаратов и для оценки различных рисков соматическому здоровью всем пациентам рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-терапевта, прием (осмотр, консультация) врача-невролога, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, для женщин - прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога; для женщин фертильного возраста, не использующих надежные методы контрацепции, рекомендуется проведение теста на беременность; для мужчин, предъявляющих жалобы на расстройства сексуальной сферы, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога [17, 36, 42, 43, 44, 73, 74]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). +3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения +До начала терапии следует составить индивидуальный план лечения, учитывающий преемственность различных этапов терапии, эффективность и переносимость предшествующей терапии, клинические особенности состояния (например, наличие психотической симптоматики, возбуждения, тревоги, нарушений сна или атипичных симптомов), тяжесть болезни и риск суицида, комплаентность больного, злоупотребление ПАВ, наличие сопутствующих заболеваний и принимаемую в связи с ними терапию, возможность наступления беременности и другие индивидуальные факторы, способные повлиять на эффективность и переносимость назначаемого АД. При наличии показаний (например, в случае выявления психотических симптомов и суицидальных мыслей) следует рассмотреть вопрос о стационарном лечении. Проведение тимоаналептической терапии в острой фазе заболеваний требует также как минимум еженедельного динамического наблюдения за психическим и соматическим состоянием пациента, включая периодическую ревизию диагноза и оценку суицидального риска, мониторирование ответа на терапию и развития побочных эффектов, а также проверку комплаентности больного и формирование приверженности терапии с использованием различных психообразовательных методик. +Важной для понимания течения и терапии ДЭ и РДР является динамическая модель заболевания, предложенная D.J. Kupfer (1991) (рис. 1) [75]. +Рисунок 1. Схема течения ДЭ и РДР и этапов терапии +В соответствии с этой моделью в лечении ДЭ важно следовать всем трем основным терапевтическим этапам: 1) купирующая (активная) терапия, 2) продолженная или стабилизирующая терапия и 3) длительная противорецидивная (профилактическая) терапия. +3.1 Купирующая терапия ДЭ на первом этапе +Целью купирующей терапии является достижение полной ремиссии [76]. + +[Изображение: текст перенесён вручную] +Рисунок 1 «Схема течения ДЭ и РДР и этапов терапии» (модель D.J. Kupfer, 1991). Описание графика: +- Горизонтальная пунктирная линия делит уровни «Симптомы» (выше) и «Синдром» (ниже). Кривая состояния опускается ниже линии — «Прогрессирование заболевания» до уровня синдрома. +- «Эффективное лечение» (стрелка) — кривая поднимается обратно выше линии и выходит на плато: точка «Ремиссия». +- После ремиссии на плато отмечена точка «Обострение» (пунктирные ветви вниз — возможный возврат симптомов), далее точка «Выздоровление», затем точка «Рецидив» (пунктирная ветвь вниз). +- Подписи этапов терапии под графиком: «Купирующая» (от начала эффективного лечения до ремиссии), «Стабилизирующая» (от ремиссии до выздоровления; в этот период возможно обострение), «Противорецидивная» (после выздоровления; в этот период возможен рецидив). + +--- стр. 12 --- + +● Для пациентов, удовлетворяющих современным диагностическим критериям +ДЭ и РДР (МКБ-10), с целью купирования актуальной депрессивной симптоматики и достижения ремиссии рекомендуется применение тимоаналептической фармакотерапии: назначение АД в эффективных дозах (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) [77, 78, 79]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии. АД следует назначать в минимальных эффективных дозах; при отсутствии побочных эффектов или при редукции побочных эффектов в течение нескольких дней рекомендуется производить увеличение дозы в пределах стандартных дозировок до тех пор, пока симптоматика не начнет ослабевать. В случае отсутствия динамики или недостаточного эффекта (степень редукции симптоматики от 25 % до 50 %) через 3-4 недели рекомендуется наращивание дозы до максимальной +(Приложение А3, табл. 2) [79]. +Тимоаналептический эффект обычно возникает через 3-4 недели лечения, однако в некоторых случаях, особенно при применении СИОЗС, улучшение развивается более постепенно и достижение полноценного эффекта наблюдается на 4-6-й или даже 8-й неделе. У большинства респондеров на терапию клиническое улучшение становится заметным уже в течение первых двух недель лечения. +Обычно такой ранний ответ связан с более благоприятным прогнозом курсовой эффективности проводимой терапии. +Современные критерии депрессивного синдрома могут включать довольно гетерогенные группы больных с различными типами депрессий в диапазоне от биологически детерминированных состояний +(так называемых эндогенных или меланхолических депрессий) до в разной степени ситуационно спровоцированных или связанных с личностной патологией (так называемых реактивных или невротических депрессий). К сожалению, большинство рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) лекарственных средств с антидепрессивным эффектом использовало обобщенные недифференцированные критерии ДЭ, и не представляется возможным выделить их доказательную эффективность в отношении отдельных клинических вариантов депрессии, например, при тревожной, меланхолической (с соматическими симптомами), атипичной, заторможенной (с кататоническими симптомами), сезонной или с преобладанием когнитивных нарушений). +Не существует доказательных данных о большей эффективности или более быстром начале действия АД какого-либо одного класса, хотя при тяжелых, требующих госпитализации, депрессиях некоторые ТЦА (амитриптилин** и кломипрамин**) и венлафаксин оказываются несколько эффективнее, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [82, 83]. В отношении АД второго поколения сравнительный метаанализ 117 РКИ, включавший 25928 больных, показал, что миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин** были несколько более эффективны, чем дулоксетин, флуоксетин**, флувоксамин и пароксетин** [84]. В более позднем метаанализе тех же авторов [85] на основе 522 РКИ с участием 116 477 человек и применением 21 антидепрессанта было показано, что показатели отношения шансов были достаточно близкими для различных антидепрессантов как при оценке эффективности, так и переносимости, с широкими доверительными интервалами в большинстве сравнительных анализов. При непосредственном сравнении агомелатин**, амитриптилин**, эсциталопрам, миртазапин, пароксетин**, венлафаксин, и вортиоксетин показали более высокую эффективность, чем другие антидепрессанты, тогда как флуоксетин**, флувоксамин и тразодон оказались менее эффективными препаратами. Что касается переносимости, агомелатин**, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин**, сертралин** и вортиоксетин переносились лучше, чем другие антидепрессанты. +АД прежде всего различаются по профилю побочных эффектов, потенциалу взаимодействия с другими препаратами и опасности передозировки (Приложение А3, табл. 3) [86]. АД из классов +СИОЗС, СИОЗСН, а также другие АД второго и третьего поколений в целом переносятся лучше, чем препараты первого поколения (ТЦА), что способствует уменьшению вероятности самостоятельного отказа пациентов от их приема. Для ТЦА наиболее характерны антихолинергические (сухость во рту, запоры, нарушение зрения, задержка мочи, тахикардия), сердечно-сосудистые ( α-адренергическая блокада, ортостатическая гипотензия, брадиаритмия, тахикардия), антигистаминные (седация) побочные эффекты, прибавка веса и неврологические симптомы (легкий миоклонус, судорожные состояния при передозировке, делирий у пожилых пациентов). +Учитывая, что СИОЗС обладают лучшей переносимостью по сравнению с ТЦА и редко оказывают свойственные ТЦА антихолинергическое и кардиотоксическое действие, они и другие антидепрессанты новых поколений являются препаратами первого выбора у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также в амбулаторной практике. ТЦА не должны назначаться пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями умеренной и выраженной тяжести, закрытоугольной глаукомой, гипертрофией простаты, с когнитивными нарушениями, судорожными состояниями и делириозными расстройствами. + +--- стр. 13 --- + +Спектр побочных эффектов СИОЗС включает в себя желудочно-кишечные (тошнота, рвота, диарея), активацию/беспокойство (усиление беспокойства, ажитация, расстройства сна), сексуальную дисфункцию (нарушения эрекции и задержку эякуляции у мужчин, утрату либидо и аноргазмию у женщин и мужчин) и неврологические (усиление головных болей напряжения и мигрени) [174, 388]. +СИОЗС могут влиять на функцию тромбоцитов, в частности, вызывать тромбоцитопению и повышать риск кровотечений, особенно в сочетании с другими антиагрегантными препаратами. +Также важно помнить, что применение высоких доз СИОЗС (в частности, циталопрама и эсциталопрама) может вызвать удлинение интервала QTc. +Побочные эффекты при применении СИОЗСН (венлафаксина и дулоксетина) возникают несколько чаще, чем при применении СИОЗС, что приводит к большему количеству случаев прекращения лечения [85]. При назначении венлафаксина необходимо учитывать возможность развития артериальной гипертензии и осуществлять мониторинг артериального давления. +Наиболее характерными побочными эффектами при применении миртазапина являются увеличение веса и гиперседация. При использовании агомелатина** следует учитывать повышенный риск поражения печени (описаны случаи 10-кратного повышения уровня трансаминаз, возникновения печеночной недостаточности, гепатита, желтухи). В начале лечения и при увеличении дозировки обязательны регулярные исследования уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы и щелочной фосфатазы в крови. +3.1.1 Купирующая терапия ДЭ легкой степени +Лечение легких ДЭ обычно осуществляется амбулаторно в рамках первичного звена психиатрической помощи [87]. +● Пациентам с легким ДЭ с целью купирования депрессивной симптоматики и достижения ремиссии рекомендовано назначение АД в пероральной форме: СИОЗС [77, +80, 81, 82, 83, 88] и других антидепрессантов новых поколений (агомелатин**, вортиоксетин) [89, 90, 91]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии: при лечении пациентов с легким ДЭ в некоторых случаях можно ограничиться применением психотерапевтических, психообразовательных или социально-реабилитационных методов +(см. раздел 3.5, Психотерапия). Кроме того, при легком ДЭ пациентам, не желающим принимать традиционные антидепрессанты, может быть рекомендован прием препаратов растительного происхождения (#зверобоя трава) [92, 93]. +3.1.2 Купирующая терапия ДЭ средней степени +Лечение больных с умеренным ДЭ в зависимости от особенностей депрессии и социальных условий проводят амбулаторно, полустационарно или в стационаре. С учетом высокого риска резкого изменения состояния у одиноких больных, проживающих отдельно от родственников, а также вероятного появления суицидальных мыслей лечение предпочтительнее осуществлять в условиях стационара или полустационара при условии добровольного согласия пациента. +● Пациентам с умеренным ДЭ с целью купирования депрессивной симптоматики и достижения ремиссии рекомендуется назначение АД в пероральной форме: СИОЗС [77 +, 80, 82, 83, 88], CИОЗСН (в соответствии с АТХ - другие АД) [94, 95, 96, 97], миртазапина [98 +, 99], агомелатина** [89, 90] и вортиоксетина [91]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии: ТЦА при купирующей терапии ДЭ средней степени обычно рассматривают как препараты второго выбора в связи с менее благоприятным профилем переносимости, как отмечалось выше [83, 85]. К препаратам второго выбора также можно отнести тразодон и миансерин. Тразодон является специфическим серотонинергическим АД (в соответствии с АТХ другие антидепрессанты) и, вероятно, обладает сравнимой с СИОЗС эффективностью, но иным профилем побочных эффектов, а именно: при применении тразодона чаще встречаются седация и ортостатическая гипотензия, зато реже возникают сексуальные нарушения (однако в редких случаях возникает тяжелое осложнение в виде приапизма), бессонница, обострение тревоги и тошнота по сравнению с СИОЗС [100, 101]. Миансерин, как и родственный ему миртазапин, по механизму действия относится к норадренергическим и специфическим серотонинергическим антидепрессантам +(в соответствии с АТХ - другие антидепрессанты), обладает преимущественно седативным эффектом и имеет довольно слабую доказательную базу, хотя в нескольких публикациях 80-х годов по результатам РКИ сообщалось о его сходной с амитриптилином эффективности [102, 103]. Еще более слабой доказательной базой обладает обладают отечественный антидепрессант трициклической структуры пипофезин** (в соответствии с АТХ - другие антидепрессанты), по которому имеются лишь данные открытых исследований [104]. Эффективность другого отечественного препарата пирлиндола (в соответствии с АТХ - другие антидепрессанты), также изучалась только в открытых исследованиях [105]; кроме того, он, являясь по механизму действия ИМАО-А, может быть эффективен при лечении атипичных депрессий и на стадиях резистентности к терапии [106]. + +--- стр. 14 --- + +При умеренном ДЭ по возможности проводят психотерапию в сочетании с фармакотерапией. +3.1.3 Купирующая терапия ДЭ тяжёлой степени без психотических симптомов +Лечение больных с тяжелым ДЭ предпочтительнее проводить в условиях стационара. +● Пациентам с тяжелым ДЭ без психотических симптомов с целью купирования депрессивной симптоматики и достижения ремиссии рекомендуется назначение АД с широким спектром нейрохимического механизма действия: СИОЗСН, миртазапин, ТЦА, обладающих несколько большей эффективностью при лечении депрессий тяжелой степени по сравнению с СИОЗС [82, 83, 107, 108, 109, 110, 111, 112]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии: предпочтение в силу лучшей переносимости следует отдать СИОЗСН +(венлафаксин, дулоксетин) либо миртазапину, а потом ТЦА (имипрамин**, амитриптилин**, кломипрамин**). СИОЗС, а также другие антидепрессанты новых поколений (агомелатин**, вортиоксетин), обладающие несколько лучшей переносимостью, но и меньшей эффективностью, являются препаратами второго выбора. +Для некоторых АД (амитриптилин**, кломипрамин**) разрешено использование внутримышечного и/или внутривенно-капельного способа введения. +Психотерапия на первых этапах лечения тяжёлой депрессии, как правило, неэффективна. +● Лечение пациентов с ДЭ с высоким суицидальным риском с целью предотвращения суицидальных действий и купирования депрессивной симптоматики рекомендуется проводить в условиях стационара с рассмотрением возможности быстрого проведения ЭСТ [113, 114, 115, 116, 117]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии. По сравнению с СИОЗС более тяжелые последствия в случае передозировки АД при приеме их с суицидальной целью наблюдаются при приеме ТЦА, венлафаксина и миртазапина. +3.1.4 Купирующая терапия ДЭ тяжёлой степени с психотическими симптомами +Лечение тяжелого ДЭ c психотическими симптомами необходимо проводить в условиях стационара. Терапевтическая тактика направлена на быстрейшее достижение "обрыва" психотических симптомов. +● Пациентам с тяжелым ДЭ c психотическими симптомами с целью купирования депрессивной симптоматики и достижения ремиссии рекомендуется с первых дней назначение АД с широким спектром нейрохимического механизма действия (СИОЗСН, +ТЦА, ТРЦА) в сочетании с АВП [118, 119, 120, 121]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии: если прием препарата per os затруднен в связи с психическим состоянием больного, возможно в/м применение антипсихотических средств. В случае хорошей переносимости дозы препаратов быстро доводят до максимальных. +Среди СИОЗС при терапии психотической депрессии наиболее убедительны данные об эффективности использования флувоксамина, что, предположительно, связано с его высоким аффинитетом к сигма-1-рецепторам [122, 123, 124, 125, 392]. +3.1.5 Купирующая терапия ДЭ со смешанными чертами +Монотерапия АД не должна использоваться при депрессии со смешанными чертами, независимо от диагностической принадлежности ДЭ (РДР, БАР II или БАР I), учитывая их сомнительную эффективность при лечении депрессии в рамках БАР и способностью вызывать или усиливать маниакальную симптоматику и дестабилизировать настроение [21, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, +133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141]. +В настоящее время не существует каких-либо лекарственных препаратов, имеющих официальное разрешение к медицинскому применению при лечении ДЭ со смешанными чертами. +Однако большинство АВП, хотя и не все, оказались эффективными при депрессии со смешанными чертами и/или при депрессии [142]. Большинство исследований, изучавших эффективность АВП +(атипичных антипсихотических средств) при лечении депрессии со смешанными чертами, проводились у пациентов с БАР, поэтому их результаты должны экстраполироваться на РДР с определенной осторожностью. Имеется также опыт эффективного использования АПП и производных бензодиазепина при лечении депрессии со смешанными чертами. Однако АПП имеют много тяжелых побочных эффектов, а производные бензодиазепина - риск развития зависимости [29]. + +--- стр. 15 --- + +● Всем пациентам с ДЭ со смешанными чертами рекомендуется регулярное наблюдение с целью контроля над выраженностью гипоманиакальных симптомов и суицидальных тенденций [10, 29, 143, 144, 145]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). +● Пациентам с ДЭ со смешанными чертами, не получающим терапию, с целью купирования актуальной симптоматики и достижения ремиссии рекомендуется назначение АВП: +- #луразидон** в дозе 20-60 мг/сут [146, 147, 148], +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2). +- или #зипрасидон в дозе 40-160 мг/сут [149, 150], +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +- или # карипразин** в дозе 1,5-3 мг/сут [151, 152]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +● Пациентам с ДЭ со смешанными чертами, получающим монотерапию АД с положительным эффектом, у которых не наблюдается усиления выраженности гипоманиакальных симптомов, рекомендуется продолжать терапию АД с целью достижения полной ремиссии [27, 29, 145, 153]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). +● Пациентам с ДЭ со смешанными чертами, получающим монотерапию АД, у которых наблюдается усиление выраженности гипоманиакальных симптомов, рекомендуется отмена АД с целью предотвращения инверсии аффективной симптоматики [29, 153]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). +Комментарий: ТЦА и СИОЗСН имеют наиболее высокий риск инверсии фазы, менее высокий риск имеют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [27, 131, 135, 154, +155, 156, 157, 158, 159]. +● Пациентам с ДЭ со смешанными чертами, получающим монотерапию АД без достаточного эффекта, рекомендуется их полная отмена с целью снижения риска усиления симптомов гипомании/мании [27, 145, 155, 157, 160, 161, 162, 163, 164, 165]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). +Комментарии: после отмены антидепрессантов целесообразно назначение АВП +#луразидона** [146, 147, 148], #зипрасидона [149, 150], или #карипразина** [151, 152] обладающих высокой эффективностью при терапии ДЭ со смешанными чертами. +3.2 Купирующая терапия ДЭ на втором этапе +Минимум в 30-50 % случаев ДЭ у пациентов не достигается достаточная эффективность любого из выбранных АД при адекватно проведенной терапии первой линии. В такой ситуации необходимо еще раз проверить, правильно ли был поставлен диагноз, достаточна ли доза назначенного препарата и степень комплаентности пациента. +В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта (степень редукции симптоматики от 25 % до 50 %) в течение 3-4 недель терапии, либо плохой переносимости антидепрессивной фармакотерапии следует переходить ко второму курсу или этапу терапии. +Доказательства обоснования приведенных стратегий весьма ограничены, поскольку РКИ на больших выборках больных не проводилось. В настоящее время нет четкого консенсуса о предпочтительности какой-либо из стратегий при лечении пациентов, не отвечающих на терапию. Особенно это касается препаратов второго выбора. При анализе данных проекта STAR*D было показано, что процент пациентов с ремиссиями можно увеличить с 27 %, достигнутых при использовании терапии первого выбора, до кумулятивного уровня 67 % - после всех четырех последующих шагов терапевтически вмешательств. Однако вероятность достижения ремиссии после первых двух курсов терапии была выше + +--- стр. 16 --- + +(20-30 %), чем после двух последних (10-20 %) [166]. +● В случае отсутствия динамики или недостаточного клинического эффекта +(степень редукции симптоматики от 25 % до 50 %) в течение 3-4 недель терапии АД с целью преодоления возможных явлений псевдорезистентности рекомендовано: +- нарастить дозу АД до максимальной [167, 168]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +- или частично перейти на парентеральный путь введения (при применении ТЦА) [ +169]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3). +● В случаях, когда наращивание дозы нецелесообразно (например, при плохой переносимости), рекомендована смена АД на препарат в рамках того же фармакологического класса либо с другим механизмом действия с целью купирования депрессивной симптоматики [170, 171, 172, 173]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии: Современные определения терапевтически резистентной депрессии предполагают неэффективность (т.е. редукция симптоматики по шкале Гамильтона составляет не более 50 %) двух последовательных курсов адекватной монотерапии длительностью в среднем 3-4 недели фармакологически различных по структуре и нейрохимическому действию АД [174, 175, 176]. +Стратегия перевода на монотерапию неселективными ингибиторами моноаминооксидазы широко применялась прежде, но не используется в последние годы вследствие неблагоприятного соотношения риск-польза (в частности, возможности развития гипертонического криза) и исчезновения этой группы АД из клинической практики. Тем не менее, в ряде случаев перевод на +ИМАО-А, обладающие обратимым и селективным действием (пирлиндол), может дать быстрый положительный эффект, поскольку речь идет о совершенно другом механизме действия и стимулировании выброса в синаптическую щель всех трех моноаминовых нейромедиаторов. +● Пациентам с ДЭ со смешанными чертами, у которых оказалась неэффективной монотерапия #луразидоном** [146, 147, 148] или #зипрасидоном [149, 150], или +#карипразином** [151, 152], с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендовано назначение неиспользованного препарата первой линии или назначение +#оланзапина** в дозе 5-20 мг/сут [129, 177, 178]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +● Пациентам с ДЭ со смешанными чертами, у которых оказалась неэффективной монотерапия АВП, для купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендован перевод на нормотимическую терапию (лития соли - в соответствии с +АТХ-классификацией антипсихотические средства; вальпроевая кислота**, +#ламотриджин - в соответствии с АТХ классификацией - противоэпилептические препараты) или комбинированную терапию АВП с нормотимической терапией [29, 179, +180, 181]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +3.3 Купирующая терапия ДЭ на третьем этапе +При недостаточности клинического эффекта и отсутствии явных причин такой неэффективности, включая ошибочную диагностику (например, БАР II), некомплаентность, коморбидные психические и соматические заболевания и другие факторы, считается, что больному свойственна относительная резистентность и нужно переходить к третьему этапу терапии, т.е. собственно противорезистентным мероприятиям. В зависимости от ситуации можно выбрать любой вариант терапии с длительностью курса 3-4 недели, однако предпочтение следует отдавать средствам с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью, а также учитывать возможные лекарственные взаимодействия, в том числе возникающие вследствие конкурентного печеночного метаболизма. + +--- стр. 17 --- + +● Пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии рекомендована комбинированная терапия с использованием сочетаний АД с комплементарными механизмами действия для достижения синергического тимоаналептического эффекта: комбинирование ТЦА и СИОЗС; комбинирование ингибитора обратного захвата моноаминов (СИОЗС, СИОЗСН или ТЦА) с АД, блокирующими альфа-2-адренергические ауторецепторы (например, миртазапин, миансерин и др.) [182, 183, 184, 185]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии: к негативным сторонам данной стратегии следует отнести повышенный риск взаимодействий между используемыми препаратами, усиление побочных эффектов и более высокие экономические затраты. Наиболее значителен риск возникновения антигистаминовых побочных эффектов (прибавка веса и избыточная седация) и антихолинергических побочных эффектов +(снижение концентрации внимания и спутанность), а также развития ортостатической гипотензии с риском падения и травматических последствий [186, 187]. Следует избегать сочетания ИМАО-А с +СИОЗС и другими серотонинергическими АД (например, кломипрамин**, венлафаксин и др.) вследствие потенциальной возможности развития серотонинового синдрома [188, 189, 190, 191]. +● Пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендована аугментация эффекта АВП: присоединение к АД +- кветиапина**, арипипразола, оланзапина** (в сочетании с флуоксетином**), +#рисперидона** в дозе 0,25-3 мг/сут [192, 193, 194, 195, 196, 197, 198], +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1). +- или #карипразина** в дозе 1,5-3 мг/сут, #брекспипразола в дозе 0,5-3 мг/сут, +#зипрасидона в дозе 40-160 мг [196, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205], +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) +- или #амисульприда в дозе 50-200 мг/сут [198, 206, 207]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). +Комментарии: при присоединении любого АВП возрастает общее число побочных эффектов, включая гиперпролактинемию, метаболические нарушения (увеличение массы тела, дислипидемия, нарушение углеводного обмена), лейкопению, седацию и сонливость, антихолинергические и экстрапирамидные побочные эффекты, что требует тщательной оценки отношения риск/польза при их использовании вместе с антидепрессантами [208]. +В соответствии с результатами проведенных исследований, подтвердивших эффективность арипипразола при аугментации действия АД при лечении терапевтически резистентной депрессии, рекомендуемой стартовой дозой является 5 мг/сут с возможным последующим повышением дозы до максимальной 15 мг/сут [209, 210]. Наиболее частыми нежелательными явлениями при применении арипипразола являются экстрапирамидные расстройства, акатизия и увеличение веса. Высокая аугментирующая эффективность кветиапина** была подтверждена в ряде РКИ, согласно которым рекомендуемой стартовой дозой препарата является 50 мг/сут с возможным повышением дозы до +100, 150, 300 мг/сут. Максимальная доза не должна превышать 600 мг/сут [192, 193]. При этом необходимо учитывать возможность появления седации и набора веса. При применении оланзапина** в целях аугментации эффекта флуоксетина** рекомендуемый диапазон доз составляет 5-10 мг/сут +(доза 5 мг вне указанного режима применения препарата в инструкции по медицинскому применению оланзапина**) [211]. Наиболее часто возникают такие побочные эффекты, как увеличение веса, седация и повышение пролактина. При применении #карипразина** диапазон доз варьируется от 1,5 до +3 мг/сут; стартовая доза - 1,5 мг/сут [199, 200, 201, 202, 391]. Наиболее частыми нежелательными явлениями при применении #карипразина** являются экстрапирамидные расстройства, акатизия. Что касается применения #рисперидона** при аугментации антидепрессивной терапии, рекомендуемой стартовой дозой является 0,5 мг/сут, а диапазон доз составляет 0,25-3 мг/сут [197]. Следует учитывать возможность развития гиперпролактинемии и экстрапирамидных расстройств. +Метаанализ 9 РКИ подтвердил эффективность #брекспипразола при резистентной депрессии при его назначении в начальной дозе 0,5-1 мг с возможным повышением до 3 мг (рекомендуемая средняя доза - 2 мг) [203]. Побочными эффектами #брекспипразола являются акатизия, инсомния, беспокойство, сонливость и увеличение веса. В нескольких РКИ было показано достоверное преимущество эффективности аугментации #зипрасидоном по сравнению с плацебо [204, 205]. Рекомендуемой начальной дозой является 20 мг с возможным повышением до 40-160 мг/сут. Среди побочных эффектов чаще всего возникают акатизия, увеличение веса и увеличение интервала QTc [212]. Данные об аугментирующей эффективности #амисульприда ограничены открытыми исследованиями, в которых препарат добавлялся к базовой антидепрессивной терапии в начальной дозе 50 мг с возможным еженедельным повышением на 25 мг до максимальной дозы 200 мг/сут [206], либо в фиксированной дозе 50 мг/сут [207]. Наиболее частым побочным эффектом при использовании + +--- стр. 18 --- + +#амисульприда является гиперпролактинемия. +● Пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендована аугментация эффекта АД лития солями (#лития карбонатом) в дозе ≥ 800 мг (или в дозе, достаточной для достижения концентрации лития в сыворотке ≥ 0,5 мкмоль/л). [213, 214]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии: даже небольшие дозы лития солей (концентрация лития в сыворотке 0,5-0,8 ммоль/л) в течение нескольких дней могут привести к улучшению в состоянии больного. Курс терапии не превышает 2-4 недель, однако в случае достижения эффекта терапию следует продолжить в течение нескольких месяцев. Считается, что лития соли могут изменять рецепторную чувствительность постсинаптической мембраны и усиливать действие серотонина. Нельзя исключить, что случаи эффективности были связаны с ошибочной диагностикой РДР и невыявлением у больных БАР II типа [215] или "скрытой биполярности" [216]. Комбинировать АД с лития солями нужно осторожно, поскольку повышенные дозировки могут привести к развитию нейротоксических реакций (миоклония, атаксия, возбуждение, спутанность), а при сочетании с аминокислотой +L-триптофаном (биологически активная добавка) ("ньюкаслский" или "серотониновый" коктейль) - к серотониновому неврологическому синдрому [189]. Кроме того, нежелательные явления при терапии лития солями включают кардиотоксичность, нефротоксичность, тиреотоксичность и прибавку веса. +По причине узкого терапевтического диапазона требуется регулярный контроль концентрации лития в крови. +● Пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии при наличии дополнительных симптоматических показаний (например, тревоги, фобиях, ипохондрических и психотических симптомах) рекомендована аугментация эффекта АПП, включая присоединение к АД: +- сульпирида** [217, 218, 219] +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +- или флупентиксола** [220, 221]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). +● Пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии рекомендована аугментация эффекта АД противоэпилептическими препаратами: #ламотриджином в начальной дозе +25 мг/сут с постепенным повышением до 200 мг/сут [222, 223]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +- или #карбамазепином** в дозе 400-800 мг/сут [224, 225]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +● Пациентам с ДЭ со смешанными чертами, ранее не получавшим АД, у которых оказалась неэффективной монотерапия АВП, нормотимическая терапия или комбинация +АВП и нормотимической терапии, для купирования симптоматики и достижения ремиссии, рекомендована комбинированная терапия АВП с АД, или оланзапина** с флуоксетином**, или нормотимической терапии с АД [29, 129, 150, 179, 180]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). +Комментарий: комбинация оланзапина** с флуоксетином** должна применяться с осторожностью у пациентов с избыточным весом, ожирением или метаболическим синдромом. Не показана комбинация оланзапина** или #рисперидона** с карбамазепином**, в связи с их интеркуррентным действием на уровне печеночных ферментов [179]. +3.4 Купирующая терапия ДЭ на четвертом этапе + +--- стр. 19 --- + +В случае неэффективности указанных мероприятий с целью преодоления резистентности переходят к четвертому этапу, который также состоит из нескольких опций. +● Пациентам с терапевтической резистентностью, у которых терапия первого, второго и третьего этапов оказалась неэффективной, с целью преодоления резистентности рекомендовано проведение курса электросудорожной терапии в виде монотерапии или на фоне применения АД из 8-12 сеансов (2-4 недели, 3 сеанса в неделю через день) [116, 226, 227]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +Комментарии: ЭСТ можно применять на любой стадии лечения резистентной депрессии, в зависимости от клинической картины и от необходимости получения быстрого эффекта. +Психотические депрессии с бредовыми переживаниями, выраженными психомоторным возбуждением или заторможенностью, высоким риском суицида, с отказом от приема пищи, противопоказаниями к фармакотерапии (напр., непереносимость или беременность) являются основными показаниями для раннего применения ЭСТ. Кроме того, ЭСТ следует рассматривать как средство более раннего выбора при известной эффективности метода в прошлых эпизодах [113, 114, 115, 116]. +Эффективность курса составляет 50-80 % и превышает все другие стратегии. Поэтому при отсутствии противопоказаний с целью противодействия дальнейшего затягивания и хронификации депрессии ЭСТ следует предпочесть всем другим методам этого этапа. В настоящее время в качестве стандарта безопасности используется модифицированная ЭСТ с кратковременным внутривенным наркозом, применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких, при которой почти полностью устраняется судорожный компонент припадка. ЭСТ характеризуется хорошей безопасностью и переносимостью (нежелательные явления возникают в 0,4 % случаев и не имеет абсолютных противопоказаний, кроме повышенного внутричерепного давления [227]. Необходимо проявлять осторожность у больных с цереброваскулярной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, недавно перенесенным инфарктом миокарда, ишемией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, аритмией или имеющими кардиостимулятор, а также с пациентами с абдоминальной аневризмой и тяжелым остеопорозом. Среди побочных эффектов наиболее важными являются мнестические нарушения в период лечения, которые менее выражены при унилатеральном наложении электродов [228]. +● Пациентам с ДЭ с терапевтической резистентностью, у которых терапия первого, второго и третьего этапов оказалась неэффективной, с целью преодоления резистентности рекомендована одномоментная отмена психофармакотерапии [229]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). +Комментарии: Метод был разработан и широко апробирован в 70-80-е годы прошлого века и имеет низкий ранг доказательности. Этап "насыщения" лекарственными препаратами при проведении одномоментной отмены предполагает наращивание доз ТЦА и антихолинергических средств (иногда в схему также включается антипсихотическое средство) до максимально переносимых (т.е. до появления побочных эффектов) и длится 10-14 дней. Затем выполняется одномоментная отмена терапии. Для усиления эффекта отмены используют диуретики, обильное питье, в/в вливание физиологического раствора или плазмаферез. У половины больных критическая редукция депрессивной симптоматики наступает на 5-10-й день после фазы отмены. Для коррекции выраженных соматовегетативных расстройств в этот период назначаются симптоматические средства и анксиолитики - производные бензодиазепина. +Помимо ЭСТ и одномоментной отмены, можно попытаться использовать и другие, не применявшиеся ранее методы аугментации или комбинированной терапии III этапа, особенно с рангом рекомендации А1-В2, а также другие лекарственные методы аугментации АД. +● Пациентам с ДЭ с терапевтической резистентностью, у которых терапия первого, второго и третьего этапов оказалась неэффективной, с целью преодоления резистентности рекомендовано сочетание +СИОЗС с анксиолитиком азаспиродекандиона производным - буспироном (частичный агонист рецепторов +5-НТ1А) [230, 231, 232]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +● Пациентам с ДЭ с терапевтической резистентностью, у которых терапия первого, второго и третьего этапов оказалась неэффективной, с целью преодоления резистентности рекомендована транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) либо в качестве монотерапии, либо для аугментации эффекта АД [233, 234, 235, 236]. + +--- стр. 20 --- + +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии: Высокочастотная импульсная или циклическая стимуляция (rTMC) (5-20 Гц) обычно оказывает умеренный стимулирующий эффект, а низкочастотная (1 Гц) - успокаивающий, противотревожный. Наиболее распространенным вариантом при терапевтически резистентной депрессии является высокочастотная унилатеральная rТМС с наложением на проекцию левой дорсолатеральной префронтальной коры. По сравнению с ЭСТ процедура менее эффективна, но значительно лучше переносится больными [114, 237, 238] и лучше корригирует когнитивные нарушения [239]. Кроме редко возникающей умеренной головной боли и дискомфорта в месте стимуляции, никаких побочных эффектов после 2-недельного курса ТМС не возникает. В редких случаях описывались спровоцированные ТМС эпилептические судороги [240]. Метаанализы контролируемых исследований (при сравнении с процедурой псевдо-ТМС) стабильно показывают небольшой положительный эффект 2-недельного курса ТМС. В исследованиях применялось сочетание ТМС с +СИОЗС [241, 242, 243, 244]. +● Пациентам с ДЭ с терапевтической резистентностью, у которых терапия первого, второго и третьего этапов оказалась неэффективной, с целью преодоления резистентности рекомендован метод электростимуляции мозга магнитно-конвульсивная терапия (МКТ), являющаяся вариантом импульсной rТМС с усилением мощности, необходимым для провокации эпилептиформного припадка [245, 246, 247]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). +Комментарии: при сопоставимой эффективности МКТ приводит к менее выраженным по сравнению с ЭСТ когнитивным и мнестическим нарушениям. +● Пациентам с ДЭ с терапевтической резистентностью, у которых терапия первого, второго и третьего этапов оказалась неэффективной, с целью преодоления резистентности рекомендована электронейростимуляция головного мозга +(транскраниальная прямая электростимуляция мозга, ТПЭСМ) [248, 249]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +Комментарии: в случае неэффективности всех перечисленных этапов и особенно курса ЭСТ рекомендовано признать абсолютную резистентность и переходить к пятому этапу, включающему длительные курсы неиспользованных ранее АД, новые варианты комбинированной терапии, включая сочетание неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов, СИОЗС или СИОЗСН с +ИМАО-А, или аугментации и другие противорезистентные мероприятия, в том числе новые методы электростимуляции мозга. При достижении эффекта необходимо продолжать эффективную терапию еще на протяжении 6-9 месяцев, добиваясь при этом полной редукции резидуальной симптоматики и достижения стабильной ремиссии [250]. +● Пациентам с ДЭ со смешанными чертами, у которых терапия первого, второго и третьего этапов оказалась неэффективной, рекомендовано проведение ЭСТ с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии [251, 252, 253]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). +Комментарии: в случае неэффективности всех перечисленных этапов и ЭСТ рекомендованы альтернативные методы (ТМС, ТЦА, антипсихотические средства первого поколения) с целью преодоления резистентности, купирования симптоматики и достижения ремиссии [251]. +3.5 Стабилизирующая терапия +● Всем пациентам с единичным ДЭ или РДР вслед за купирующей терапией с целью стабилизации состояния и достижения полного восстановления рекомендуется проведение стабилизирующей терапии с использованием эффективного в купирующий период АД и сохранением прежней дозы в течение 4-6 месяцев [254, 255, 256]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии. Риск обострений среди пациентов, не получающих стабилизирующей психофармакотерапии в первые полгода после прекращения симптомов депрессии, в среднем, равен +50 %. Адекватная по срокам и дозе фармакотерапия снижает угрозу рецидива депрессии до 10 % [257 + +--- стр. 21 --- + +]. +3.6 Противорецидивная (профилактическая) терапия +В настоящее время под профилактическим эффектом подразумевается способность ряда препаратов при длительном непрерывном приеме подавлять развитие рецидива или уменьшать выраженность очередной аффективной фазы. +● Всем пациентам с РДР с целью предотвращения рецидивов рекомендовано непрерывное длительное (не менее 3-5 лет) применение психофармакотерапии с использованием доз препаратов, оказавшихся эффективными в период купирования депрессивной фазы и стабилизации состояния [255, 256, 258, 259, 260]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2). +● Пациентам с РДР с целью нормализации когнитивного функционирования на этапе профилактической терапии рекомендовано применение СИОЗС, СИОЗСН [261, 262, +263, 263, 264, 265, 266]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +- или вортиоксетина [262, 263, 264, 267, 268, 269]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии. Когнитивная дисфункция является одним из частых остаточных симптомов +РДР, приводящих к социально-дезадаптивным моделям поведения и затруднениям в повседневной деятельности [270], а также к худшему ответу на терапию антидепрессантами вне зависимости от тяжести симптомов депрессии [271, 273]. Когнитивные нарушения, которые могут сохраняться после полного купирования аффективной симптоматики, препятствуют полноценной социальной реабилитации. Поэтому достижение "когнитивной ремиссии" на современном этапе определяется как важная цель для антидепрессивной терапии - [274]. Результаты большого числа РКИ и метаанализов, в которых целенаправленно изучалось влияние стандартных способов тимоаналептической терапии на когнитивные нарушения, показывают, что назначение антидепрессантов из групп СИОЗС, СИОЗСН и вортиоксетина в большинстве случаев способствует улучшению когнитивных функций, тогда как использование ТЦА, обладающих антихолинергическим действием, отрицательно влияет на них, в особенности при длительном применении [275]. К сожалению, крупных исследований, непосредственно сравнивающих влияние на когнитивные показатели отдельных антидепрессантов из групп СИОЗС и +СИОЗСН не проводилось. Обнадеживающие результаты получены в нескольких открытых исследованиях с использованием флувоксамина [276, 277, 278], прокогнитивный эффект которого связывается с его высоким аффинитетом к сигма-1-рецепторам [279]. Наиболее убедительные данные в отношении способности улучшать когнитивные функции продемонстрированы для вортиоксетина, что объясняется его сродством к различным подтипам серотонинергических рецепторов, в частности, значительным антагонизмом к рецепторам 5-HT3A, многократно превышающим его сродство к другим подтипам рецепторов, с которыми он взаимодействует (5-HT1A, +5-HT1D и 5-НТ7) [280], что, предположительно, приводит к глутаматергической модуляции [281]. +● Пациентам с РДР при непереносимости АД и солей лития с целью предотвращения рецидивов рекомендовано проведение профилактической терапии +#карбамазепином** в дозе 200-600 мг/сут [282, 283, 284]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). +Комментарии. Психофармакотерапия была и остается до настоящего времени единственным эффективным методом предотвращения рецидивов РДР. До введения в клиническую практику АД нового поколения для предотвращения рецидивов РДР использовались препараты нормотимического действия. Несмотря на эффективность противорецидивного действия солей лития при РДР в нескольких РКИ [285, 286], в настоящее время более изученными и признанными для профилактики РДР препаратами являются АД. #Карбамазепин** рекомендуется использовать при непереносимости АД и солей лития [17]. +Уже первые исследования противорецидивной эффективности ТЦА [256, 286] при РДР показали их преимущество перед плацебо. Способность достоверно уменьшать риск рецидива депрессии выявлена также у препарата тетрациклической структуры (с различным механизмом действия) - миансерина [287]. Показано, что снижение дозы уменьшает эффективность профилактической терапии [256, 259]. В то же время, препятствием для длительного использования гетероциклических АД является почти неизбежное развитие у больных побочных эффектов, ограничивающее возможность применения адекватных доз препаратов. ТЦА не рекомендуются для профилактики РДР из-за кардиотоксичности и способности накапливаться в сердечной мышце при длительном приеме. Длительная терапия ТЦА допустима лишь в случае неэффективности других АД и только при условии регулярного контроля переносимости и ЭКГ. В отличие от ТЦА АД нового поколения обладают хорошей переносимостью во всем диапазоне дозировок, что является важным их преимуществом при проведении длительной терапии. + +--- стр. 22 --- + +Целесообразность противорецидивной терапии при РДР на современном этапе обосновывается следующими фактами [288]: +○ около 50-80 % пациентов с депрессивным расстройством отмечают в течение жизни повторное обострение; +○ риск обострений нарастает с возрастом и пропорционален числу перенесенных эпизодов; +○ с увеличением числа эпизодов длительность ремиссий сокращается; +○ имеются данные об эффективности АД в целях профилактики ДЭ; +○ терапевтический ответ на антидепрессивную терапию может ослабевать с увеличением числа перенесенных эпизодов; +○ с каждым эпизодом нарастает инвалидизация и снижается качество жизни пациентов. +При продолженной и профилактической терапии РДР применяются различные стратегии [289 +]: +1) Активная терапевтическая стратегия - продолжение фармакотерапии АД в полной терапевтической дозе (рекомендована при частом рецидивировании, значительной тяжести ДЭ и относительном соматоневрологическом благополучии пациентов). +2) Продолжение фармакотерапии АД в редуцированной дозе (рекомендуется при более благоприятной форме течения РДР. Очевидно, что в ряде случаев эффективная терапевтическая доза оказывается достаточно высокой, что сопровождается побочными эффектами. Известно, что большинство ТЦА при длительном применении обладают кардиотоксическим действием, многие АД гепатотоксичны, так что вопрос о целесообразности длительной терапии в больших дозах у некоторых категорий пациентов (пожилых, соматически неблагополучных) иногда решается в пользу уменьшения дозы АД. Стратегия может использоваться у пациентов с нетяжелыми формами депрессии (легкий ДЭ) или нечастыми депрессиями (2 и менее ДЭ за 5 лет). +3) Прекращение фармакотерапии АД по завершении долечивающей терапии (4-6 месяцев) с ранним началом лечения при первых признаках новой фазы (может использоваться у пациентов с нетяжелыми формами депрессии (легкий ДЭ) или нечастыми депрессиями (2 и менее ДЭ за 5 лет). +● Всем пациентам при плановом окончании профилактической терапии или вынужденном преждевременном прекращении (из-за плохой комплаентности или соматических причин) с целью предотвращения симптомов отмены рекомендуется постепенное снижение дозы [290, 291, 292]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +Комментарии: Период снижения дозы может занимать нескольких дней, недель или даже месяцев, в зависимости от дозы, продолжительности лечения и фармакологических свойств препарата, а также особенностей состояния пациента [293]. Необходимость постепенного снижения дозы обусловлена возможностью развития синдрома отмены приема антидепрессантов +(СОПА) [384, 385]. Обычно они транзиторны и быстро купируются при повторном назначении АД. +Риск их развития тем выше, чем больше выражены антихолинергические свойства препарата, выше используемая доза и чем длительнее период приема. Среди АД новой генерации СОПА наиболее характерны для венлафаксина [290] и СИОЗС с коротким периодом полувыведения (напр., пароксетина**), и менее характерны для флуоксетина**. Резкая отмена ТЦА может вызвать холинергический феномен "отдачи" (гриппоподобное состояние, миалгия, схватывающие боли в животе). Чтобы избежать СОПА или скорректировать его проявления в случае решения прекратить прием антидепрессанта предлагается следующий алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (см. Приложение Б5) [384, 386, 387]. +Больные, получающие длительную профилактическую терапию, нуждаются в регулярном наблюдении врача с целью выявления ранних признаков рецидива и своевременного их купирования, мониторирования возможных побочных эффектов терапии и соблюдения режима приема лекарств, проведении психотерапевтических мероприятий, направленных на мотивирование пациента к продолжению лечения, а также на оказание помощи в случае возникновения психотравмирующих ситуаций. + +--- стр. 23 --- + +3.7 Иное лечение +Психотерапия +Оптимальный подход к ведению пациентов с депрессиями подразумевает сочетание биологических и психологических/психосоциальных методов воздействия, что соответствует современной биопсихосоциальной модели формирования психических расстройств, которая релевантна и для РДР. Некоторые виды психотерапии имеют доказанную эффективность как в качестве основного метода терапии депрессий, так и в качестве дополнения к фармакотерапии АД на любом этапе лечения, в том числе при терапии резистентных депрессий с тенденцией к хроническому течению и частым рецидивам [294, 295, 296, 297, 298]. Наибольшей доказательной базой в этом отношении обладает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), представляющая собой семейство психотерапевтических методик, связанных между собой сходством теоретических воззрений и технических приёмов. КПТ базируется на процессах переработки информации и является обучающим процессом, обеспечивающим пациента новым опытом [299]. Другими методами, целенаправленно изученным у больных с депрессией, являются интерперсональная (ИПТ) [300] и психодинамическая (ПДТ) психотерапия [301]. +Данные методы психотерапии показали свою эффективность, сопоставимую с таковой при назначении антидепрессантов, по крайней мере, при депрессиях средней и легкой степени [302, 303, 304, 305]. +Вместе с тем, согласно результатам крупных РКИ и метаанализов, наибольшая эффективность терапии депрессий достигается при сочетании этих методов психотерапии с фармакотерапией [294, 298, 303, +304, 305, 306, 307, 308]. +В последние годы при лечении депрессии особое внимание уделяется новым методам психотерапии, которые с одной стороны исходят из парадигмы когнитивно-поведенческой терапии, а с другой стороны интегрируют в себе техники и подходы, заимствованные из других направлений. Среди них наибольшее распространение получили когнитивная терапия, основанная на осознанности (ТОО; англ. Mindfulness-based cognitive therapy, или MBCT) [309] и терапия принятия и ответственности (ТПО; англ. Acceptance and commitment therapy, или ACT) [310]. +При проведении психотерапии, как и при фармакотерапии, следует регулярно, тщательно и систематично следить за ответом на лечение и безопасностью пациента. При определении частоты психотерапевтических сессий у конкретного больного врач должен рассмотреть комплекс факторов, включая вид и цели психотерапии, тяжесть симптомов, сопутствующие расстройства, комплаенс, доступность социальной поддержки. Частота визитов должна быть достаточной для создания и поддержания терапевтических взаимоотношений, обеспечения всех терапевтических вмешательств, отслеживания их влияния на симптомы депрессии и суицидальный риск. +● Всем пациентам с ДЭ или РДР рекомендуется проведение различных методов психотерапии в сочетании с фармакотерапией с целью повышения эффективности лечения и улучшения социального функционирования больных [298, 303, 304, 305, 306, +307, 308, 311, 312, 313, 314, 315, 316]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии. Комбинация одного из валидизированных методов психотерапии и фармакотерапии может применяться в качестве инициального лечения пациентов с легкой, умеренной и тяжелой депрессией и имеет ряд преимуществ по сравнению с использованием монотерапии антидепрессантами: улучшение показателей краткосрочного восстановления пациентов, более быстрый терапевтический ответ, снижение частоты рецидивов и выраженности резидуальной депрессивной симптоматики, улучшение долгосрочного социального функционирования, повышение комплаенса, более высокая удовлетворенность пациентов и снижение долгосрочных затрат на здравоохранение и социальные услуги [294, 312, 317, 318]. +Проведение психотерапии у больных с депрессией является особенно целесообразным при наличии значимых психосоциальных стрессоров, межличностных и семейных конфликтов, сопутствующих личностных нарушений, предпочтений пациента, доступности квалифицированных специалистов, сведений о положительном ответе на определенную психотерапевтическую интервенцию в прошлом [295]. Сравнительное сопоставление различных методов психотерапии затруднительно в связи со значительным многообразием их разновидностей, вариабельностью получаемых результатов, а также прослеживающейся в ряде случаев пристрастностью авторов публикаций [319, 320]. Вместе с тем, по мнению некоторых авторов, ведущую роль в достижении терапевтического эффекта играют не столько специфические особенности метода, сколько неспецифические психологические факторы (например, качество контакта между пациентом и терапевтом, а также ожидания от эффектов терапии со стороны пациента и специалиста, осуществляющего терапию) [321]. + +--- стр. 24 --- + +Психотерапия является предпочтительным методом лечения у беременных и кормящих женщин, а также планирующих беременность, если отсутствуют строгие клинические показания для проведения фармакотерапии [322, 323] (см. раздел 7. "Рекомендации по ведению больных депрессией во время беременности и в период подготовки к ней"). +● Пациентам с ДЭ или РДР с целью с целью повышения эффективности лечения рекомендуется проведение КПТ путем коррекции когнитивных искажений и овладения навыками адаптивного мышления и поведения [303, 311, 313, 315, 324, 325, 326, 327, 328]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии. С учетом того, что наибольшее количество РКИ и метаанализов, подтверждающих эффективность психотерапии при депрессиях, посвящено КПТ, именно этот подход обычно рекомендуется в первую очередь. КПТ направлена выявление и отслеживание когнитивных искажений различного уровня, их коррекцию при помощи логики, психологических функциональных проб и заданий, а также путем выявления конструктивных альтернатив этим искажениям и их проверки на практике. +● Пациентам с ДЭ или РДР с целью с целью повышения эффективности лечения рекомендуется проведение ИПТ путем разрешения проблем межличностной сферы [298, +304, 307, 313, 328, 329]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +Комментарии. ИПТ депрессий акцентируется на дезадаптивных межличностных отношениях, таких как скорбь (осложненная утрата), межличностные ролевые конфликты и ролевые переходы, а также межличностные дефициты (скудность привязанностей). За счет переоценки текущих жизненных затруднений и соответствующих тренингов в процессе терапии пациенту оказывается помощь в формировании или восстановлении важных социальных навыков, что помогает сбалансировать его самооценку и оценку окружающего. При близких к ИПТ методах (например, при семейной или групповой терапии) психотерапевтическая работа обычно выходит за рамки текущих проблем. Тем не менее, видоизменение взаимоотношений пациента с окружающей микросоциальной средой остаются главным драйвером преодоления депрессии. +● Пациентам с ДЭ или РДР с целью с целью повышения эффективности лечения рекомендуется проведение ПДТ путем углубленного самопознания пациентом своей психики и причин своего поведения [298, 308, 330, 331, 332, 333, 334]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии. Психодинамическая психотерапия нацелена на углубленное самопознание пациентом своей психики и причин своего поведения, что приводит к самоосвобождению от симптомов и страданий, связанных с депрессией. Возникающие в процессе терапии инсайты нередко сопровождаются корректирующими переживаниями, которые могут оказывать конструктивное влияние на поведение и стиль реагирования пациента. В центре внимания терапии обычно находятся отношения между пациентом и терапевтом, а также преодоление незрелых защит "Я", искажающих восприятие и переработку информации при депрессии. Основными приемами психодинамической психотерапии являются конфронтация, прояснение, интерпретация и проработка. Их суть заключается в повторяющемся обращении клиента к переживаниям, связанным с прошлым или текущими психологическими проблемами, их переоценке, в привитии навыка аналитического отношения к себе и жизни. Все это способствует развитию у пациента способности вступать в доверительные отношения, формированию более зрелых защит и расширению спектра переживаемых эмоций. +● Пациентам с ДЭ или РДР с целью с целью повышения эффективности лечения рекомендуется проведение ТОО путем разъяснения больным роли негативных моделей мышления в возникновении депрессии и формировании у них осознанности на основе медитативных практик [298, 313, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии. По существу ТОО базируется на активном применении медитативных практик, с целью взглянуть на себя и свои психические процессы как бы со стороны, перейдя в метакогнитивную позицию. Указанная позиция позволяет пациенту "растождествиться" с дезадаптивными мыслями, чувствами и реакциями. Этот метод может использоваться более широко, поскольку является более доступным многим пациентам с депрессией, которые испытывают сложности при отслеживании и оспаривании имеющихся у них дисфункциональных когниций. + +--- стр. 25 --- + +● Пациентам с ДЭ или РДР с целью с целью повышения эффективности лечения рекомендуется проведение ТПО путем изменения у больных отношения к негативным мыслям и переживаниям с применением техник осознанности, техник принятия и техник, связанных с ценностями [310, 341, 342, 343, 344, 345]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарии. ТПО является новой формой интегративной психотерапии, интегрирующей +КПТ, ТОО, а также элементы гештальт-терапии и логотерапии на основе концепции метапознания. +Этот метод в настоящее время становится все более популярным и в литературе имеются многочисленные данные о его эффективности при лечении депрессивных состояний. В основе этого метода лежит принцип отделения пациента от обусловленных депрессией дисфункциональных когниций, принятие им неприятных чувств и переживаний за счет занятия позиции наблюдателя, концентрации на текущем моменте и установлении контакта с настоящим. Существенной особенностью ТПО является оказание помощи пациенту в формулировании им собственных ценностей и попытках действовать в соответствии с ним. +Хирургическое лечение +В случае признания абсолютной резистентности ДЭ возможно рассмотрение вопроса о целесообразности применения некоторых хирургических методов лечения. +● Пациентам с абсолютной резистентностью при применении консервативных методов лечения с целью преодоления резистентности и купирования симптоматики рекомендована имплантация программируемой системы в область блуждающего нерва +(стимуляция блуждающего нерва, СБН), предполагающая непрямую стимуляцию мозга через блуждающий нерв [346, 347, 348, 349]. +Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2). +Комментарии: Небольшой генератор имплантируется слева над ключицей и с помощью электрода подключается к левому вагусу. Генератор посылает в нерв ритмические электрические импульсы в течение 30 секунд каждые 5 минут. К недостаткам метода следует отнести его инвазивный характер и ряд побочных эффектов (охриплость голоса, стимуляция кашлевого рефлекса и др.). +● Пациентам с абсолютной резистентностью при применении консервативных методов лечения с целью преодоления резистентности и купирования симптоматики рекомендована имплантация внутримозговых электродов стереотаксическим методом +(глубокая стимуляция мозга ГСМ), предполагающая стереотаксическое размещение миниатюрных электродов в определенных нейроанатомических областях мозга под контролем нейровизуализации [350, 351, 352]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3). +Комментарии: электроды подключаются к проводнику, который соединен с имплантированным под кожу грудной клетки генератором импульсов для системы глубокой электростимуляции головного мозга. При терапевтически резистентных депрессиях целевыми зонами для билатерального размещения электродов являются подмозолистая часть поясной извилины, чечевицеобразное ядро, а также корковая зона Бродмана 25 (BA25). К недостаткам метода относятся инвазивность хирургической процедуры, ограниченная доступность и высокая стоимость методики, а также неопределенность в том, какие параметры стимуляции являются оптимальными. +Другие нелекарственные методы лечения +● Пациентам с единичным ДЭ или РДР в дополнение к фармакотерапии для усиления или ускорения терапевтического эффекта АД рекомендовано применение следующих нелекарственных методов воздействия: +- Воздействие излучением видимого диапазона (светотерапия) [353, 354, 355]; +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1). +Комментарий: Применение светотерапии целесообразно прежде всего при сезонном аффективном расстройстве - подтипе РДР, при котором выявляется зависимость депрессивных эпизодов от времени года, обычно возникающих в осенне-зимний период. +- Депривация сна [356, 357]; +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). + +--- стр. 26 --- + +- Выполнение физических упражнений [358, 359, 360]; +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1). +- Проведение рефлексотерапии (электропунктура и электропунктура в рефлексотерапии, акупунктура токами крайне высокой частоты (КВЧ-пунктура)) [361, 362 +]; +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1). +- Назначение диетического питания при заболеваниях психической сферы +(разгрузочно-диетическая терапия, РДТ) [363, 364]; +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). +- Низкоинтенсивная лазеротерапия (внутривенное облучение крови) (ВЛОК) [365, +366]; +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). +- Ультрафиолетовое облучение крови [367]; +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). +- Гипоксивоздействие (нормобарическая гипоксия) [368]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). +- Тренировка с биологической обратной связью по электроэнцефалографии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга [369]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +- Плазмаферез [370]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). +- Ксенонотерапия [371]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4). +Лечебное питание +Организация диетического лечебного питания пациентов с депрессивным эпизодом при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с приказами +Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской +Федерации", от 21 июня 2013 г. N 395н "Об утверждении норм лечебного питания" и от 23 сентября +2020 г. N 1008н "Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием" (Приложение +А3). +4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов +● Всем пациентам с ДЭ или РДР рекомендуется проведение различных методов психотерапии (см. Подраздел 3.7. Иное лечение. Психотерапия) с целью поддержания ремиссии, снижения интенсивности рецидивирования и улучшения социального функционирования больных на профилактическом этапе лечения [294, 298, 303, 313, 314, +334, 337]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1). +● Всем пациентам, а также родственникам пациентов с целью повышения осведомленности о природе заболевания, его течении, прогнозе и методах лечения рекомендуется применение групповой психообразовательной работы с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения и групповой психообразовательной работы с родственниками больного с психическими расстройствами и расстройствами поведения [240, 372, 373]. + +--- стр. 27 --- + +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). +Комментарии: Пациенту и его родственникам разъясняются порядок и правила приёма лекарственных средств, возможные побочные эффекты, необходимость госпитализации в психиатрический стационар или амбулаторного лечения и наблюдения врачом-психиатром. +Психообразовательные методики решают следующие основные задачи: +- улучшение комплаенса и активное формирование приверженности длительной противорецидивной фармакотерапии; +- установление необходимого альянса между лечащим врачом, пациентом и его родственниками; +- соблюдение режима терапии и регулярного мониторирования лабораторных анализов, включая определение препарата в крови, и побочных эффектов терапии; +- полное восстановление уровня социального функционирования; распознавание ранних проявлений рецидивов и вероятных побочных эффектов; +- объективная оценка рисков, связанных с заболеванием и проводимой терапией (суицид, нарушения закона, злоупотребление ПАВ, беременность и др.). +5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики +Методов первичной профилактики РДР не существует. Хронический рецидивирующий характер течения РДР определяет необходимость проведения вторичной профилактики рецидивов заболевания. +Вторичная профилактика заключается в проведении длительной противорецидивной терапии (см. +Подраздел 3.6. Противорецидивная (профилактическая) терапия). Основные правила вторичной профилактической терапии [373]: +- обсудить с пациентом преимущества и недостатки длительной терапии в сравнении с риском рецидива; +- установить контакт с пациентом с целью выявления первых признаков рецидива и своевременного их купирования; разработать программу здорового образа жизни для снижения риска рецидива; +- помогать пациенту в планировании и выполнении реабилитационных мероприятий; +- пересматривать лечебный план в случае возникновения коморбидных заболеваний и психосоциальных стрессов; +- проводить активное динамическое наблюдение с целью раннего выявления рецидива депрессивной симптоматики; +- использовать психотерапевтические методики для профилактики рецидивов; +- проводить профилактическую фармакотерапию. +В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от +30.06.2022 N 453н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями" пациентам с РДР необходимо установление диспансерного наблюдения в случае возникновения хронического и затяжного течения с часто обостряющимися болезненными проявлениями (психотического регистра и/или суицидальными тенденциями), в связи с которыми осуществлялась госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях. +6. Организация оказания медицинской помощи +Оказание помощи больным с ДЭ или РДР осуществляется в соответствии с Приказом +Министерства здравоохранения РФ от 14 октября 2022 г. N 668н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения" (вступает в силу с 1 июля 2023 г.). +Лечение пациентов с ДЭ легкой или средней степени при отсутствии суицидального риска +(низком суицидальном риске) целесообразно проводить в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (центра психического здоровья, диспансерного отделения психиатрической больницы). + +--- стр. 28 --- + +Показаниями для проведения стационарного лечения являются: +- ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов или с психотическими симптомами; +- наличии высокого суицидального риска независимо от степени тяжести депрессии; +- неблагоприятные условия микросоциального окружения (например, у одиноких больных, проживающих отдельно от родственников) независимо от степени тяжести депрессии при наличии высокого риска резкого ухудшения состояния и появления суицидальных мыслей. +Выписка пациентов из психиатрического стационара должна осуществляться после успешного завершении этапа купирующей терапии и установления симптоматической ремиссии. Дальнейшее лечение (стабилизирующую и профилактическую терапию) может проводиться в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (центра психического здоровья, диспансерного отделения психиатрической больницы). +7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) +Рекомендации по ведению больных депрессией во время беременности и в период подготовки к ней. +● Рекомендовано назначение АД беременным с ДЭ или РДР по строгим клиническим показаниям: с целью купирования депрессивной симптоматики при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц, при суицидальных мыслях и тенденциях, а также с целью предотвращения рецидива депрессии при высокой его вероятности [374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2). +Комментарии: вопрос о пользе или вреде применения антидепрессантов при лечении депрессии у беременных до сих пор остается открытым в связи с недостатком информации и сравнительных исследований, сложности и высокой ответственности проведения специальных исследований. +Современные рекомендации категорически не запрещают использование антидепрессантов в период беременности. Скорее, они предлагают балансировать на основании оценки пользы/риска для матери и плода и применять индивидуальный подход к каждому случаю [382, 382]. +Критерии оценки качества медицинской помощи +Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при депрессивном эпизоде, рекуррентном депрессивном расстройстве (коды по МКБ - 10: F32, F33) + +| N п/п | Критерии оценки качества | Оценка выполнения | +|---|---|---| +| 1. | Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный с психопатологическим обследованием и оценкой риска суицидального поведения | Да/Нет | +| 2. | Выполнено назначение антидепрессантов (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/Нет | +| 3. | Выполнена социально-реабилитационная работа и/или психотерапия, и/или групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения, и/или групповая психообразовательная работа с родственниками больного с психическим расстройством и расстройством поведения | Да/Нет | +| 4. | Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра повторный с проведением оценки эффективности лечения | Да/Нет | + +Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым депрессивном эпизоде, рекуррентном депрессивном расстройстве (коды по МКБ - 10: F32, F33) + +--- стр. 29 --- + +| N п/п | Критерии оценки качества | Оценка выполнения | +|---|---|---| +| 1. | Выполнен ежедневный осмотр врачом-психиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара с оценкой эффективности курса терапии | Да/Нет | +| 2. | Выполнена регистрация электрокардиограммы | Да/Нет | +| 3. | Проведено лечение антидепрессантами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/Нет | +| 4. | Выполнена социально-реабилитационная работа и/или психотерапия, и/или групповая психообразовательная работа с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения, и/или групповая психообразовательная работа с родственниками больного с психическим расстройством и расстройством поведения | Да/Нет | + +Список литературы +1. Международная классификация болезней (10 пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Санкт-Петербург, 1994; 300 с. +2. Мосолов С.Н. Современные биологические гипотезы рекуррентной депрессии (обзор). +Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2012; т. 112, N 11-2: с. 29-40. +3. Nestler E.J., Barrot M., DiLeone R.J. et al. Neurobiology of depression. Neuron 2002; 34: 13-25. +4. Lozano A.M., Mayberg H.S., Giacobbe P. et al. Subcallosal cingulate gyrus deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Biological Psychiatry 2008; 64 (6): 461-467. +5. Vos T., Flaxman A.D., Naghavi M. et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of +289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. +Lancet 2013, 380 (9859): 2163-2196. +6. WHO Guidelines. Depression and other common mental disorders: global health estimates. 2017. 22 с. +7. WHO. World Health Organization The global burden of disease: 2004 update. +8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. +Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013. +9. Benazzi F. Reviewing the diagnostic validity and utility of mixed depression (depressive mixed states). Eur Psychiatry. 2008; 23(1): 40-48. +10. Benazzi F. The role of gender in depressive mixed state. Psychopathology 2003; 36:213-7. +11. Goldberg J.F., Perlis R.H., Bowden C.L., et al. Manic symptoms during depressive episodes in 1, +380 patients with bipolar disorder: findings from the STEP-BD. Am J Psychiatry. 2009; 166(2): 173-181. +12. Hu J., Mansur R., McIntyre R.S. Mixed specifier for bipolar mania and depression: highlights of +DSM-5 changes and implications for diagnosis and treatment in primary care. Prim Care Companion CNS +Disord. 2014; 16(2). +13. Sato T., Bottlender R., Sievers M., Schroter A., Kleindienst N., Moller H.J. Evaluating the inter-episode stability of depressive mixed states. J Affect Disord. 2004; 81(2): 103-113. +14. Sole E., Garriga M., Valenti M., Vieta E. Mixed features in bipolar disorder. CNS Spectr. 2017: 1-7. +15. Vieta E., Valenti M. Mixed states in DSM-5: implications for clinical care, education, and research. +J Affect Disord. 2013; 148(1): 28-36. +16. Рекуррентные депрессии//Расстройства аффективного спектра/Краснов В.Н. - М.: +Практическая медицина, 2011. - Глава 5. - С. 70-99. +17. Краснов В.Н. Рекуррентное депрессивное расстройство//Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: +ГЭОТАР-Медиа, - 2018. - С. 633-703. +18. Maurer D.M., Raymond T.J., Davis B.N. Depression: screening and diagnosis. Am Fam Physician. +2018; 98(8):508-515. +19. Цукарзи Э.Э. Суицид: оценка рисков и первая помощь//Современная терапия психических расстройств. - 2011. - N 2. - С. 30-39. +20. Benazzi F., Akiskal H.S. Psychometric delineation of the most discriminant symptoms of depressive mixed states. Psychiatry Res. 2006; 141(1): 81-88. + +--- стр. 30 --- + +21. Faedda G.L., Marangoni C., Reginaldi D. Depressive mixed states: a reappraisal of Koukopoulos' criteria. J Affect Disord. 2015; 176: 18-23. +22. Koukopoulos A., Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. Acta Psychiatr Scand. 2014; 129(1): 4-16. +23. Maj M. "Mixed" depression: drawbacks of DSM-5 (and other) polythetic diagnostic criteria. J Clin +Psychiatry. 2015; 76(3): e381-e382. +24. Malhi G.S., Lampe L., Coulston C.M., et al. Mixed state discrimination: a DSM problem that want go away? J Affect Disord. 2014; 158: 8-10. +25. Olgiati P., Serretti A., Colombo C. Retrospective analysis of psychomotor agitation, hypomanic symptoms, and suicidal ideation in unipolar depression. Depress Anxiety. 2006; 23(7): 389-397. +26. Perugi G., Angst J., Azorin J.M. et al. Mixed features in patients with a major depressive episode: the BRIDGE-II-MIX study. J Clin Psychiatry. 2015; 76(3): e351-e358. +27. Sani G., Napoletano F., Vohringer P.A. et al. Mixed depression: clinical features and predictors of its onset associated with antidepressant use. Psychother Psychosom. 2014; 83(4): 213-221. +28. Sani G., Vohringer P.A., Napoletano F. et al. Koukopoulos' diagnostic criteria for mixed depression: a validation study. J Affect Disord. 2014; 164: 14-18. +29. Stahl S., Morrissette D., Faedda G., Fava M., Goldberg J., Keck P. McIntyre R. Guidelines for the recognition and management of mixed depression. CNS Spectrums, 2017, 22(2), 203-219. +30. Takeshima M, Oka T. DSM-5-defined "mixed features" and Benazzi's mixed depression: which is practically useful to discriminate bipolar disorder from unipolar depression in patients with depression? +Psychiatry Clin Neurosci. 2015; 69(2): 109-116. +31. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Биполярное аффективное расстройство//Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. - С. 704-799. +32. Hirschfeld R.M. Differential diagnosis of bipolar disorder and major depressive disorder. J Affect +Disord. 2014; 169(1):12-6. +33. Angst J., Gamma A., Bowden C.L., Azorin J.M., Perugi G., Vieta E., Young A.H. Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5,635 patients with DSM-IV major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012; 262(1):3-11. +34. Angst J., Adolfsson R., Benazzi F., Gamma A., Hantouche E., Meyer T.D., Skeppar P., Vieta E., +Scott J. The HCL-32: towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. J Affect Disord. +2005; 88(2):217-33. +35. Мосолов С.Н., Ялтонская П.А., Сенько О.В., Курсаков А.А., Алфимов П.В., Ангст Ж. +Выявление гипомании у пациентов с рекуррентной депрессией с помощью нового опросника +HCL-33//Российский психиатрический журнал. 2021. N 6. С. 59-69 DOI:10.47877/1560-957Х-2021-10607. +36. Расстройства аффективного спектра в общей медицинской практике//Расстройства аффективного спектра/Краснов В.Н. - М.: Практическая медицина, 2011. - Раздел II. - С. 241-352. +37. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ//Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: +Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. - С. +1344-1401. +38. Davis L., Uezato A., Newell J.M., Frazier E. Major depression and comorbid substance use disorders. Curr Opin Psychiatry. 2008; 21(1):14-8. +39. Myrick H., Cluver J., Swavely S., Peters H. Diagnosis and treatment of cooccurring affective disorders and substance use disorders. Psychiatr Clin North Am. 2004 Dec; 27(4):649-59. +40. Weintraub M.J., Van de Loo M.M., Gitlin M.J., Miklowitz D.J. Self-harm, affective traits, and psychosocial functioning in adults with depressive and bipolar disorders. J Nerv Ment Dis. 2017; +205(11):896-899. +41. Vulser H, Wiernik E, Hoertel N, Thomas F, Pannier B, Czernichow S, Hanon O, Simon T, Simon +JM, Danchin N, Limosin F, Lemogne C. Association between depression and anemia in otherwise healthy adults. Acta Psychiatr Scand. 2016 Aug; 134(2):150-60. doi: 10.1111/acps.12595. Epub 2016 May 30. PMID: +27238642. +42. Steffen A., Nubel J., Jacobi F., Batzing J., Holstiege J. Mental and somatic comorbidity of depression: a comprehensive cross-sectional analysis of 202 diagnosis groups using German nationwide ambulatory claims data. BMC Psychiatry. 2020; 20(1):142. +43. Penninx B.W., Milaneschi Y., Lamers F., Vogelzangs N. Understanding the somatic consequences of depression: biological mechanisms and the role of depression symptom profile. BMC Med. 2013; 11:129. +44. Maier W., Falkai P. The epidemiology of comorbidity between depression, anxiety disorders and somatic diseases. Int Clin Psychopharmacol. 1999 May; 14 Suppl 2:S1-6. + +--- стр. 31 --- + +45. Howren M.B., Lamkin D.M., Suls J. Associations of depression with C-reactive protein, IL-1, and +IL-6: a meta-analysis. Psychosom Med. 2009 Feb; 71(2):171-86. +46. Valkanova V., Ebmeier K.P., Allan C.L. CRP, IL-6 and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J Affect Disord. 2013 Sep 25; 150(3):736-44. +47. Vancampfort D., Mitchell A.J., De Hert M. et al. Type 2 diabetes in patients with major depressive disorder: a meta-analysis of prevalence estimates and predictors. Depress Anxiety. 2015 Oct; 32(10):763-73. +48. Zhu Q., Jiang G., Lang X. et al. Prevalence and clinical correlates of abnormal lipid metabolism in first-episode and drug-naive patients with major depressive disorder with abnormal glucose metabolism. Sci +Rep. 2023; 13(1):8078. +49. Vancampfort D., Correll C.U., Wampers M. et al. Metabolic syndrome and metabolic abnormalities in patients with major depressive disorder: a meta-analysis of prevalences and moderating variables. Psychol +Med. 2014; 44(10):2017-28. +50. de Kluiver H., Jansen R., Penninx B.W.J.H. et al. Metabolomics signatures of depression: the role of symptom profiles. Transl Psychiatry. 2023; 13(1):198. +51. Virtanen M., Ferrie J.E., Akbaraly T. et al. Metabolic Syndrome and Symptom Resolution in +Depression: A 5-Year Follow-Up of Older Adults. J Clin Psychiatry. 2017; 78(1):e1-e7. +52. Adinolfi L.E., Nevola R., Rinaldi L. et al. Chronic Hepatitis C Virus Infection and Depression. Clin +Liver Dis. 2017; 21(3):517-534. +53. Qureshi M.O., Khokhar N., Shafqat F. Severity of depression in hepatitis B and hepatitis C patients. +J Coll Physicians Surg Pak. 2012; 22(10):632-4. +54. De Francesco D., Winston A., Underwood J. et al. Cognitive function, depressive symptoms and syphilis in HIV-positive and HIV-negative individuals. Int J STD AIDS. 2019; 30(5):440-446. +55. Bode H., Ivens B., Bschor T. et al. Association of Hypothyroidism and Clinical Depression: A +Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021; 78(12):1375-1383. +56. Zhao T., Chen B.M., Zhao X.M., Shan Z.Y. Subclinical hypothyroidism and depression: a meta-analysis. Transl Psychiatry. 2018; 8(1):239. +57. Airaksinen J., Komulainen K., Garcia-Velazquez R. et al. Subclinical hypothyroidism and symptoms of depression: Evidence from the National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES). +Compr Psychiatry. 2021; 109:152253. +58. Куташов В.А., Припутневич Д.Н., Саблина Л.А., Склярова А.В. Распространенность депрессивных расстройств среди больных гипотиреозом//Прикладные информационные аспекты медицины. - 2014. - Т. 17. - N 1. - С. 85-86. +59. Масалова О.О., Сапронов Н.С. Тиреоидные гормоны и депрессия//Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2004. - Т. 3, N 2. - С. 2-9. +60. Aydin O., Unal Aydin P., Arslan A. Development of Neuroimaging-Based Biomarkers in +Psychiatry. Adv Exp Med Biol. 2019; 1192:159-195. +61. Licht C.M., de Geus E.J., Zitman FG. et al. Association between major depressive disorder and heart rate variability in the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Arch Gen Psychiatry. +2008; 65(12):1358-67. +62. Nahshoni E., Aizenberg D., Strasberg B. et al. QT dispersion in the surface electrocardiogram in elderly patients with major depression. J Affect Disord. 2000; 60(3):197-200. +63. Галкин С.А., Бохан Н.А. Роль электроэнцефалографии в дифференциальной диагностике униполярной и биполярной депрессии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022; +122(11):51-56. https://doi.org/10.17116/jnevro202212211151. +64. Olbrich S., Arns M. EEG biomarkers in major depressive disorder: discriminative power and prediction of treatment response. Int Rev Psychiatry. 2013; 25(5):604-18. +65. Ронкин М.А. Муниф А. Состояние церебральных сосудов у больных с депрессивными синдромами//Журнал невропатологии и психиатрии. 1988. - Т. 88, N 8. - С. 115-119. +66. Шпрах В.В., Карташова О.Н. Распространенность и варианты клинического течения коморбидной цереброваскулярной патологии у больных с относительно поздним манифестом монополярной депрессии//Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2003. - Т. 37, N 2. - С. 26-30. +67. Chithiramohan T., Parekh J.N., Kronenberg G., Haunton V.J., Minhas J.S., Panerai R.B., Robinson +T.G., Divall P., Subramaniam H., Mukaetova-Ladinska E., Beishon L. Investigating the association between depression and cerebral haemodynamics-A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2022 Feb 15; +299:144-158. doi: 10.1016/j.jad.2021.11.037. Epub 2021 Nov 18. PMID: 34800572. +68. Wang Y., Zhang H., Tang S. et al. Assessing regional cerebral blood flow in depression using +320-slice computed tomography. PLoS One. 2014; 9(9):e107735. +69. Jiang X., Wang X., Jia L. et al. Structural and functional alterations in untreated patients with major depressive disorder and bipolar disorder experiencing first depressive episode: A magnetic resonance imaging study combined with follow-up. J Affect Disord. 202; 279:324-333. + +--- стр. 32 --- + +70. Agzarian M.J., Chryssidis S., Davies R.P., Pozza C.H. Use of routine computed tomography brain scanning of psychiatry patients. Australas Radiol. 2006; 50(1):27-8. +71. Hawton K., Casanas I., Comabella C., Haw C., Saunders K. Risk factors for suicide in individuals with depression: a systematic review. J Affect Disord. 2013 May; 147(1-3):17-28. +72. Алексеева Д.Н., Ларских М.В. Патопсихологическое обследование как диагностический инструмент врача-психиатра. Прикладные информационные аспекты медицины. 2014. Т. 17. N 1. С. +8-13. +73. Bekhuis E., Boschloo L., Rosmalen J.G., Schoevers R.A. Differential associations of specific depressive and anxiety disorders with somatic symptoms. J Psychosom Res. 2015; 78(2):116-22. +74. Bekhuis E., Schoevers R.A., van Borkulo C.D. et al. The network structure of major depressive disorder, generalized anxiety disorder and somatic symptomatology. Psychol Med. 2016; 46(14):2989-2998. +75. Kupfer D.J. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991; 52 (suppl 5): 28-34. +76. Городничев А.В., Костюкова. Е.К., Мосолов С.Н. Достижение ремиссии как основная цель длительной терапии рекуррентного депрессивного расстройства//Современная Терапия Психических +Расстройств. 2009. Т. N 1. СС. 5-10. +77. Arroll B., Elley C.R., Fishman T. et al. Antidepressants versus placebo for depression in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD007954. +78. Baghai T.C., Blier P., Baldwin D.S. et al. General and comparative efficacy and effectiveness of antidepressants in the acute treatment of depressive disorders: a report by the WPA section of pharmacopsychiatry. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2010; 261 Suppl 3: 207-245. +79. Anderson I.M., Nutt D.J., Deakin J.F. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. British +Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2000; 14, 1: 3-20. +80. Hieronymus F., Emilsson J.F., Nilsson S., Eriksson E. Consistent superiority of selective serotonin reuptake inhibitors over placebo in reducing depressed mood in patients with major depression. Mol Psychiatry. +2016; 21(4):523-30. +81. Dunlop S.R., Dornseif B.E., Wernicke J.F., Potvin J.H. Pattern analysis shows beneficial effect of fluoxetine treatment in mild depression. Psychopharmacol Bull. 1990; 26(2):173-80. +82. Anderson I.M. Meta-analytical studies on new antidepressants. Br Med Bull 2001; 57: 161-178. +83. Anderson I.M. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. J Affect Disord 2000; 58: 19-36. +84. Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G. et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009; 373 (9665): 746-758. +85. Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G. et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018; 391(10128):1357-1366. +86. Bauer M., Pfennig A., Severus E. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry. +Task Force on Unipolar Depressive Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry +(WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry. 2013; 14(5):334-85. +87. Курсаков А.А., Бобров А.Е. Депрессии с униполярным и биполярным течением в условиях первичной медико-санитарной помощи: клинические, поведенческие особенности и исходы терапии//Современная Терапия Психических Расстройств. 2016. Т. N 4. СС. 2-10. +88. Stewart J.A., Deliyannides D.A., Hellerstein D.J. et al. Can people with nonsevere major depression benefit from antidepressant medication? J Clin Psychiatry. 2012 Apr; 73(4):518-25. +89. Kasper S., Corruble E., Hale A. et al. Antidepressant efficacy of agomelatine versus SSRI/SNRI: results from a pooled analysis of head-to-head studies without a placebo control. Int Clin Psychopharmacol. +2013; 28(1):12-9. +90. Guaiana G., Gupta S., Chiodo D. et al. Agomelatine versus other antidepressive agents for major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(12):CD008851. +91. Koesters M., Ostuzzi G., Guaiana G. et al. Vortioxetine for depression in adults. Cochrane Database +Syst Rev. 2017 Jul 5; 7(7):CD011520. +92. Linde K., Berner M.M., Kriston L. St John's wort for major depression. Cochrane Database Syst +Rev 2008; (4):CD000448. +93. Kasper S., Caraci F., Forti B. et al. Efficacy and tolerability of Hypericum extract for the treatment of mild to moderate depression. Eur Neuropsychopharmacol. 2010 Nov; 20(11):747-65. +94. Bauer M., Tharmanathan P., Volz H.P. et al. The effect of venlafaxine compared with other antidepressants and placebo in the treatment of major depression: a meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin + +--- стр. 33 --- + +Neurosci. 2009; 259(3):172-85. +95. Einarson T.R., Arikian S.R., Casciano J., Doyle J.J. Comparison of extended-release venlafaxine, selective serotonin reuptake inhibitors, and tricyclic antidepressants in the treatment of depression: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Ther. 1999; 21(2):296-308. +96. Hudson J.I., Wohlreich M.M., Kajdasz D.K. et al. Safety and tolerability of duloxetine in the treatment of major depressive disorder: analysis of pooled data from eight placebo-controlled clinical trials. +Hum Psychopharmacol. 2005; 20(5):327-41. +97. Nakagawa A., Watanabe N., Omori I.M. et al. Milnacipran versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD006529. +98. Watanabe N., Omori I.M., Nakagawa A. et al. Multiple Meta-Analyses of New Generation +Antidepressants (MANGA) Study Group. Mirtazapine versus other antidepressants in the acute-phase treatment of adults with major depression: systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2008; 69(9):1404-15. +99. Thase M.E., Nierenberg A.A., Vrijland P. et al. Remission with mirtazapine and selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of individual patient data from 15 controlled trials of acute phase treatment of major depression. Int Clin Psychopharmacol. 2010; 25(4):189-98. +100. Papakostas GI, Fava M. A meta-analysis of clinical trials comparing the serotonin (5HT)-2 receptor antagonists trazodone and nefazodone with selective serotonin reuptake inhibitors for the treatment of major depressive disorder. Eur Psychiatry. 2007 Oct; 22(7):444-7. doi: 10.1016/j.eurpsy.2007.01.1220. Epub +2007 Apr 5. PMID: 17418537. +101. Siwek M, Chrobak AA, Krupa AJ, Gorostowicz A, Gerlich A, Juryk A, Dudek D. TED +(Trazodone Effectiveness in Depression): effectiveness of trazodone extended-release in subjects with unsatisfactory response to SSRIs. Psychiatr Pol. 2023 Dec 1:1-18. English, Polish. doi: +10.12740/PP/OnlineFirst/174432. Epub ahead of print. PMID: 38484384. +102. Rabkin JG, McGrath PJ, Quitkin FM, Fyer A, Stewart JW, Liebowitz MR, Markowitz J. Mianserin versus amitriptyline for depression: a double-blind 6-week trial. Neuropsychobiology. 1984; 12(4):224-8. doi: +10.1159/000118143. +103. Feighner JP, Jacobs RS, Jackson RE, Hendrickson G, Merideth CH, O'Meara PD. A double-blind comparative trial with mianserin and amitriptyline in outpatients with major depressive disorders. Br J Clin +Pharmacol. 1983; 15 Suppl 2(Suppl 2):227S-237S. doi: 10.1111/j.1365-2125.1983.tb05870. +104. Тювина Н.А. Прохорова С.В., Крук Я.В. Эффективность Азафена при лечении депрессивного эпизода легкой и средней степени тяжести. Психиат. и психофармакотер. 2005; 7 (4): +201-3. +105. Дубницкая Э.Б., Волель Б.А. Терапия депрессий непсихотического уровня (опыт применения пиразидола: эффективность и безопасность). Ж. Психиатрия и Психофармакотерапия, 2003, +N 3, с. 106-108. +106. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Ладыженский М.Я. Алгоритм биологической терапии острого эпизода рекуррентного депрессивного расстройства. Современная терапия психических заболеваний 2016; N 3: с. 27-40. +107. Fournier J.C., DeRubeis R.J., Hollon S.D. et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA. 2010; 303(1):47-53. +108. Hirschfeld R.M. Efficacy of SSRIs and newer antidepressants in severe depression: comparison with TCAs. J Clin Psychiatry. 1999; 60(5):326-35. +109. Schmitt A.B., Bauer M., Volz H.P. et al. Differential effects of venlafaxine in the treatment of major depressive disorder according to baseline severity. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2009 Sep; +259(6):329-39. +110. Guelfi J.D., Ansseau M., Timmerman L., Korsgaard S. Mirtazapine-Venlafaxine Study Group. +Mirtazapine versus venlafaxine in hospitalized severely depressed patients with melancholic features. J Clin +Psychopharmacol. 2001; 21(4):425-31. +111. Kasper S. Efficacy of antidepressants in the treatment of severe depression: the place of mirtazapine. J Clin Psychopharmacol. 1997; 17 Suppl 1:19S-28S. +112. Papakostas G.I., Thase M.E., Fava M. et al. Are antidepressant drugs that combine serotonergic and noradrenergic mechanisms of action more effective than the selective serotonin reuptake inhibitors in treating major depressive disorder? A meta-analysis of studies of newer agents. Biol Psychiatry. 2007; +62(11):1217-27. +113. Авруцкий Г.Я., Недува А.А., Мощевитин С.Ю. и соавт. Применение электросудорожной терапии (ЭСТ) в психиатрической практике. Методические рекомендации. М., 1989; 42 с. +114. Нельсон А.И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии. М.: +БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005; 368 с. + +--- стр. 34 --- + +115. Dombrovski A.Y., Mulsant B.H., Haskett R.F. et al. Predictors of remission after electroconvulsive therapy in unipolar major depression. J Clin Psychiatry 2005; 66 (8): 1043-1049. +116. Pagnin D., Pini S., Cassano G.B. Efficacy of ECT in depression: a meta-analytic review. J.ECT +2004; 20 (1): 13-20. +117. Frederikse M., Petrides G., Kellner C. Continuation and maintenance electroconvulsive therapy for the treatment of depressive illness: a response to the National Institute for Clinical Excellence report. J ECT +2006; 22: 13-17. +118. Wijkstra J., Lijmer J., Burger H. et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. +Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 26;(11):CD004044. +119. Farahani A., Correll C.U. Are antipsychotics or antidepressants needed for psychotic depression? +A systematic review and meta-analysis of trials comparing antidepressant or antipsychotic monotherapy with combination treatment. J Clin Psychiatry 2012; 73 (4): 486-496. +120. Kunzel H.E., Ackl N., Hatzinger M. et al. Outcome in delusional depression comparing trimipramine monotherapy with a combination of amitriptyline and haloperidol - a double-blind multicenter trial. J Psychiatr Res 2009; 43 (7): 702-710. +121. Wijkstra J., Burger H., van den Broek W.W. et al. Treatment of unipolar psychotic depression: a randomized, double-blind study comparing imipramine, venlafaxine, and venlafaxine plus quetiapine. Acta +Psychiatr.Scand. 2010; 121 (3): 190-200. +122. Усов Г.М. Современные подходы к терапии психотической депрессии: целесообразность применения флувоксамина//Современная терапия психических расстройств. - 2015. - N 1. - С. 25-29. +123. Furuse T., Hashimoto K. Fluvoxamine monotherapy for psychotic depression: the potential role of sigma-1 receptors. Ann Gen Psychiatry. 2009; 8:26. +124. Gatti F. Bellini L., Gasperini M. Fluvoxamine alone in the treatment of delusional depression//Am +J Psychiatry. - 1996. - No 153. - P. 414-416. +125. Kishimoto A., Todani A., Miura J., Kitagaki T., Hashimoto K. The opposite effects of fluvoxamine and sertraline in the treatment of psychotic major depression: a case report. Ann Gen Psychiatry. +2010; 9:23. +126. Akiskal H.S., Benazzi F. Psychopathologic correlates of suicidal ideation in major depressive outpatients: is it all due to unrecognized (bipolar) depressive mixed states? Psychopathology. 2005; 38(5): +273-280. +127. Angst J., Azorin J.M., Bowden C.L. et al. Prevalence and characteristics of undiagnosed bipolar disorders in patients with a major depressive episode: the BRIDGE Study. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68(8): +791-798. +128. Balazs J., Benazzi F., Rihmer Z., Rihmer A., Akiskal K.K., Akiskal H.S. The close link between suicide attempts and mixed (bipolar) depression: implications for suicide prevention. J Affect Disord. 2006; +91(2-3): 133-138. +129. Benazzi F, Berk M, Frye MA, Wang W, Barraco A, Tohen M. Olanzapine/fluoxetine combination for the treatment of mixed depression in bipolar I disorder: a post-hoc analysis. J Clin Psychiatry. 2009; 70(10): +1424-1431. +130. Benazzi F. Bipolar disorder: focus on bipolar II disorder and mixed depression. Lancet. 2007; +369(9565): 935-945. +131. Bjorklund L, Horsdal HT, Mors O, Ostergaard SD, Gasse C. Trends in the psychopharmacological treatment of bipolar disorder: a nationwide register-based study. Acta Neuropsychiatr. 2016; 28(2): 75-84. +132. Cerullo MA, Strakowski SM. A systematic review of the evidence for the treatment of acute depression in bipolar I disorder. CNS Spectr. 2013; 18(4): 199-208. +133. Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J +Psychopharmacol. 2015. 29(5): 459-525. +134. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlates of treatment-emergent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatry. 2009; 166(2): 164-172. +135. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, Nolen WA, Goodwin GM. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry. 2004; 161(9): 1537-1547. +136. Goldberg JF. Mixed depression: a farewell to differential diagnosis? J Clin Psychiatry. 2015; +76(3): e378-e380. +137. Goodwin GM, Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. +Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition. Recommendations from the +British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2009; 23(4): 346-388. +138. Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al. The World Federation of Societies of Biological +Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: update 2010 on the treatment of acute bipolar depression. World J Biol Psychiatry. 2010; 11(2): 81-109. + +--- стр. 35 --- + +139. Moller HJ, Grunze H, Broich K. Do recent efficacy data on the drug treatment of acute bipolar depression support the position that drugs other than antidepressants are the treatment of choice? A conceptual review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006; 256(1): 1-16. +140. Nierenberg AA. An analysis of the efficacy of treatments for bipolar depression. J Clin Psychiatry. +2008; 69(Suppl. 5): 4-8. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, et al. The International Society for Bipolar +Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry. 2013; 170(11): +1249-1262. +141. Pae CU, Vohringer PA, Holtzman NS, et al. Mixed depression: a study of its phenomenology and relation to treatment response. J Affect Disord. 2012; 136(3): 1059-1061. +142. Lombardo I, Sachs G, Kolluri S, Kremer C, Yang R. Two 6-week, randomized, double-blind, placebo-controlled studies of ziprasidone in outpatients with bipolar I depression: did baseline characteristics impact trial outcome? J Clin Psychopharmacol. 2012; 32(4): 470-478. +143. Dilsaver SC, Benazzi F, Rihmer Z, Akiskal KK, Akiskal HS. Gender, suicidality and bipolar mixed states in adolescents. J Affect Disord. 2005; 87(1): 11-16. +144. Maj M, Pirozzi R, Magliano L, et al. Agitated "unipolar" major depression: prevalence, phenomenology, and outcome. J Clin Psychiatry 2006; 67:712-9. +145. Rihmer Z, Dome P, Gonda X. 2013. Antidepressant response and subthreshold bipolarity in unipolar major depressive disorder: implications for practice and drug research. J Clin Psychopharmacol. +33:449-452. +146. McIntyre RS, Cucchiaro J, Pikalov A, Kroger H, Loebel A. Lurasidone in the treatment of bipolar depression with mixed (subsyndromal hypomanic) features: post hoc analysis of a randomized placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. 2015; 76(4):398-405. +147. Suppes T, Silva R, Cucchiaro J, Mao Y, Targum S, Streicher C, Pikalov A, Loebel A. Lurasidone for the Treatment of Major Depressive Disorder With Mixed Features: A Randomized, Double-Blind, +Placebo-Controlled Study. Am J Psychiatry. 2016; 173(4):400-7. +148. Goldberg JF, Siu C, Mao Y, Tsai J, Pikalov A, Calabrese JR, Loebel A. Major depressive disorder with mixed features and treatment response to lurasidone: A symptom network model. J Affect Disord. 2020 +Dec 1; 277:1045-1054. +149. Patkar A, Gilmer W, Pae CU, et al. A 6-week randomized double-blind placebo-controlled trial of ziprasidone forthe acute depressive mixed state. PLoS One. 2012; 7(4): e34757. +150. Patkar AA, Pae CU, Vohringer PA, Mauer S, Narasimhan M, Dalley S, Loebel A, Masand PS, +Ghaemi SN. A 13-week, randomized double-blind, placebo-controlled, cross-over trial of ziprasidone in bipolar spectrum disorder. J Clin Psychopharmacol. 2015 Jun; 35(3):319-23. +151. Earley W, Burgess MV, Rekeda L, Dickinson R, Szatmari B, Nemeth G, McIntyre RS, Sachs GS, +Yatham LN. Cariprazine Treatment of Bipolar Depression: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled +Phase 3 Study. Am J Psychiatry. 2019 Jun 1; 176(6):439-448. +152. Yatham LN, Vieta E, McIntyre RS, Jain R, Patel M, Earley W. Broad Efficacy of Cariprazine on +Depressive Symptoms in Bipolar Disorder and the Clinical Implications. Prim Care Companion CNS Disord. +2020 Sep 17; 22(5):20m02611. +153. Sani G, Napoletano F, Vohringer PA, Sullivan M, Simonetti A, Koukopoulos A, Danese E, Girardi +P, Ghaemi N. Mixed depression: clinical features and predictors of its onset associated with antidepressant use. +Psychother Psychosom. 2014; 83(4):213-21. +154. Fountoulakis KN, Kasper S, Andreassen O, et al. Efficacy of pharmacotherapy in bipolar disorder: a report by the WPA section on pharmacopsychiatry. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012; 262(Suppl 1.): +1-48. +155. Patel R, Reiss P, Shetty H, et al. Do antidepressants increase the risk of mania and bipolar disorder in people with depression?A retrospective electronic case register cohort study. BMJ Open. 2015; 5(12): e008341. +156. Rihmer Z, Akiskal H. Do antidepressants t(h)reat(en) depressives? Toward a clinically judicious formulation of the antidepressant-suicidality FDA advisory in light of declining national suicide statistics from many countries. J Affect Disord. 2006; 94(1-3): 3-13. +157. Sidor MM, Macqueen GM. Antidepressants for the acute treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2011; 72(2): 156-167. +158. Tundo A, Calabrese JR, Proietti L, de Filippis R. Short-term antidepressant treatment of bipolar depression: are ISBD recommendations useful in clinical practice? J Affect Disord. 2015; 171: 155-160. +159. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments +(CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013. Bipolar Disord. 2013; 15(1): + +--- стр. 36 --- + +1-44. +160. Barbuti M., Pacchiarotti I., Vieta E., Azorin J.M., Angst J., Bowden C.L., Mosolov S., Young +A.H., Perugi G. 2017. Antidepressant-induced hypomania/mania in patients with major depression: evidence from the BRIDGE-II-MIX study. J Affect Disord. 219:187-192. +161. Bottlender R, Sato T, Kleindienst N, Strausz A, Mo € ller H-J. 2004. Mixed depressive features predict maniform switch during treatment of depression in bipolar I disorder. J Affect Disord. 78:149-152. +162. El-Mallakh RS, Ghaemi SN, Sagduyu K, Thase ME, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Zhang HW, +Pardo TA, Sachs G. 2008. Antidepressant-associated chronic irritable dysphoria (ACID) in STEP-BD patients. J +Affect Disord. 111:372-377. +163. Inoue T, Inagaki Y, Kimura T, Shirakawa O. 2015. Prevalence and predictors of bipolar disorders in patients with a major depressive episode: the Japanese epidemiological trial with latest measure of bipolar disorder (JET-LMBP). J Affect Disord. 174:535-541. +164. Rihmer Z, Do € me P. (2016) Major mood disorders and suicidal behaviour. In: O'Connor R, Pirkis +J editors. The international handbook of suicide prevention. Chichester (UK): John Wiley & Sons: p. 74-92. +165. Strejilevich SA, Martino DJ, Marengo E, Igoa A, Fassi G, Whitham EA, Ghaemi SN. 2011. +Long-term worsening of bipolar disorder related with frequency of antidepressant exposure. Ann Clin +Psychiatry. 23:186-192. +166. Gaynes B.N., Warden D., Trivedi M.H. et al. What did STAR*D teach us? Results from a large-scale, practical, clinical trial for patients with depression. Psychiatr Serv 2009; 60(11): 1439-1445. +167. Adli M, Baethge C, Heinz A, Langlitz N, Bauer M. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment has failed? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. +2005; 255(6):387-400. +168. Dold M, Bartova L, Rupprecht R, Kasper S. Dose Escalation of Antidepressants in Unipolar +Depression: A Meta-Analysis of Double-Blind, Randomized Controlled Trials. Psychother Psychosom. 2017; +86(5):283-291. +169. Moukaddam NJ, Hirschfeld RM. Intravenous antidepressants: a review. Depress Anxiety. 2004; +19(1):1-9. +170. Bschor T, Kern H, Henssler J, Baethge C. Switching the Antidepressant After Nonresponse in +Adults With Major Depression: A Systematic Literature Search and Meta-Analysis. J Clin Psychiatry. 2018; +79(1):16r10749/. +171. Kudlow PA, McIntyre RS, Lam RW. Early switching strategies in antidepressant non-responders: current evidence and future research directions. CNS Drugs. 2014 Jul; 28(7):601-9. +172. Papakostas GI, Fava M, Thase ME. Treatment of SSRI-resistant depression: a meta-analysis comparing within-versus across-class switches. Biol Psychiatry. 2008 Apr 1; 63(7):699-704. +173. Boyce P, Hopwood M, Morris G, Hamilton A, Bassett D, Baune BT, Mulder R, Porter R, Parker +G, Singh AB, Outhred T, Das P, Malhi GS. Switching antidepressants in the treatment of major depression: +When, how and what to switch to? J Affect Disord. 2020 Jan 15; 261:160-163. +174. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Медицинское информационное агентство. СПб., 1995; 566 с. +175. Мазо Г.Э. Терапевтически резистентные депрессии: подходы к терапии. Социальная и клиническая психиатрия 2004; N 4 (14): c. 59-65. +176. Мазо Г.Э., Незнанов Н.Г. Терапевтически резистентные депрессии. СПб.: Береста, 2012; 448 с. +177. Tohen M, Kanba S, McIntyre RS, Fujikoshi S, Katagiri H. Efficacy of olanzapine monotherapy in the treatment of bipolar depression with mixed features. J Affect Disord. 2014; 164: 57-62. +178. Tohen M, Vieta E, Calabrese J, Ketter TA, Sachs G, Bowden C, Mitchell PB, Centorrino F, Risser +R, Baker RW, et al. 2003. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry. 60:1079-1088. +179. Shim IH, Bahk WM, Woo YS, Yoon BH. Pharmacological Treatment of Major Depressive +Episodes with Mixed Features: A Systematic Review. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2018; 16(4):376-382. +180. Verdolini N, Hidalgo-Mazzei D, Murru A, Pacchiarotti I, Samalin L, Young AH, Vieta E, +Carvalho AF. Mixed states in bipolar and major depressive disorders: systematic review and quality appraisal of guidelines. Acta Psychiatr Scand. 2018 Sep; 138(3):196-222. +181. Houston JP, Tohen M, Degenhardt EK, Jamal HH, Liu LL, Ketter TA. Olanzapine-divalproex combination versus divalproex monotherapy in the treatment of bipolar mixed episodes: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2009 Nov; 70(11):1540-7. +182. Rocha FL, Fuzikawa C, Riera R, Hara C. Combination of antidepressants in the treatment of major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2012 Apr; 32(2):278-81. +183. Carpenter L.L., Yasmin S., Price L.H. A double-blind, placebo-controlled study of antidepressant augmentation with mirtazapine. Biol Psychiatry 2002; 51 (2): 183-188. + +--- стр. 37 --- + +184. Martin-Lopez LM, Rojo JE, Gibert K, et al. The strategy of combining antidepressants in the treatment of major depression: clinical experience in spanish outpatients. Depress Res Treat. 2011; +2011:140194. doi:10.1155/2011/140194. +185. Ferreri M., Lavergne F., Berlin I. et al. Benefits from mianserin augmentation of fluoxetine in patients with major depression non-responders to fluoxetine alone. Acta Psychiatr Scand 2001; 103 (1): 66-72. +186. Мосолов С.Н., Малин Д.И., Рывкин П.В., Сычев Д.А. Лекарственные взаимодействия препаратов, применяемых в психиатрической практике//Современная терапия психических расстройств. +2019, S1, С. 2-35. DOI: 10.21265/PSYPH.2019.50.40828. +187. Хасанова А.К. Применение антидепрессантов и риск падения у пациентов старшего возраста//Современная терапия психических расстройств. - 2022. - No 4. - С. 25-33. - DOI: +10.21265/PSYPH.2022.74.75.004. +188. Taylor D. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Tricyclic Antidepressants in Combination: +Interactions and Therapeutic Uses. British Journal of Psychiatry,1995; 167(5), 575-580. +189. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Сердитов О.В. Серотониновый синдром при лечении депрессии. Международный журнал медицинской практики 2000; N 8: c. 28-33. +190. Finfgeld D.L. Serotonin syndrome and the use of SSRIs. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv +2004; 42 (2): 16-20. +191. Михеенкова Н.М., Рывкин П.В., Мосолов С.Н. Серотониновый синдром: клиника, патофизиология и терапия//Современная терапия психических расстройств. - 2022. - No 2. - С. 53-63. DOI: 10.21265/PSYPH.2022.90.61.006. +192. Komossa K., Depping A.M., Gaudchau A. et al. Second-generation antipsychotics for major depressive disorder and dysthymia. Cochrane Database Syst Rev 2010; (12):CD008121. +193. Nelson JC, Papakostas GI. Atypical antipsychotic augmentation in major depressive disorder: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Am J Psychiatry. 2009; 166(9):980-91. +194. Zhou X, Keitner GI, Qin B, Ravindran AV, Bauer M, Del Giovane C, Zhao J, Liu Y, Fang Y, +Zhang Y, Xie P. Atypical Antipsychotic Augmentation for Treatment-Resistant Depression: A Systematic +Review and Network Meta-Analysis. Int J Neuropsychopharmacol. 2015; 18(11):pyv060. +195. Papakostas G.I., Shelton R.C., Smith J. et al. Augmentation of antidepressants with atypical antipsychotic medications for treatment-resistant major depressive disorder: a meta-analysis. J Clin Psychiatry +2007; 68 (6): 826-831. +196. Nunez NA, Joseph B, Pahwa M, Kumar R, Resendez MG, Prokop LJ, Veldic M, Seshadri A, +Biernacka JM, Frye MA, Wang Z, Singh B. Augmentation strategies for treatment resistant major depression: A systematic review and network meta-analysis. J Affect Disord. 2022 Apr 1; 302:385-400. doi: +10.1016/j.jad.2021.12.134. +197. Keitner GI, Garlow SJ, Ryan CE, et al. A randomized, placebo-controlled trial of risperidone augmentation for patients with difficult-to-treat unipolar, non-psychotic major depression. J Psychiatr Res. +2009; 43(3):205-214. doi:10.1016/j.jpsychires.2008.05.003. +198. Оленева Е.В., Мосолов С.Н. Применение атипичных антипсихотиков для аугментации эффекта антидепрессантов при резистентном к терапии эпизоде рекуррентной депрессии//Современная терапия психических расстройств. - 2021. - No 4. - С. 2-13. - DOI: 10.21265/PSYPH.2021.26.96.001. +199. Fava M., Durgam S., Earley W. et al. Efficacy of adjunctive low-dose Cariprazine in major depressive disorder: a randomized, double-blind, placebo controlled trial//Int Clin Psychopharmacol. - 2018. Vol. 33 (6). - Pp. 312-321. - DOI: 10.1097/YIC.0000000000000235. +200. Durgam S., Earley W., Guo H. et al. Efficacy and safety of adjunctive Cariprazine in inadequate responders to antidepressants: a randomized, double blind, placebo-controlled study in adult patients with major depressive disorder//J Clin Psychiatry. - 2016. - Vol. 77 (3). - Pp. 371-378. - DOI: 10.4088/JCP.15m10070. +201. Earley W., Guo H., Nemeth G. et al. Cariprazine augmentation to antidepressant therapy in major depressive disorder: Results of a randomized, double blind, placebo-controlled trial//Psychopharmacol Bull. 2018. - Vol. 48 (4). - Pp. 62-80. +202. Sachs G.S., Yeung P.P., Rekeda L. et al. Adjunctive Cariprazine for the Treatment of Patients +With Major Depressive Disorder: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase 3 Study. Am J +Psychiatry. - 2023. - Vol. 180 (3) . - Pp. 241-251. +203. Kishi T., Sakuma K., Nomura I., et al. Brexpiprazole as Adjunctive Treatment for Major +Depressive Disorder Following Treatment Failure With at Least One Antidepressant in the Current Episode: a +Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Neuropsychopharmacol. - 2019. - Vol. 22(11) . - Pp. 698-709. +204. Ionescu DF, Shelton RC, Baer L, Meade KH, Swee MB, Fava M, Papakostas GI. Ziprasidone augmentation for anxious depression. Int Clin Psychopharmacol. 2016 Nov; 31(6):341-6. doi: +10.1097/YIC.0000000000000133. + +--- стр. 38 --- + +205. Papakostas G., Fava M., Baer L. et al. Ziprasidone augmentation of escitalopram for major depressive disorder: Efficacy results from a randomized, double blind, placebo controlled study//Am J +Psychiatry. - 2015. - Vol. 172 (12). - Pp. 1251-1258. - DOI: 10.1176/appi.ajp.2015.14101251. +206. Dar M., Wani R., Margoob M. et al. Amisulpride Augmentation in treatment resistant major depressive disorder: an open label study from North India//International Journal of Emergency Mental Health and Human Resilience. - 2015. - Vol. 17, no. 2. - Pp. 538-543. - DOI: 10.4172/1522-4821.1000209. +207. Rittmannsberger H. Amisulpride as an Augmentation agent in treatment resistant depression: A case series and review of the literature//Psychiatr Danub. - 2019. - Vol. 31 (2). - Pp. 148-156. - DOI: +10.24869/psyd.2019.148. +208. Малин Д.И., Рывкин П.В. Клинически значимые лекарственные взаимодействия при лечении антипсихотиками второго поколения//Современная терапия психических расстройств. - 2021. No 2. - С. 36-45. - DOI: 10.21265/PSYPH.2021.57.2.005 +209. Fava M. et al. A double-blind, placebo-controlled study of aripiprazole adjunctive to antidepressant therapy among depressed outpatients with inadequate response to prior antidepressant therapy +(ADAPT-A Study)//Psychotherapy and psychosomatics. - 2012. - Т. 81. - N. 2. - С. 87-97. +210. Kamijima K. et al. Aripiprazole augmentation to antidepressant therapy in Japanese patients with major depressive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study (ADMIRE study)//Journal of affective disorders. - 2013. - Т. 151. - N. 3. - С. 899-905. +211. Shelton RC, Tollefson GD, Tohen M, Stahl S, Gannon KS, Jacobs TG, Buras WR, Bymaster FP, +Zhang W, Spencer KA, Feldman PD, Meltzer HY. A novel augmentation strategy for treating resistant major depression. Am J Psychiatry. 2001; 158(1):131-4. +212. Mischoulon D., Shelton R., Baer L. et al. Ziprasidone augmentation of escitalopram for major depressive disorder: cardiac, endocrine, metabolic, and motoric effects in a randomized, double blind, placebo controlled study//J Clin Psychiatry. - 2017. - Vol. 78 (4). - Pp. 449-455. - DOI: 10.4088/JCP.15m10426. +213. Bauer M., Dopfmer S. Lithium augmentation in treatment-resistant depression: meta-analysis of placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol 1999; 19 (5): 427-434. +214. Zullino D., Baumann P. Lithium augmentation in depressive patients not responding to selective serotonin reuptake inhibitors. Pharmacopsychiatry 2001; 34 (4): 119-127. +215. Mosolov S., Ushkalova A., Kostukova E. et al. Bipolar II disorder in patients with a current diagnosis of recurrent depression. Bipolar Disorders 2014; 16 (4): 389-399. +216. Dudek D., Rybakowski J.K., Siwek M. et al. Risk factors of treatment resistance in major depression: association with bipolarity. J Affect Disord 2010; 126 (1-2): 268-271. +217. Kaiya H, Takeda N. Sulpiride in the treatment of delusional depression. J Clin Psychopharmacol. +1990 Apr; 10(2):147. +218. Tyuvina N.A., Balabanova V.V., Goncharova E.M. Опыт применения сульпирида при эндогенных депрессивно-ипохондрических расстройствах непсихотического уровня. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; 4(1):67-71. +219. Uchida H, Takeuchi H, Suzuki T, Nomura K, Watanabe K, Kashima H. Combined treatment with sulpiride and paroxetine for accelerated response in patients with major depressive disorder. J Clin +Psychopharmacol. 2005 Dec; 25(6):545-51. +220. Poldinger W, Sieberns S. Depression-inducing and antidepressive effects of neuroleptics. +Experiences with flupenthixol and flupenthixol decanoate. Neuropsychobiology. 1983; 10(2-3):131-6. +221. Gruber AJ, Cole JO. Antidepressant effects of flupenthixol. Pharmacotherapy. 1991; 11(6):450-9. +222. Goh KK, Chen CH, Chiu YH, Lu ML. Lamotrigine augmentation in treatment-resistant unipolar depression: A comprehensive meta-analysis of efficacy and safety. J Psychopharmacol. 2019; 33(6):700-713. +223. Thomas SP, Nandhra HS, Jayaraman A. Systematic review of lamotrigine augmentation of treatment resistant unipolar depression (TRD). J Ment Health. 2010; 19(2):168-75. +224. Dietrich DE, Emrich HM. The use of anticonvulsants to augment antidepressant medication. J Clin +Psychiatry. 1998; 59 Suppl 5:51-8/. +225. Rybakowski JK, Suwalska A, Chlopocka-Wo źniak M. Potentiation of antidepressants with lithium or carbamazepine in treatment-resistant depression. Neuropsychobiology. 1999; 40(3):134-9. +226. Khalid N, Atkins M, Tredget J, Giles M, Champney-Smith K, Kirov G. The effectiveness of electroconvulsive therapy in treatment-resistant depression: a naturalistic study. J ECT. 2008 Jun; 24(2):141-5. +227. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003; 361(9360):799-808. +228. Sackeim H.A., Prudic J., Devanand D.P. et al. A prospective, randomized, double-blind comparison of bilateral and right unilateral electroconvulsive therapy at different stimulus intensities. Arch Gen +Psychiatry 2000; 57 (5): 425-434. +229. Прохорова И.С. Некоторые теоретические и практические аспекты применения одномоментной отмены психотропных средств. Автореферат дисс канд. мед. наук. М., 1975; 22 с. + +--- стр. 39 --- + +230. Trivedi M.H., Fava M., Wisniewski S.R. et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. NEngl J Med 2006; 354 (12): 1243-1252. +231. Appelberg BG, Syvalahti EK, Koskinen TE, Mehtonen OP, Muhonen TT, Naukkarinen HH. +Patients with severe depression may benefit from buspirone augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors: results from a placebo-controlled, randomized, double-blind, placebo wash-in study. J Clin +Psychiatry. 2001; 62(6):448-52. +232. Bouwer C, Stein DJ. Buspirone is an effective augmenting agent of serotonin selective re-uptake inhibitors in severe treatment-refractory depression. S Afr Med J. 1997 Apr; 87(4 Suppl):534-7, 540. Dimitriou +EC, Dimitriou CE. Buspirone augmentation of antidepressant therapy. J Clin Psychopharmacol. 1998; +18(6):465-9. +233. Herrmann L.L., Ebmeier K.P. Factors modifying the efficacy of transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression: a review. J Clin Psychiatry 2006; 67 (12): 1870-1876. +234. Kozel F.A., George M.S. Meta-analysis of left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to treat depression. J Psychiatr Pract 2002; 8 (5): 270-275. +235. Martin J.L., Barbanoj M.J., Schlaepfer T.E., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2003; 182: 480-491. +236. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Маслеников Н.В. Применение транскраниальной магнитной стимуляции в психиатрии./под ред. С.Н. Мосолова/- Иваново: Нейрософт, 2023, 576 с. +237. Ильин С.А., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Сравнительная эффективность и переносимость циклической транскраниальной магнитной стимуляции и электросудорожной терапии при затяжных, терапевтически резистентных депрессиях. Социальная и клиническая психиатрия 2008; N 2: c. 73-80. +238. Цукарзи Э.Э., Ильин С.А., Мосолов С.Н. Применение транскраниальной магнитной стимуляции и электросудорожной терапии при терапевтически резистентных депрессиях. Современная терапия психических заболеваний 2015; N 4: с. 25-33. +239. Пуговкина О.Д., Холмогорова А.Б., Цукарзи Э.Э. и др. Динамика когнитивных функций у пациентов с резистентными депрессиями при применении электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции. Социальная и клиническая психиатрия 2006; N 2 (16): c. +47-51. +240. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств. Доклад +Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. М., 2008; 215 с. +241. Bretlau L.G., Lunde M., Lindberg L. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in combination with escitalopram in patients with treatment-resistant major depression: a double-blind, randomised, sham-controlled trial. Pharmacopsychiatry 2008; 41 (2): 41-47. +242. Poulet E., Brunelin J., Boeuve C. et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation does not potentiate antidepressant treatment. Eur Psychiatry 2004; 19 (6): 382-383. +243. Rossini D., Lucca A., Zanardi R. et al. Transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant depressed patients: a double-blind, placebo-controlled trial. Psychiatry Res 2005; 137 (1-2): 1-10. +244. Rumi D.O., Gattaz W.F., Rigonatti S.P. et al. Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitriptyline in severe depression: a double-blind placebo-controlled study. Biol +Psychiatry 2005; 57 (2): 162-166. +245. Daskalakis ZJ, Dimitrova J, McClintock SM, Sun Y, Voineskos D, Rajji TK, Goldbloom DS, +Wong AHC, Knyahnytska Y, Mulsant BH, Downar J, Fitzgerald PB, Blumberger DM. Magnetic seizure therapy (MST) for major depressive disorder. Neuropsychopharmacology. 2020 Jan; 45(2):276-282. +246. Higgins E.S., George M.S. Brain Stimulation Therapies for Clinicians. Washington: American +Psychiatric Press; 2008. +247. Kraus C, Kadriu B, Lanzenberger R, Zarate CA Jr, Kasper S. Prognosis and improved outcomes in major depression: a review. Transl Psychiatry. 2019 Apr 3; 9(1):127. +248. Shiozawa P., Fregni F., Bensenor I.M. et al. Transcranial direct current stimulation for major depression: an updated systematic review and meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol 2014; 17: 1443-1452. +249. Tortella G., Casati R., Aparicio L. et al. Transcranial direct current stimulation in psychiatric disorders. World J Psychiatry 2015; 5(1): 88-102. +250. Geddes J.R., Carney S.M., Davies C. et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003; 9358: 653-661. +251. Jain R, Maletic V, MD, McIntyre, R.S. Diagnosing and Treating Patients With Mixed Features. - J +Clin Psychiatry 2017. - 78(8). - p 1091-1102. +252. Medda P, Toni C, Mariani MG, Simone LD, Mauri M, Perugi G. Electroconvulsive therapy in 197 patients with severe, drug-resistant bipolar mixed state: Treatment outcome and predictors of response. J Clin +Psychiatry 2015; 76: 1168-1173. + +--- стр. 40 --- + +253. Perugi G, Medda P, Reis J, Rizzato S, Mariani MG, Mauri M. Clinical subtypes of severe bipolar mixed state. J Affect Disord 2013; 151: 1076-1082. +254. Kato, M., Hori, H., Inoue, T. et al. Discontinuation of antidepressants after remission with antidepressant medication in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry +2021; 26, 118-133. +255. Sim K, Lau WK, Sim J, Sum MY, Baldessarini RJ. Prevention of Relapse and Recurrence in +Adults with Major Depressive Disorder: Systematic Review and Meta-Analyses of Controlled Trials. Int J +Neuropsychopharmacol. 2015; 19(2):pyv076. +256. Frank E., Kupfer D.J. et al. Three-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. +Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 1093-1099. +257. Thase M.E. Achieving remission and managing relapse in depression. J Clin Psychiatry 2003; 64 +(suppl 18): 3-7. +258. Hengartner MP. How effective are antidepressants for depression over the long term? A critical review of relapse prevention trials and the issue of withdrawal confounding. Ther Adv Psychopharmacol. 2020; +10:2045125320921694. +259. Kupfer D.J., Frank E., Perel J.M. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiat 1992; 49: 769-773. +260. Костюкова Е.Г. Современные подходы к противорецидивной терапии рекуррентной депрессии//Современная терапия психических расстройств. - 2021. - No 3. - С. 47-56. - DOI: +10.21265/PSYPH.2021.92.95.005. +261. Prado CE, Watt S, Crowe SF. A meta-analysis of the effects of antidepressants on cognitive functioning in depressed and non-depressed samples. Neuropsychol Rev. 2018; 28(1):32-72. doi: +10.1007/s11065-018-9369-5. +262. Blumberg MJ, Vaccarino SR, McInerney SJ. Procognitive Effects of Antidepressants and Other +Therapeutic Agents in Major Depressive Disorder: A Systematic Review. J Clin Psychiatry. 2020; +81(4):19r13200. +263. Baune BT, Brignone M, Larsen KG. A Network Meta-Analysis Comparing Effects of Various +Antidepressant Classes on the Digit Symbol Substitution Test (DSST) as a Measure of Cognitive Dysfunction in Patients with Major Depressive Disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2018 Feb 1; 21(2):97-107. doi: +10.1093/ijnp/pyx070. +264. Pan Z., Grovu R.C., Cha D.S. et al. Pharmacological Treatment of Cognitive Symptoms in Major +Depressive +Disorder. +CNS +Neurol +Disord +Drug +Targets. +2017; +16(8):891-899. doi: +10.2174/1871527316666170919115100. +265. Ахапкин Р.В. Динамика когнитивных нарушений у больных с депрессивными расстройствами в процессе комбинированной и монотерапии антидепрессантами//Современная терапия тсихических расстройств. 2022. Т. N 1. с. 32-43. DOI:https://doi.org/10.21265/PSYPH.2022.60.1.004. +266. Галкин С.А., Васильева С.Н., Симуткин Г.Г., Иванова С.А., Бохан Н.А. Изменение когнитивных функций у пациентов с депрессивными расстройствами в процессе терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина//Современная терапия психических расстройств. - 2021. No 1. - с. 2-7. - DOI: 10.21265/PSYPH.2021.78.55.001. +267. Thase ME, Mahableshwarkar AR, Dragheim M. et al. A meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials of vortioxetine for the treatment of major depressive disorder in adults. Eur +Neuropsychopharmacol. 2016; 26(6):979-93. doi: 10.1016/j.euroneuro.2016.03.007. +268. Huang IC, Chang TS, Chen C, Sung JY. Effect of Vortioxetine on Cognitive Impairment in +Patients With Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled +Trials. Int J Neuropsychopharmacol. 2022; 25(12):969-978. doi: 10.1093/ijnp/pyac054. +269. McIntyre RS, Harrison J, Loft H. et al. The Effects of Vortioxetine on Cognitive Function in +Patients with Major Depressive Disorder: A Meta-Analysis of Three Randomized Controlled Trials. Int J +Neuropsychopharmacol; 19(10):pyw055. doi: 10.1093/ijnp/pyw055. +270. Chakrabarty T, Hadjipavlou G, Lam RW. Cognitive Dysfunction in Major Depressive Disorder: +Assessment, Impact, and Management. Focus (Am Psychiatr Publ); 14(2):194-206. doi: +10.1176/appi.focus.20150043. +271. Ахапкин Р.В. Когнитивные нарушения при непсихотических депрессивных расстройствах +(системный клинико-диагностический и прогностический анализ) Автореферат дисс докт. мед. наук. М., +2021; 40 с. +272. Ахапкин Р.В. Когнитивные нарушения при депрессивных расстройствах: анализ проблемы и перспективы решения (обзор литературы)//Современная Терапия Психических Расстройств. 2015. Т. +N 4. СС. 2-7. +273. McIntyre RS, Xiao HX, Syeda K. et al. The prevalence, measurement, and treatment of the cognitive dimension/domain in major depressive disorder. CNS Drugs. 2015; 29(7):577-89. + +--- стр. 41 --- + +274. Bortolato B, Miskowiak KW, Kohler CA. et al. Cognitive remission: a novel objective for the treatment of major depression? BMC Med. 2016; 14:9. doi: 10.1186/s12916-016-0560-3. +275. Peretti S, Judge R, Hindmarch I. Safety and tolerability considerations: tricyclic antidepressants vs. selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000; 403:17-25. doi: +10.1111/j.1600-0447.2000.tb10944.x. +276. Bobrov A, Krasnoslobodtseva L, Mutnykh E. Effects of Fluvoxamine on Cognitive Function in +Outpatients with Depression in Remission: Results of an Open-Label Pilot Study.//J Psychiatry. 2017; 20(5). doi:10.4172/2378-5756.1000417). +277. Mandelli L, Serretti A, Colombo C, Florita M, Santoro A, Rossini D, Zanardi R, Smeraldi E. +Improvement of cognitive functioning in mood disorder patients with depressive symptomatic recovery during treatment: an exploratory analysis. Psychiatry Clin Neurosci. 2006; 60(5):598-604. doi: +10.1111/j.1440-1819.2006.01564.x. +278. Khade A, Bashir MS, Kale AS, Turankar A. Study of the effect of nortriptyline and fluvoxamine on psychomotor functions in healthy volunteers. Indian J Psychol Med. 2010; 32(2):104-7. doi: +10.4103/0253-7176.78506. +279. Hindmarch I, Hashimoto K. Cognition and depression: the effects of fluvoxamine, a sigma-1 receptor agonist, reconsidered. Hum Psychopharmacol. 2010; 25(3):193-200. doi: 10.1002/hup.1106. +280. Sanchez C, Asin KE, Artigas F. Vortioxetine, a novel antidepressant with multimodal activity: review of preclinical and clinical data. +Pharmacol +Ther. +2015; +145:43-57. doi: +10.1016/j.pharmthera.2014.07.001. +281. Stahl SM. Modes and nodes explain the mechanism of action of vortioxetine, a multimodal agent +(MMA): modifying serotonin's downstream effects on glutamate and GABA (gamma amino butyric acid) release. CNS Spectr. 2015; 20(4):331-6. doi: 10.1017/S1092852915000334. +282. Stuppaeck C, Barnas C, Schwitzer J, Fleischhacker WW. The role of carbamazepine in the prophylaxis of unipolar depression. Neuropsychobiology. 1993; 27(3):154-7. +283. Stuppaeck CH, Barnas C, Schwitzer J, Fleischhacker WW. Carbamazepine in the prophylaxis of major depression: a 5-year follow-up. J Clin Psychiatry. 1994 Apr; 55(4):146-50. +284. Костюкова Е.Г., Алфимов П.В., Шафаренко А.А., Мосолов С.Н. Сравнительная эффективность и переносимость двухлетней противорецидивной терапии карбамазепином, карбонатом лития, флуоксетином и пароксетином у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством//Современная терапия психических расстройств. - 2023. - No 1. - С. 31-42. - DOI: +10.21265/PSYPH.2023.38.56.004. +285. Fieve R.R., Dunner D.I., Kumbarachi T. et al. Lithium carbonate in affective disorders. A double-blind study of prophylaxis in unipolar recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1976; 32(12): +1541-1544. +286. Prien R.F., Klett C.H., Caffey E.M. Lithium carbonate and imipramine in prevention of affective episodes. A comparison in recurrent affective illness. Arch Gen Psychiatry 1973; 29(3): 420-425. +287. Kishimoto A., Mizukawa R. et al. Prophylactic effect of mianserin of recurrent depression. Asta +Psychiat Scand 1994; 89(1): 46-51. +288. Montgomery S.A., Dufour H., Brien S. et al. The prophylactic of fluoxetine in unipolar depression. +Brit. J. Psychiat. 1988; 140, P76-82. +289. Altamura C.A., Percudani M. The use of antidepressants for long-tearm treatment of recurrent depression: rationale, current methodologies and future directions. J Clin Psychiatry 1993; 54 (suppl. 8): 29-38. +290. Henssler J, Heinz A, Brandt L, Bschor T. Antidepressant Withdrawal and Rebound Phenomena. +Dtsch Arztebl Int. 2019; 116(20):355-361. +291. Tint A., Haddad P.M., Anderson I.M. The effect of rate of antidepressant tapering on the incidence of discontinuation symptoms: a randomised study. J Psychopharmacol 2008; 22: 330-332. +292. Schatzberg AF, Blier P, Delgado PL, Fava M, Haddad PM, Shelton RC. Antidepressant discontinuation syndrome: consensus panel recommendations for clinical management and additional research. +J Clin Psychiatry. 2006; 67 Suppl 4:27-30. +293. Shelton RC. Steps Following Attainment of Remission: Discontinuation of Antidepressant +Therapy. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2001; 3(4):168-174. +294. Dunlop BW. Evidence-Based Applications of Combination Psychotherapy and Pharmacotherapy for Depression. Focus (Am Psychiatr Publ). 2016; 14(2):156-173. +295. Cuijpers P, Quero S, Dowrick C, Arroll B. Psychological Treatment of Depression in Primary +Care: Recent Developments. Curr Psychiatry Rep. 2019; 21(12):129. +296. Peeters F, Huibers M, Roelofs J, van Breukelen G, Hollon SD, Markowitz JC, van Os J, Arntz A. +The clinical effectiveness of evidence-based interventions for depression: a pragmatic trial in routine practice. J + +--- стр. 42 --- + +Affect Disord. 2013; 145(3):349-55. +297. Ijaz S, Davies P, Williams CJ, Kessler D, Lewis G, Wiles N. Psychological therapies for treatment-resistant depression in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 5(5):CD010558. +298. McPherson S, Senra H. Psychological treatments for persistent depression: A systematic review and meta-analysis of quality of life and functioning outcomes. Psychotherapy (Chic). 2022 Sep; 59(3):447-459. +299. Gautam M, Tripathi A, Deshmukh D, Gaur M. Cognitive Behavioral Therapy for Depression. +Indian J Psychiatry. 2020; 62(Suppl 2):S223-S229. +300. Brakemeier EL, Frase L. Interpersonal psychotherapy (IPT) in major depressive disorder. Eur +Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012; 262 Suppl 2:S117-21. +301. Ribeiro A, Ribeiro JP, von Doellinger O. Depression and psychodynamic psychotherapy. Braz J +Psychiatry. 2018; 40(1):105-109. +302. Kappelmann N., Rein M., Fietz J. et al. Psychotherapy or medication for depression? Using individual symptom meta-analyses to derive a Symptom-Oriented Therapy (SOrT) metric for a personalised psychiatry. BMC Med. 2020; 18(1):170. +303. Cuijpers P, Miguel C, Harrer M, Plessen CY, Ciharova M, Ebert D, Karyotaki E. Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry. 2023; +22(1):105-115. +304. Cuijpers P, Geraedts AS, van Oppen P, Andersson G, Markowitz JC, van Straten A. Interpersonal psychotherapy for depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry. 2011 Jun; 168(6):581-92. +305. Cuijpers P, Andersson G, Donker T, van Straten A. Psychological treatment of depression: results of a series of meta-analyses. Nord J Psychiatry. 2011; 65(6):354-64. +306. Cuijpers P., van Straten A., Warmerdam L., Andersson G. Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Depress Anxiety. 2009; +26(3):279-88. +307. van Bronswijk S., Moopen N., Beijers L., Ruhe H.G., Peeters F. Effectiveness of psychotherapy for treatment-resistant depression: a meta-analysis and meta-regression. Psychol Med. 2019; 49(3):366-379. +308. Driessen E., Dekker J.J.M, Peen J. et al. The efficacy of adding short-term psychodynamic psychotherapy to antidepressants in the treatment of depression: A systematic review and meta-analysis of individual participant data. Clin Psychol Rev. 2020; 80:101886. +309. Hofmann S.G., Gomez A.F. Mindfulness-Based Interventions for Anxiety and Depression. +Psychiatr Clin North Am. 2017; 40(4):739-749. +310. Twohig M.P., Levin M.E. Acceptance and Commitment Therapy as a Treatment for Anxiety and +Depression: A Review. Psychiatr Clin North Am. 2017; 40(4):751-770. +311. Plessen CY, Karyotaki E, Miguel C, Ciharova M, Cuijpers P. Exploring the efficacy of psychotherapies for depression: a multiverse meta-analysis. BMJ Ment Health. 2023; 26(1):e300626. +312. Cuijpers P, Karyotaki E, de Wit L, Ebert DD. The effects of fifteen evidence-supported therapies for adult depression: A meta-analytic review. Psychother Res. 2020 Mar; 30(3):279-293. +313. Clarke K, Mayo-Wilson E, Kenny J, Pilling S. Can non-pharmacological interventions prevent relapse in adults who have recovered from depression? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Psychol Rev. 2015; 39:58-70. +314. Kamenov K, Twomey C, Cabello M, Prina AM, Ayuso-Mateos JL. The efficacy of psychotherapy, pharmacotherapy and their combination on functioning and quality of life in depression: a meta-analysis. +Psychol Med. 2017 Feb; 47(3):414-425. +315. Nakagawa A, Mitsuda D, Sado M, Abe T, Fujisawa D, Kikuchi T, Iwashita S, Mimura M, Ono Y. +Effectiveness of Supplementary Cognitive-Behavioral Therapy for Pharmacotherapy-Resistant Depression: A +Randomized Controlled Trial. J Clin Psychiatry. 2017; 78(8):1126-1135. +316. Dingle GA, Sharman LS, Haslam C, Donald M, Turner C, Partanen R, Lynch J, Draper G, van +Driel ML. The effects of social group interventions for depression: Systematic review. J Affect Disord. 2021; +281:67-81. +317. Craighead WE, Dunlop BW. Combination psychotherapy and antidepressant medication treatment for depression: for whom, when, and how. Annu Rev Psychol. 2014; 65:267-300. +318. Kool S, Schoevers R, Duijsens IJ et al. Behandeling van de depressieve stoornis en comorbide persoonlijkheidspathologie: gecombineerde therapie versus farmacotherapie [Treatment of depressive disorder and comorbid personality pathology: combined therapy versus pharmacotherapy]. Tijdschr Psychiatr. 2007; +49(6):361-72. +319. Kaiser T. et al. Heterogeneity of Treatment Effects in Trials on Psychotherapy of Depression//Clin. +Psychol. Sci. Pract. 2022. Vol. 29, N 3. +320. Cristea I.A. et al. Sponsorship bias in the comparative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy for adult depression: Meta-analysis//British Journal of Psychiatry. 2017. Vol. 210, N 1. + +--- стр. 43 --- + +321. Cuijpers P., Reijnders M., Huibers M.J.H. The role of common factors in psychotherapy outcomes//Annu. Rev. Clin. Psychol. 2019. Vol. 15. P. 207-231. +322. Cuijpers P, Karyotaki E. The effects of psychological treatment of perinatal depression: an overview. Arch Womens Ment Health. 2021 Oct; 24(5):801-806. doi: 10.1007/s00737-021-01159-8. +323. Cuijpers P, Franco P, Ciharova M et al. Psychological treatment of perinatal depression: a meta-analysis. Psychol Med. 2023 Apr; 53(6):2596-2608. doi: 10.1017/S0033291721004529. +324. Santoft F, Axelsson E, Ost LG, Hedman-Lagerlof M, Fust J, Hedman-Lagerlof E. Cognitive behaviour therapy for depression in primary care: systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2019; +49(8):1266-1274. +325. Uphoff E., Ekers D., Robertson L. et al. Behavioural activation therapy for depression in adults. +Cochrane Database Syst Rev. 2020; 7(7):CD013305. +326. Cuijpers P., Berking M., Andersson G. et al. A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. Can J Psychiatry. 2013; 58(7):376-85. +327. Lopez-Lopez J.A., Davies S.R., Caldwell D.M. et al. The process and delivery of CBT for depression in adults: a systematic review and network meta-analysis. Psychol Med. 2019 Sep; +49(12):1937-1947. +328. Whiston A, Bockting CLH, Semkovska M. Towards personalising treatment: a systematic review and meta-analysis of face-to-face efficacy moderators of cognitive-behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for major depressive disorder. Psychol Med. 2019 Dec; 49(16):2657-2668. +329. Barbato A., D'Avanzo B. The Findings of a Cochrane Meta-Analysis of Couple Therapy in Adult +Depression: Implications for Research and Clinical Practice. Fam Process. 2020; 59(2):361-375. +330. Driessen E., Hegelmaier L.M., Abbass AA et al. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis update. Clin Psychol Rev. 2015; 42:1-15. +331. Wienicke FJ, Beutel ME, Zwerenz R et al. Efficacy and moderators of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A systematic review and meta-analysis of individual participant data. Clin +Psychol Rev. 2023; 101:102269. +332. Fonagy P. The effectiveness of psychodynamic psychotherapies: An update. World Psychiatry. +2015; 14(2):137-50. +333. Lilliengren P., Johansson R., Lindqvist K. et al. Efficacy of experiential dynamic therapy for psychiatric conditions: A meta-analysis of randomized controlled trials. Psychotherapy (Chic). 2016; +53(1):90-104. +334. Driessen E., Van H.L., Peen J. et al. Cognitive-behavioral versus psychodynamic therapy for major depression: Secondary outcomes of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol. 2017; 85(7):653-663. +335. Strauss C, Cavanagh K, Oliver A, Pettman D. Mindfulness-based interventions for people diagnosed with a current episode of an anxiety or depressive disorder: a meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS One. 2014; 9(4):e96110. +336. Nieuwsma JA, Trivedi RB, McDuffie J. et al. Brief psychotherapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Int J Psychiatry Med. 2012; 43(2):129-51. +337. Shallcross A.J., Willroth E.C., Fisher A. et al. Relapse/Recurrence Prevention in Major Depressive +Disorder: 26-Month Follow-Up of Mindfulness-Based Cognitive Therapy Versus an Active Control. Behav +Ther. 2018; 49(5):836-849. +338. de Jong M, Peeters F, Gard T. et al. Randomized Controlled Pilot Study on Mindfulness-Based +Cognitive Therapy for Unipolar Depression in Patients With Chronic Pain. J Clin Psychiatry. 2018; +79(1):15m10160. +339. Hall HG, Beattie J, Lau R. et al. Mindfulness and perinatal mental health: A systematic review. +Women Birth. 2016; 29(1):62-71. +340. MacKenzie MB, Kocovski NL. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: trends and developments. Psychol Res Behav Manag. 2016; 9:125-32. +341. Seshadri A, Orth SS, Adaji A. et al. Mindfulness-Based Cognitive Therapy, Acceptance and +Commitment Therapy, and Positive Psychotherapy for Major Depression. Am J Psychother. 2021; 74(1):4-12. +342. Bai Z, Luo S, Zhang L, Wu S, Chi I. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) to reduce depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2020; 260:728-737. +343. Ferreira MG, Mariano LI, Rezende JV. et al. Effects of group Acceptance and Commitment +Therapy (ACT) on anxiety and depressive symptoms in adults: A meta-analysis. J Affect Disord. 2022; +309:297-308. +344. A-Tjak JG, Davis ML, Morina N, Powers MB, Smits JA, Emmelkamp PM. A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems. +Psychother Psychosom. 2015; 84(1):30-6. + +--- стр. 44 --- + +345. Coto-Lesmes R, Fernandez-Rodriguez C, Gonzalez-Fernandez S. Acceptance and Commitment +Therapy in group format for anxiety and depression. A systematic review. J Affect Disord. 2020; 263:107-120. +346. Daban C., Martinez-Aran A., Cruz N. et al. Safety and efficacy of Vagus Nerve Stimulation in treatment-resistant depression. A systematic review. J Affect Disord 2008; 110 (1-2): 1-15. +347. George M.S., Rush A.J., Marangell L.B. et al. A one-year comparison of vagus nerve stimulation with treatment as usual for treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 2005; 58 (5): 364-373. +348. Nahas Z., Teneback C., Chae J.H. et al. Serial vagus nerve stimulation functional MRI in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology 2007; 32 (8): 1649-1660. +349. Nierenberg A.A., Alpert J.E., Gardner-Schuster E.E. et al. Vagus nerve stimulation: 2-year outcomes for bipolar versus unipolar treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 2008; 64 (6): 455-460. +350. Morishita T, Fayad SM, Higuchi MA, Nestor KA, Foote KD. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression: systematic review of clinical outcomes. Neurotherapeutics. 2014; 11(3):475-484. +351. Schlaepfer T.E., Cohen M.X., Frick C. et al. Deep brain stimulation to reward circuitry alleviates anhedonia in refractory major depression. Neuropsychopharmacology 2008; 33 (2): 368-377. Dandekar MP, +Fenoy AJ, Carvalho AF, Soares JC, Quevedo J. +352. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression: an integrative review of preclinical and clinical findings and translational implications. Mol Psychiatry. 2018; 23(5):1094-1112. +353. Nussbaumer B, Kaminski-Hartenthaler A, Forneris CA, Morgan LC, Sonis JH, Gaynes BN, +Greenblatt A, Wipplinger J, Lux LJ, Winkler D, Van Noord MG, Hofmann J, Gartlehner G. Light therapy for preventing seasonal affective disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 8;(11):CD011269. +354. Penders TM, Stanciu CN, Schoemann AM, Ninan PT, Bloch R, Saeed SA. Bright Light Therapy as Augmentation of Pharmacotherapy for Treatment of Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. +Prim Care Companion CNS Disord. 2016; 18(5). +355. Симуткин Г.Г. Нелекарственные методы хронобиологической терапии аффективных расстройств. В кн.: Хронобиологическая теория аффективных расстройств/ред. С.Н. Мосолов/М.: +Аванпорт, 2014; с. 164-217. +356. Ioannou M, Wartenberg C, Greenbrook JTV, Larson T, Magnusson K, Schmitz L, Sjogren P, +Stadig I, Szabo Z, Steingrimsson S. Sleep deprivation as treatment for depression: Systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2021; 143(1):22-35. +357. Giedke H., Klingberg S., Schwarzler F. et al. Direct comparison of total sleep deprivation and late partial sleep deprivation in the treatment of major depression. J Affect Disord 2003; 76 (1-3): 85-93. +358. Mead G.E., Morley W., Campbell P. et al. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev +2008; (4): CD004366. +359. Kvam S, Kleppe CL, Nordhus IH, Hovland A. Exercise as a treatment for depression: A meta-analysis. J Affect Disord. 2016 Sep 15; 202:67-86. +360. Schuch FB, Vancampfort D, Richards J, Rosenbaum S, Ward PB, Stubbs B. Exercise as a treatment for depression: A meta-analysis adjusting for publication bias. J Psychiatr Res. 2016 Jun; 77:42-51. +361. Smith CA, Armour M, Lee MS, Wang LQ, Hay PJ. Acupuncture for depression. Cochrane +Database Syst Rev. 2018 Mar 4; 3(3):CD004046. +362. Zhao B, Li Z, Shi C, Liu Y, Sun Y, Li B, Zhang J, Gong Z, Wang Y, Ma X, Yang X, Jiang H, Fu +Y, Wang X, Li Y, Liu H, Bao T, Fei Y. Acupuncture as Add-on Therapy to SSRIs Can Improve Outcomes of +Treatment for Anxious Depression: Subgroup Analysis of the AcuSDep Trial. Neuropsychiatr Dis Treat. 2024 +May 16; 20:1049-1064. doi: 10.2147/NDT.S446034. PMID: 38770535; PMCID: PMC11104384. +363. Николаев Ю.С., Полищук Ю.И., Заиров Г.К. и соавт. Разгрузочно-диетическая терапия нервно-психических заболеваний. Методические рекомендации. М., 1979. +364. +Подкорытов +B.C. +Депрессии. +Современная терапия: руководство для врачей/В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка. Харьков: Торнадо, 2003; 352 с. +365. Вернекина Н.С., Картелишев А.В., Игельник М.В. Лазеротерапия в комплексном лечении психически больных. Социальная и клиническая психиатрия 1994; N 4: c.125-130. +366. +Сайкин +М.А., +Мосолов +С.Н., +Капилетти +С.Г., +Цукарзи +Э.Э., +Островский И.П. Эффективность внутривенного гелий-неонового лазерного облучения крови у больных эндогенными депрессиями, резистентными к психофармакотерапии//Пантелеева +Г.П., +Цуцульковская М.Я. Аффективные и шизоаффективные психозы: Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. 7-8 апреля 1998 г.; с. 386-390. +367. Кекелидзе З.И., Тваладзе М.Г., Чечелашвили А.П. и соавт. Роль и место инфузий облученной ультрафиолетом аутокрови в лечении депрессивных состояний. Социальная и клиническая психиатрия 1993; N 3: с. 88-94. +368. Каримулаев И.А., Калинин В.В., Мосолов С.Н. Применение метода адаптации к периодической нормобарической гипоксии в лечении фармакорезистентных депрессий. В книге: Новые достижения в терапии психических заболеваний./ред. С.Н. Мосолов/- М., 2002; c. 579-592. + +--- стр. 45 --- + +369. Fernandez-Alvarez J, Grassi M, Colombo D, Botella C, Cipresso P, Perna G, Riva G. Efficacy of bio- and neurofeedback for depression: a meta-analysis. Psychol Med. 2022 Jan; 52(2):201-216. +370. Абриталин Е.Ю., Шамрей В.К., Бельских А.Н. Применение эфферентной терапии при фармакорезистентных депрессивных расстройствах//Кубанский научный медицинский вестник. 2009. N 7 (112). - с. 7-11. +371. Мысливцева А.В., Малышко Е.В. Ксенонотерапия при терапевтически резистентных депрессиях у женщин. Материалы Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием, посвященного 100-летию кафедры психиатрии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, бывшего Женского медицинского института. 2018, с. 128-129. +372. Williams JW Jr, Gerrity M, Holsinger T, Dobscha S, Gaynes B, Dietrich A. Systematic review of multifaceted interventions to improve depression care. Gen Hosp Psychiatry. 2007; 29(2):91-116. +373. Malhi G.S., Bassett D., Boyce P. et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 2015; 49 (12): +1087-1206. +374. Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med. 2006; 354(6):579-587. +375. Einarson TR, Einarson A. Newer antidepressants in pregnancy and rates of major malformations: a meta-analysis of prospective comparative studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005; 14(12):823-827. +376. Hallberg P, Sjoblom V. The use of selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and breast-feeding: a review and clinical aspects. J Clin Psychopharmacol. 2005; 25(1):59-73. +377. Huybrechts KF, Palmsten K, Avorn J, et al. Antidepressant use in pregnancy and the risk of cardiac defects. N Engl J Med. 2014; 370(25):2397-2407. +378. Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, et al. Neonatal abstinence syndrome after in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in term infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; +160(2):173-176. +379. Louik C, Lin AE, Werler MM, et al. First-trimester use of selective serotonin-reuptake inhibitors and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2007; 356(26):2675-2683. +380. Wichman CL, Stern TA. Diagnosing and Treating Depression During Pregnancy. Prim Care +Companion CNS Disord. 2015; 17(2):10.4088/PCC.15f01776. +381. Wisner KL, Bogen DL, Sit D, et al. Does fetal exposure to SSRIs or maternal depression impact infant growth? Am J Psychiatry. 2013; 170(5):485-493. +382. Мазо Г.З., Никифорова Ю.С., Ганзенко М.А. Терапия депрессии при беременности: поиск решения в условиях неопределенности.//Ж. Современная терапия психических расстройств. - 2015. N 3. - С. 8-11. +383. Ушкалова А.В., Ушкалова Е.А., Шофман Е.М., Мосолов С.Н. Фармакотерапия психических расстройств при беременности//Биологические методы терапии психических расстройств. +Доказательная медицина - клинической практике/под ред. С.Н. Мосолова. - М., 2012. - C. 913-980. +384. Хасанова А.К., Мосолов С.Н. Синдромом отмены приема антидепрессантов (алгоритм профилактики и коррекции)//Современная терапия психических расстройств. - 2023. - No 2. - С. 37-47. DOI: 10.21265/PSYPH.2023.15.79.005 +385. Warner C.H., Bobo W., Warner C. et al. Antidepressant discontinuation syndrome//American +Family Physician. - 2006. - Vol. 74 (3). - Pp. 449-456. +386. Ogle N.R., Akkerman S.R. Guidance for the discontinuation or switching of antidepressant therapies in adults//Journal of Pharmacy Practice. - 2013. - Vol. 26 (4). - Pp. 389-396. https://doi.org/10.1177/0897190012467210 +387. Tomlinson A., Boaden K., Cipriani A. Withdrawal, dependence and adverse events of antidepressants: lessons from patients and data//Evidence-Based Mental Health. - 2019. - Vol. 22 (4). - Pp. +137-138. - https://doi.org/10.1136/ebmental-2019-300121. +388. Салахова А.И., Ягубов М.И. Сексуальная дисфункция при применении антидепрессантов у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами +(алгоритм ведения и коррекции)//Современная терапия психических расстройств. - 2024. - No 2. - С. 56-67. - DOI: +10.21265/PSYPH.2024.31.31.006. +389. Петрова Н.Н. Диагностика и терапия биполярного расстройства//Современная терапия психических расстройств. - 2024. - No 2. - С. 41-51. - DOI: 10.21265/PSYPH.2024.31.31.005. +390. Костюкова Е.Г. Диагностика, скрининг и возможности фармакотерапии биполярного аффективного расстройства II типа//Современная терапия психических расстройств. - 2023. - No 4. - С. +32-46. - DOI: 10.21265/PSYPH.2023.13.45.004. + +--- стр. 46 --- + +391. Насырова Р.Ф. Антипсихотик третьего поколения карипразин как перспективный препарат для терапии депрессивных расстройств//Современная терапия психических расстройств. - 2023. - No 2. С. 21-29. - DOI: 10.21265/PSYPH.2023.86.41.003. +392. Петрова Н.Н., Маркин А.В. Открытые вопросы психотической депрессии//Современная терапия психических расстройств. - 2023. - No 2. - С. 31-36. - DOI: 10.21265/PSYPH.2023.67.97.004. +Приложение А1 +Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций +1. Ахапкин Роман Витальевич - доктор медицинских наук, член Российского общества психиатров +2. Бобров Алексей Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества психиатров +3. Вазагаева Тамара Иродионовна - кандидат медицинских наук, член Российского общества психиатров +4. Костюкова Елена Григорьевна - кандидат медицинских наук, член Российского общества психиатров +5. Мазо Галина Элевна - доктор медицинских наук, член Российского общества психиатров +6. Мосолов Сергей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, член Исполкома +Российского общества психиатров, Заслуженный деятель науки РФ +7. Хасанова Айпери Кылычбековна - член Российского общества психиатров. +Все авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов. +Приложение А2 +Методология разработки клинических рекомендаций +Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: +1. Врачи-психиатры +2. Врачи-психотерапевты +3. Медицинские психологи +4. Врачи общей практики (семейные врачи) +1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики +(диагностических вмешательств) + +| УДД | Расшифровка | +|---|---| +| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа | +| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа | +| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования | +| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая | +| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов | + +2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) + +--- стр. 47 --- + +| УДД | Расшифровка | +|---|---| +| 1 | Систематический обзор РКИ с применением метаанализа | +| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа | +| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования | +| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования "случай-контроль" | +| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов | + +3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) + +| УУР | Расшифровка | +|---|---| +| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) | +| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) | +| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) | + +Порядок обновления клинических рекомендаций - пересмотр 1 раз в 3 года и не чаще 1 раза в 6 месяцев. +Приложение А3 +Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата +1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в +Российской Федерации". +2. Федеральный закон от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 03.07.2016) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". + +| ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо слов | | +|---|---| +| "Федеральный закон" следует читать "Закон РФ" | | + +3. Приказ Минздрава России от 14.10.2022 N 668н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения" (Зарегистрировано в +Минюсте России 14.11.2022 N 70940). +4. Приказ Минздрава России от 30.06.2022 N 453н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями"(Зарегистрировано в Минюсте +России 28.07.2022 N 69429). +5. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1219н "Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при депрессиях легкой и средней степени тяжести и смешанном тревожном и депрессивном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)". + +--- стр. 48 --- + +6. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740). +7. Приказ Минздрава РФ от 20.05.2022 N 342н "Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, а также видов деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование" (Зарегистрировано в Минюсте России 30 мая 2022 г. +N 68626). +8. Приказ Минздрава России от 30.06.2022 N 451н "Об утверждении Порядка проведения медицинского психиатрического освидетельствования" (Зарегистрировано в Минюсте России +28.07.2022 N 69435). +9. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1226н "Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при депрессиях (ремиссиях) в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)". +10. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях". +11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской +Федерации". +12. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. N 395н +"Об утверждении норм лечебного питания". +13. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и от 23 сентября 2020 г. +N 1008н "Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием". +Таблица 2. Рекомендуемые дозы АД + +| Генерическое название | Стартовая доза (мг/с) | Диапазон доз (мг/с) | +|---|---|---| +| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | | | +| Пароксетин** | 20 | 20-50 | +| Сертралин** | 50 | 50-200 | +| Флувоксамин | 50-100 | 100-300 | +| Флуоксетин** | 20 | 20-80 | +| Циталопрам | 20 | 20-40 | +| Эсциталопрам | 10 | 10-20 | +| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (в соответствии с АТХ - другие антидепрессанты) | | | +| Венлафаксин | 75 | 75-375 (> 225 в стационарных условиях) | +| Дулоксетин | 60 | 60-120 | +| Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (трициклические АД) | | | +| Амитриптилин** | 50-75 | 150-300 (> 150 в стационарных условиях) | +| Имипрамин** | 25-75 | 150-300 (> 200 в стационарных условиях) | +| Кломипрамин** | 50-75 | 100-250 | +| Пипофезин** (в соответствии с АТХ - другие антидепрессанты) | 25-50 | 150-500 | +| Норадренергические и специфические серотонинергические АД (в соответствии с АТХ - другие антидепрессанты) | | | + +--- стр. 49 --- + +| Генерическое название | Стартовая доза (мг/с) | Диапазон доз (мг/с) | +|---|---|---| +| Миансерин | 30 | 60-90 | +| Миртазапин | 15-30 | 15-45 | +| Специфические серотонинергические АД (в соответствии с АТХ - другие антидепрессанты) | | | +| Тразодон | 100 | 150-600 (> 450 в стационарных условиях) | +| Ингибиторы моноаминоксидазы типа А | | | +| Пирлиндол (в соответствии с АТХ - другие антидепрессанты) | 50-75 | 150-400 | +| Мелатонинергические АД (в соответствии с АТХ - другие антидепрессанты) | | | +| Агомелатин** | 25 | 25-50 | +| Серотонинергические модуляторы (в соответствии с АТХ - другие антидепрессанты) | | | +| Вортиоксетин | 10 | 10-20 | + +--- стр. 50 --- + +Таблица 3. Профили побочных эффектов АД1 (адаптирована из публикации Bauer M., Pfennig A., Severus E. et al., 2013 [86]) + +| Международное название | Антихолинергические | Тошнота | Седация | Инсомния/ ажитация | Сексуальная дисфункция | Ортостатическая гипотензия | Прибавка веса | Специфические побочные эффекты | Летальность при передозировке | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| +| Пароксетин** | + | ++ | - | ++ | ++ | - | - | Ингибирующее действие на CYP2D62 | Низкая | +| Сертралин** | - | ++ | - | ++ | ++ | - | - | | Низкая | +| Флувоксамин | - | ++ | + | ++ | ++ | - | - | Ингибирующее действие на CYP1A2, CYP2C192 | Низкая | +| Флуоксетин** | - | ++ | - | ++ | ++ | - | - | Ингибирующее действие на CYP2D62 | Низкая | +| Циталопрам | - | ++ | - | ++ | ++ | - | - | | Низкая | +| Эсциталопрам | - | ++ | - | ++ | ++ | - | - | | Низкая | +| Венлафаксин | - | ++ | - | ++ | ++ | - | - | Гипертензия | Низкая | +| Дулоксетин | - | ++ | - | ++ | + | - | - | | Низкая | +| Амитриптилин** | +++ | - | +++ | - | + | +++ | +++ | ЭКГ - изменения (нарушения проводимости); снижение порога судорожной готовности | Высокая | +| Имипрамин** | ++ | - | + | ++ | + | ++ | ++ | ЭКГ - изменения (нарушения проводимости); снижение порога судорожной готовности | Высокая | +| Кломипрамин** | +++ | + | + | + | ++ | ++ | ++ | ЭКГ - изменения (нарушения проводимости); снижение порога судорожной готовности | Средняя | + +--- стр. 51 --- + +| Международное название | Антихолинергические | Тошнота | Седация | Инсомния/ ажитация | Сексуальная дисфункция | Ортостатическая гипотензия | Прибавка веса | Специфические побочные эффекты | Летальность при передозировке | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| +| Миансерин | + | - | ++ | - | - | + | + | Изменения формулы крови (редко) | Низкая | +| Миртазапин | - | - | ++ | - | - | + | ++ | | Низкая | +| Тразодон | - | + | ++ | - | ++ | + | + | Приапизм (редко) | Низкая | +| Агомелатин** | - | + | - | - | - | - | - | Повышение активности печеночных ферментов | Низкая | +| Вортиоксетин | - | ++ | - | ++ | + | - | - | | Низкая | + +───────────────────────────── +Выраженность побочных эффектов: +++ (значительная), ++ (умеренная), + слабая, - (очень слабая или отсутствие). +Указаны только клинически значимые ингибирующие эффекты на ферменты семейство цитохромов P450. +───────────────────────────── + +--- стр. 52 --- + +Приложение Б +Алгоритмы действий врача +Б1. Блок-схема "Этапы ведения пациента (взрослые) с ДР или РДР" +Б2. Подсхема "Диагностика пациента (взрослые) с ДР или РДР" +Б3. "Купирующая терапия ДЭ без психотических симптомов" + +[Изображение: текст перенесён вручную] +Б1. Блок-схема «Этапы ведения пациента (взрослые) с ДР или РДР». Пошаговая запись. Ссылки «Стр. N, раздел X» стоят на схеме мелким шрифтом рядом с блоками и указывают на страницы исходного документа. Текст блоков сверен с официальной версией КР с рубрикатора Минздрава (КР 301, 2024 г.). + +1. «Пациент с подозрением на ДЭ или РДР» → шаг 2. +2. «Диагностика пациента с подозрением на ДЭ или РДР (подсхема Б.2)» (Стр. 17, раздел 2.1–2.5) → вопрос 3. +3. «Установлен ли диагноз ДЭ или РДР?» + - Нет → «Диагностика другого психического расстройства». + - Да → шаг 4. +4. «Купирующая терапия (подсхема Б.3 или Б.4)» (Стр. 21, раздел 3.1–3.4) → вопрос 5. +5. «Достигнута ли ремиссия?» + - Нет → возврат к шагу 4 (купирующая терапия). + - Да → «Стабилизирующая терапия» (Стр. 40, раздел 3.5) → вопрос 6. +6. «Сохраняется ли ремиссия не менее 6 месяцев?» + - Нет → возврат к шагу 4 (купирующая терапия). + - Да → вопрос 7. +7. «Необходима ли противорецидивная терапия?» + - Нет → «Окончание терапии» (Стр. 44, раздел 3.6). + - Да → «Противорецидивная терапия, психообразование» (Стр. 41, раздел 3.6) → вопрос 8. +8. «Возник ли рецидив ДЭ?» + - Да → возврат к шагу 4 (купирующая терапия). + - Нет → «Окончание терапии». + + +Б2. Подсхема «Диагностика пациента (взрослые) с ДР или РДР» (нижняя схема на стр. 52). На этой странице схема в низком разрешении, поэтому текст блоков сверен с той же схемой в официальной версии КР с рубрикатора Минздрава (КР 301, 2024 г.). Пошаговая запись: + +1. «Диагностика пациента с подозрением на ДЭ или РДР» → «Провести психиатрическое и медицинское обследование, определить клинический статус пациента» → вопрос 2. +2. «Соответствует ли состояние пациента общим критериям ДЭ?» + - Нет → «Перейти к клиническим рекомендациям, наиболее соответствующим состоянию пациента». + - Да → вопрос 3. +3. «Имеются ли сведения о маниакальном, гипоманиакальном или смешанном эпизоде в анамнезе?» + - Да → «Перейти к клиническим рекомендациям "Биполярное аффективное расстройство (F31)"». + - Нет → вопрос 4. +4. «Является ли текущий эпизод повторным?» + - Нет → «Диагностировать ДЭ (F32.-)» → вопрос 5. + - Да → «Диагностировать РДР, текущий эпизод (F33.-)» → вопрос 5. +5. «Присутствуют ли в состоянии пациента психотические симптомы?» + - Да → «Диагностировать ДЭ тяжелой степени с психотическими симптомами (F3x.3)» → вопрос 9. + - Нет → вопрос 6. +6. «Соответствует ли состояние пациента критериям ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов?» + - Да → «Диагностировать ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов (F3x.2)» → вопрос 10. + - Нет → вопрос 7. +7. «Соответствует ли состояние пациента критериям ДЭ средней степени?» + - Да → «Диагностировать ДЭ средней степени (F3x.1)» → вопрос 10. + - Нет → вопрос 8. +8. «Соответствует ли состояние пациента критериям ДЭ легкой степени?» + - Да → «Диагностировать ДЭ легкой степени (F3x.0)» → вопрос 10. +9. (ДЭ с психотическими симптомами) «Может ли дать и дает ли пациент согласие на госпитализацию?» + - Да → «Проводить купирующую терапию ДЭ тяжелой степени с психотическими симптомами в условиях стационара». + - Нет → «Принять решение о недобровольной госпитализации» → «Проводить купирующую терапию ДЭ тяжелой степени с психотическими симптомами в условиях стационара». +10. (ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов, средней или легкой степени) «Существует ли суицидальный риск?» + - Да → вопрос 11. + - Нет → см. примечание ниже. +11. «Нуждается ли пациент в стационарном лечении?» + - Нет → «Проводить купирующую терапию ДЭ в амбулаторных условиях». + - Да → вопрос 12. +12. «Может ли дать и дает ли пациент согласие на госпитализацию?» + - Да → «Проводить купирующую терапию ДЭ без психотических симптомов в условиях стационара». + - Нет → вопрос 13. +13. «Есть ли показания для недобровольной госпитализации?» + - Да → «Принять решение о недобровольной госпитализации» → «Проводить купирующую терапию ДЭ без психотических симптомов в условиях стационара». + - Нет → см. примечание ниже. + +Примечание: на схеме линии «Нет» от вопроса 10 («Существует ли суицидальный риск?») и от вопроса 13 («Есть ли показания для недобровольной госпитализации?») соединены друг с другом. Стрелкой ни к одному блоку они не доведены, так что куда они ведут, по схеме не определить. + +--- стр. 53 --- + +Б4. Подсхема "Купирующая терапия ДЭ со смешанными чертами" +Приложение Б5 +Алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов +(СОПА) + +[Изображение: текст перенесён вручную] +Б3. Подсхема «Купирующая терапия ДЭ без психотических симптомов» (верхняя схема на стр. 53). На этой странице схема в низком разрешении, поэтому текст блоков сверен с той же схемой в официальной версии КР с рубрикатора Минздрава (cr.minzdrav.gov.ru, КР 301, 2024 г.), где она векторная. Пошаговая запись: + +ЭТАП I +1. «Пациент с диагностированным ДЭ без психотических симптомов (единичный либо в рамках РДР)» → шаг 2. +2. «Назначить СИОЗС (A1), СИОЗСН (A1), другие АД нового поколения (A1), ТЦА (A1) в течение 3-4 недель. Принять решение о назначении психотерапии (A1)» → вопрос 3. +3. «Есть ли клинический эффект и хорошая переносимость?» + - Да → вопрос 4. + - Нет → «Назначить АД с другим механизмом действия (A1)» → этап II, вопрос 5. +4. «Достаточен ли клинический эффект?» + - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии». + - Нет → «Повысить дозу до максимальной и продолжить терапию еще 3-4 недели (A1)» → этап II, вопрос 5. + +ЭТАП II +5. «Есть ли клинический эффект и хорошая переносимость?» + - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии». + - Нет → шаг 6. +6. «Уточнить диагноз, диагностировать соматическую патологию, коморбидные психические расстройства, органическое поражение ЦНС, неразрешенные стрессовые факторы, выявить некомплаентность» → вопрос 7. (От этого блока на схеме идёт и линия обратно к вопросу 5.) +7. «Обнаружена ли какая-либо причина?» + - Да → «Принять соответствующие меры» → возврат к шагу 6. + - Нет → этап III, шаг 8. + +ЭТАП III +8. «Регистрировать относительную резистентность и перейти к любой из опций III этапа». Опции проверяются по цепочке: + 8а. «Присоединен ли к АД #лития карбонат (B1), или #ламотриджин (A1), или #карбамазепин (B2)?» Да → вопрос 9; Нет → 8б. + 8б. «Присоединен ли к АД арипипразол, или кветиапин**, или оланзапин**, или #рисперидон**, или #карипразин**, или #брекспипразол, или #зипрасидон, или #амисульприд (B1)?» Да → вопрос 9; Нет → 8в. + 8в. «Присоединен ли к АД сульпирид** или флупентиксол** (C4)?» Да → вопрос 9; Нет → возврат к шагу 8. +9. «Есть ли клинический эффект и хорошая переносимость?» + - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии». + - Нет → шаг 10. +10. «Верифицировать диагноз, исключить сопутствующую патологию и лекарственные взаимодействия» → вопрос 11. (От этого блока на схеме идёт и линия обратно к вопросу 9.) +11. «Обнаружена ли какая-либо причина?» + - Да → «Принять соответствующие меры» → возврат к шагу 10. + - Нет → этап IV, шаг 12. + +ЭТАП IV +12. «Перейти к любой из опций IV этапа». Опции проверяются по цепочке, каждая «Нет» ведёт к следующей: + 12а. «Использованы ли другие варианты комбинированной терапии?¹» + 12б. «Назначены ли другие лекарственные методы аугментации АД?²» + 12в. «Назначена ли ЭСТ (B2)?» + 12г. «Назначены ли другие методы электростимуляции мозга?³» + 12д. «Назначена ли психотерапия (A1)?» + 12е. «Назначены ли другие нелекарственные методы?⁴» + 12ж. «Проведена ли одномоментная отмена терапии (C5)?» — Нет → возврат к шагу 12. + Любое «Да» → этап V, вопрос 13. + +ЭТАП V +13. «Есть ли клинический эффект?» + - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии». + - Нет → «Регистрировать абсолютную резистентность» → возврат к шагу 12 (опции IV этапа). + +Сноски к схеме: +¹ сочетания двух АД (A1), АД с АВП (B1), с АПП (C4). +² # лития карбонат (B1), #ламотриджин (A1), АД + #карбамазепин** (B2), #буспирон (B2). +³ ТМС (A1), МКТ (C4), ТПЭСМ (B2), СБН (A2), ГСМ (B3). +⁴ светотерапия (B1), депривация сна (B2), физические упражнения (B1), рефлексотерапия (C2), РДТ (C5), ВЛОК (C5), ультрафиолетовое облучение крови (C5), нормобарическая гипоксия (C5), тренировка с биологической обратной связью (B2), плазмаферез (C5), ксенонотерапия (C5). + + +Б4. Подсхема «Купирующая терапия ДЭ со смешанными чертами» (средняя схема на стр. 53; текст сверен с официальной версией КР с рубрикатора Минздрава). Пошаговая запись: + +1. «Диагностирован депрессивный эпизод с симптомами субсиндромальной гипомании (депрессивный эпизод со смешанными чертами)» → вопрос 2. +2. «Получает ли пациент АД?» + - Да → вопрос 3. + - Нет → ветка Б (шаг 8). + +Ветка А (пациент получает АД): +3. «АД эффективен?» + - Да → вопрос 4. + - Нет → шаг 5. +4. «Усиливает ли АД симптомы гипомании?» + - Да → шаг 5. + - Нет → ИТОГ. +5. «Отменить АД (C4), назначить #зипрасидон (B2), или #луразидон (A2), или #карипразин** (B2)» → «Есть эффект?» + - Да → ИТОГ. + - Нет → шаг 6. +6. «Добавить или перевести на нормотимик (B2) или сменить АВП (#зипрасидон (B2), #луразидон (A2), кветиапин** (B2), #карипразин** (B2), оланзапин** (B2))» → «Есть эффект?» + - Да → ИТОГ. + - Нет → «ЭСТ (C4)». + +Ветка Б (пациент не получает АД): +8. «Назначить #зипрасидон (B2), или #луразидон (A2), или #карипразин** (B2)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → шаг 9. +9. «Сменить АВП первой линии или назначить оланзапин** (B2)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → шаг 10. +10. «Добавить или перевести на нормотимик (B2)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → шаг 11. +11. «Добавить АД или использовать оланзапин**+флуоксетин** (C5)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → «ЭСТ (C4)». + +ИТОГ: «Эффективную терапию продолжать до достижения ремиссии и переходить к этапу поддерживающей терапии (C4)». + + +Приложение Б5. «Алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (СОПА)» (нижняя схема на стр. 53; текст сверен с официальной версией КР с рубрикатора Минздрава). Пошаговая запись: + +Боковые пометки на схеме: «Проинформировать пациента о СОПА до лечения АД» (до начала лечения) и «Повторно проинформировать пациента о СОПА при отмене АД» (на этапе отмены). + +1. «Отмена АД» → вопрос 2. +2. «Пациент принимает высокие дозы АД / испытывал симптомы СОПА после пропуска приема АД / испытывал симптомы СОПА в прошлом при отмене АД / принимает АД с высоким риском развития СОПА» + - да → «Высокий риск СОПА» → «Максимально медленное снижение дозы АД» → шаг 3. + - нет → «Постепенное снижение дозы АД» → шаг 3. +3. «Симптомы СОПА» — по выраженности: + - «Легкая выраженность симптомов» → «Необходимо успокоить пациента, объяснив временный характер симптомов». + - «Умеренная выраженность симптомов» → «Симптоматическая терапия». + - «Тяжелая выраженность симптомов» → два варианта: + а) «При отмене СИОЗС или СИОЗСН можно перейти на флуоксетин; при отмене АД из других групп можно перейти на фармакодинамически сходный АД с более длительным периодом полувыведения с прекращением приема исходного АД после нескольких недель лечения новым АД и постепенной отменой последнего в последующем»; + б) «Можно возобновить АД в минимально эффективной дозе или в той дозе, при которой не было симптомов отмены, после чего отменить его более дробным и медленным титрованием». + +--- стр. 54 --- + +Примечание. АД - антидепрессант, СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, СОПА +- синдром отмены приема антидепрессантов. +В случае принятия решения о прекращении длительной терапии антидепрессантами, постепенное снижение дозы АД является наиболее предпочтительным, а при высоком риске синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) желательно максимально медленное снижение дозы, при этом нет единых рекомендаций по продолжительности периода постепенного снижения АД и минимальной дозе, до которой следует сократить прием ЛП перед прекращением его приема. Если не удалось избежать СОПА, при его легкой выраженности медикаментозная терапия не показана, и достаточно проинформировать пациента о временном характере симптомов. При умеренной выраженности СОПА необходимо проведение симптоматической терапии. При тяжелой выраженности симптомов при отмене АД или значительном снижении его дозы можно воспользоваться следующими опциями, которые равноценны между собой, то есть не имеют определенной последовательности их применения: 1) возобновить АД в минимально эффективной дозе или в той дозе, при которой не было симптомов отмены, после чего отменить его более дробным и медленным титрованием; 2) при отмене +АД из группы СИОЗС или СИОЗСН можно перейти на флуоксетин с прекращением приема исходного +АД после нескольких недель лечения флуоксетином и постепенной отменой последнего в последующем, при отмене АД из других групп можно перейти на фармакологически сходный АД с более длительным периодом полувыведения и в дальнейшем постепенно отменить оба АД как в случае с переходом на флуоксетин. +Приложение В +Информация для пациента +Пациенту и его родственникам необходимо в доступной форме рассказать о природе заболевания, его проявлениях, механизме действия лекарственных препаратов, вероятных побочных эффектах, объяснить необходимость их длительного приема. +Необходимо сообщить сообщать больному следующую информацию: +- название лекарственного препарата; +- необходимость его регулярного приема для лечения заболевания или купирования тех или иных симптомов; +- как определить эффективно ли применение препарата и что делать при отсутствии этих признаков; +- когда и как принимать лекарственный препарат, включая связь с приемом пищи; +- что делать при пропуске приема очередной дозы; +- длительность приема; +- наиболее вероятные побочные эффекты и что делать при их возникновении; +- предосторожности применения, возможное влияние на работу, вождение автомобиля, взаимодействие с алкоголем и другими препаратами, возможность неблагоприятного влияние на плод в случае наступления беременности, необходимость контрацепции при приеме препарата и т.д.; +- альтернативные методы терапии и ориентировочную стоимость курса терапии. +Крайне важно добиться договоренности с пациентом о строгом соблюдении назначенной ему схемы терапии. При этом нужно объяснить, что в случае возникновения любого дискомфорта, связанного с приемом лекарственного препарата, необходимо сообщить об этом врачу, так как это является основанием для коррекции дозы или смены препарата. Не следует самостоятельно прерывать лечение. +Необходимо выявить индивидуальные симптомы, которые указывают на риск развития рецидива у данного пациента, и замотивировать пациента на обращение к врачу при их появлении. Это даст шанс на более быстрое купирование рецидива вне стен стационара. +Приложение Г1-Г4 +Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях + +--- стр. 55 --- + +Приложение Г1 +Шкала Гамильтона для оценки депрессии +Название на русском языке: Шкала Гамильтона для оценки депрессии +Оригинальное название: Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS-17) +Источник: Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin +Psychol 1967; 6(4):278-96. +Williams JB. A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen +Psychiatry 1988; 45(8):742-7. +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить): +Назначение: количественная оценка состояния пациентов с депрессивными расстройствами до, во время и после лечения (наблюдения клинической динамики) +Содержание (шаблон): +Инструкции: +● Пожалуйста, проинформируйте пациента, что для достижения цели опроса, необходимо очень точно отвечать на вопросы. +● Пожалуйста, последовательно изучите каждый пункт. +● Упоминаемым периодом для оценки является неделя, предшествующая опросу, за исключением пунктов 8, 9 (во время опроса) и 16 (перед эпизодом). +● Для каждого пункта выберите выражение, которое лучше всего характеризует пациента +(пометьте только один ответ). +● Пожалуйста, напишите примечания к каждому пункту. + +| 1. СНИЖЕННОЕ НАСТРОЕНИЕ (переживания подавленности или печали, безнадежности, беспомощности, собственной малоценности) 0 □ Отсутствует 1 □ Сообщает о своих переживаниях только при расспросе 2 □ Сообщает свои переживания спонтанно вербальным образом 3 □ Выражает свои переживания невербальным образом, т.е. мимикой, позой или жестами, голосом и готовностью к плачу 4 □ Пациент как в спонтанных высказываниях, так и невербальным образом выражает только эти чувства | Основание для оценки | +|---|---| +| 2. ЧУВСТВО ВИНЫ 0 □ Отсутствует 1 □ Высказывает самоупреки или идеи самоуничижения; считает, что подвел других 2 □ Идеи собственной виновности или мучительные размышления о прошлых ошибках или грехах 3 □ Настоящее заболевание расценивается как наказание; бредовые идеи виновности. 4 □ Вербальные галлюцинации обвиняющего и осуждающего содержания и/или угрожающие зрительные галлюцинации | Основание для оценки | +| 3. СУИЦИДАЛЬНЫЕ НАМЕРЕНИЯ 0 □ Отсутствует 1 □ Ощущение малоценности жизни; говорит, что жить не стоит 2 □ Желание смерти или какие-либо мысли о возможности собственной смерти 3 □ Суицидальные высказывания или жесты 4 □ Попытки самоубийства (любая серьезная попытка оценивается как "4"). | Основание для оценки | + +--- стр. 56 --- + +| 4. БЕССОННИЦА: РАННЯЯ (ТРУДНОСТИ ПРИ ЗАСЫПАНИИ) 0 □ Отсутствие затруднений при засыпании 1 □ Жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (напр., дольше чем 1/2 часа) 2 □ Жалобы на невозможность заснуть каждую ночь | Основание для оценки | +|---|---| +| 5. БЕССОННИЦА: СЕРЕДИНА НОЧИ 0 □ Отсутствует 1 □ Жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи 2 □ Пробуждения в течение ночи - любой подъем с постели оценивается как "2" (исключая физиологические потребности) | Основание для оценки | +| 6. БЕССОННИЦА ПОЗДНЯЯ: РАННИЕ УТРЕННИЕ ЧАСЫ 0 □ Отсутствует 1 □ Просыпается в ранние утренние часы, но снова засыпает 2 □ При пробуждении заснуть повторно не удается | Основание для оценки | +| 7. РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И АКТИВНОСТЬ 0 □ Никаких затруднений не испытывает 1 □ Мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости и слабости, связанное с деятельностью: работой или хобби 2 □ Утрата интереса к деятельности: работе или хобби, выраженная непосредственно в жалобах или косвенно по степени проявляемого им безразличия к окружающему, нерешительности (чувство потребности в дополнительном усилии приступить к работе или проявить активность) 3 □ Уменьшение реального времени проявления активности или снижение продуктивности. В условиях стационара оценка "3" выставляется, если активность пациента проявляется в течение не менее трех часов в день (работа в отделении или хобби), кроме обычных действий по обслуживанию самого себя 4 □ Отказ от работы вследствие настоящего заболевания; в стационаре оценка "4" выставляется, если пациент вообще не проявляет активности или не справляется даже с рутинной бытовой деятельностью без посторонней помощи | Основание для оценки | +| 8. ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ (замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности) 0 □ Нормальная речь и мышление 1 □ Легкая заторможенность в беседе 2 □ Заметная заторможенность в беседе 3 □ Беседа с больным затруднена 4 □ Полный ступор | Основание для оценки | +| 9. ВОЗБУЖДЕНИЕ (во время беседы) 0 □ Отсутствует 1 □ Суетливость 2 □ Беспокойные движения руками, теребление волос и т.д. 3 □ Подвижность, неусидчивость 4 □ Заламывание рук, кусание ногтей, выдергивание волос, покусывание губ | Основание для оценки | + +--- стр. 57 --- + +| 10. ПСИХИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА 0 □ Отсутствует 1 □ Субъективное напряжение и раздражительность 2 □ Беспокойство по незначительным поводам 3 □ Тревога, отражающаяся в выражении лица и речи 4 □ Спонтанно излагает свои тревожные опасения | Основание для оценки | +|---|---| +| 11. СОМАТИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА (физиологические проявления тревоги: ● гастроинтестинальные - сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка; ● сердечно-сосудистые - сердцебиение, головные боли; ● дыхательные - гипервентиляция, одышка; ● учащенное мочеиспускание; ● повышенное потоотделение (отмечайте согласно частоте и тяжести симптомов) 0 □ Отсутствие 1 □ Легкая 2 □ Умеренная 3 □ Тяжелая 4 □ Крайне тяжелая (вплоть до функциональной недостаточности) | Основание для оценки | +| 12. СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ 0 □ нет 1 □ потеря аппетита, но ест без помощи персонала, ощущение тяжести в желудке 2 □ трудно есть без помощи персонала, просит слабительное или другое лекарство для ЖКТ | Основание для оценки | +| 13. ОБЩИЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ 0 □ нет 1 □ тяжесть в конечностях, спине или голове. Боли в пояснице, головные и мышечные боли. Утрата энергии и истощение 2 □ любые, ясно выраженные симптомы учитываются как 2 | Основание для оценки | +| 14. ПОЛОВЫЕ СИМПТОМЫ (такие, как например утрата либидо, менструальные проблемы) 0 □ отсутствуют 1 □ средне 2 □ сильно | Основание для оценки | +| 15. ИПОХОНДРИЯ 0 □ отсутствует 1 □ иногда появляются мысли о здоровье 2 □ поглощен мыслями о здоровье 3 □ частые жалобы, просьбы о помощи и т.п. 4 □ ипохондрический бред | Основание для оценки | +| 16. ПОТЕРЯ ВЕСА 0 □ не потерял в весе или вес потерян по ДРУГОЙ причине, не связанной с настоящим заболеванием 1 □ подозревается потеря в весе по причине теперешнего заболевания 2 □ пациент уверенно подтверждает потерю веса из-за депрессии | Основание для оценки | +| 17. КРИТИКА 0 □ подтверждает подавленность и заболевание ИЛИ в данное время не в депрессии 1 □ подтверждает заболевание, но причиной тому ставит плохую пищу, переутомление, вирус, нужду в отдыхе и т.п. 2 □ вообще отвергает, что болен | Основание для оценки | + +--- стр. 58 --- + +Сумма баллов: +Ключ (интерпретация): 0-7 - норма +8-13 - лёгкое депрессивное расстройство +14-18 - депрессивное расстройство средней степени тяжести +19-22 - депрессивное расстройство тяжелой степени более 23 - депрессивное расстройство крайне тяжёлой степени +Пояснения: клинического интервью занимает примерно 20-25 минут +Приложение Г2 +Шкала Монтгомери - Асберг для оценки депрессии +Название на русском языке: Шкала Монтгомери - Асберг для оценки депрессии +Оригинальное название: Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) +Источник: Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br +J Psychiatry. 1979; 134:382-9. +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить): +Назначение: количественная оценка тяжести состояния пациентов с депрессивными расстройствами до, во время и после лечения (наблюдения клинической динамики) +Содержание (шаблон): +Инструкции: Оценка должна основываться на клиническом интервью, в процессе которого вопросы задаются сначала в более общих формулировках, затем детально уточняется степень выраженности симптоматики в соответствии с критериями шкалы. Исследователь должен решить, соответствует ли выраженность симптоматики основным оценочным дефинициям шкалы (0, 2, 4, 6) или их промежуточным значениям (1, 3, 5). +Необходимо помнить, что для пациентов с депрессией случаи, когда правильная оценка на основании интервью затруднена, крайне редки. Если информация не может быть получена при расспросе пациента, для оценки по шкале она должна быть установлена на основании других объективных источников в соответствии с обычной клинической практикой. + +| 1 - ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОНИЖЕННОГО НАСТРОЕНИЯ Проявления угнетенности, уныния, отчаяния (более выраженные, чем при обычном преходящем "плохом настроении"), проявляющиеся в речи, мимике и позе. Оцениваются в соответствии с глубиной и стойкостью снижения настроения. □ 0 Подавленность отсутствует □ 1 □ 2 Выглядит подавленным, но легко оживляется □ 3 □ 4 Выглядит печальным и несчастным большую часть времени □ 5 □ 6 Постоянно выглядит угнетенным. Чрезвычайно подавлен. | +|---| +| 2 - СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОДАВЛЕННОСТИ Сообщение пациента о депрессивном настроении, независимо от того, насколько оно проявляется внешними признаками. Включает упадок духа, угнетенность или чувство беспомощности и безнадежности. Оценивается в соответствии с интенсивностью, продолжительностью или степенью того, насколько, по описанию пациента, сниженное настроение связано с внешними событиями. □ 0 Эпизодическая подавленность, связанная с обстоятельствами □ 1 □ 2 Печален или подавлен, но легко отвлекается □ 3 □ 4 Глубокое чувство угнетенности или уныния; настроение еще подвержено влиянию внешних обстоятельств □ 5 □ 6 Постоянное и неизменное чувство подавленности, отчаяния и угнетенности | + +--- стр. 59 --- + +| 3 - ВНУТРЕННЕЕ НАПРЯЖЕНИЕ Чувство болезненного дискомфорта, смятения, раздражения, психического напряжения, доходящего до паники, сильного страха или душевной боли. □ 0 Спокоен. Лишь мимолетное внутреннее напряжение □ 1 □ 2 Эпизодически испытывает раздражение и ощущение болезненного дискомфорта □ 3 □ 4 Стойкое чувство внутренней напряженности или эпизодическая паника, которая требует усилий для ее преодоления □ 5 □ 6 Неослабевающий страх или душевная боль. Непреодолимая паника | +|---| +| 4 - НАРУШЕНИЯ СНА Уменьшение продолжительности или глубины сна в сравнении с привычными для пациента характеристиками сна. □ 0 Сон не нарушен □ 1 □ 2 Незначительное затруднение засыпания или несколько укороченный, поверхностный или прерывистый сон □ 3 □ 4 Сон укорочен не менее, чем на 2 часа □ 5 □ 6 Продолжительность сна менее 2-3 часов | +| 5 - СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА Чувство утраты аппетита. Оценивается в соответствии со степенью утраты желания поесть или усилий заставить себя принять пищу. □ 0 Нормальный или повышенный аппетит □ 1 □ 2 Несколько сниженный аппетит □ 3 □ 4 Отсутствие аппетита. Пища не имеет вкуса □ 5 □ 6 Необходимо принуждение для приема пищи | +| 6 - НАРУШЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ВНИМАНИЯ Трудности собраться с мыслями вплоть до утраты способности сконцентрироваться. Оценивается в соответствии с интенсивностью, частотой и степенью утраты способности сконцентрировать внимание. □ 0 Нет трудностей концентрации □ 1 □ 2 Эпизодически трудно собраться с мыслями □ 3 □ 4 Затруднения концентрации и длительного сосредоточения со снижением способности читать или вести беседу □ 5 □ 6 Утрата способности читать или вести беседу без значительных усилий | + +--- стр. 60 --- + +| 7 - УСТАЛОСТЬ Затруднения начать какую-либо деятельность или замедленность начала и выполнения повседневной деятельности □ 0 Трудности в начале деятельности сомнительны, отсутствие замедленности □ 1 □ 2 Затруднение начать активную деятельность □ 3 □ 4 Трудности начать рутинные действия, сопряженные с затратой сил □ 5 □ 6 Сильная вялость, неспособность делать хоть что-нибудь без помощи | +|---| +| 8 - НЕСПОСОБНОСТЬ ИСПЫТЫВАТЬ ЧУВСТВА Субъективное ощущение снижения интереса к окружающему или деятельности, обычно доставляющим удовольствие. Снижение способности адекватно эмоционально реагировать на внешние события или людей □ 0 Нормальный интерес к окружающему и людям □ 1 □ 2 Снижение способности получать удовольствие от обычных интересов □ 3 □ 4 Утрата интереса к окружающему, утрата чувств к друзьям и близким □ 5 □ 6 Явления эмоционального паралича, неспособность испытывать гнев, горе или удовольствие, мучительное отсутствие чувств к родственникам и друзьям | +| 9 - ПЕССИМИСТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ Идеи собственной вины, малоценности, самоуничижения, греховности или раскаяния. □ 0 Отсутствие пессимистических мыслей □ 1 □ 2 Эпизодические мысли о собственной неспособности добиваться успеха, самоупреки и самоуничижение □ 3 □ 4 Постоянное самообвинение или конкретные, но еще сохраняющие рациональность, идеи вины или греха. Нарастающая пессимистическая оценка будущего □ 5 □ 6 Бредовые идеи полного краха, раскаяния или неискупаемого греха; абсурдное и непоколебимое самообвинение. | +| 10 - СУИЦИДАЛЬНЫЕ МЫСЛИ | + +--- стр. 61 --- + +Чувство, что жить больше не стоит, что естественная смерть - желаемый исход; мысли и приготовления к самоубийству. Суицидальные попытки сами по себе не должны изменять оценку. +□ 0 Доволен жизнью или принимает ее такой, какая она есть +□1 +□ 2 Усталость от жизни. Лишь мимолетные суицидальные мысли +□3 +□ 4 Возможно лучше было бы умереть; суицидальные мысли становятся привычными, а самоубийство рассматривается как возможный способ решения проблем при отсутствии конкретных суицидальных планов или намерений +□5 +□ 6 Конкретное планирование самоубийства при первой возможности; активные приготовления к самоубийству +Сумма баллов: +Ключ (интерпретация): 0-6 - норма +7-19 - лёгкое депрессивное расстройство +20-34 - депрессивное расстройство средней степени тяжести более 34 - депрессивное расстройство тяжелой степени +Пояснения: клинического интервью занимает примерно 20-25 минут +Приложение Г3 +HCL-33. Опросник для выявления гипомании +Название на русском языке: HCL-33. Опросник для выявления гипомании +Оригинальное название: Hypomania Checklist (HCL-33) +Источник: (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): +Мосолов С.Н., Ялтонская П.А., Сенько О.В., Курсаков А.А., Алфимов П.В., Ангст Ж. Выявление гипомании у пациентов с рекуррентной депрессией с помощью нового опросника HCL-33//Российский психиатрический журнал. 2021. N 6. С. 59-69 DOI:10.47877/1560-957Х-2021-10607 +Mosolov S.N., Yaltonskaya P.A., Senko O.V., Angst J. Validation of the Russian version of the hypomania checklist (HCL-33) for the detection of bipolar disorder in patients with a current diagnosis of recurrent depression//Journal of Affective Disorders Reports, 2021; Vol. 4, p. 1-7 (100086) https://doi.org/10.1016/j.jadr.2021.100086 +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить): +Назначение: выявление гипоманий в анамнезе. +Содержание (шаблон): +В различные периоды жизни все люди испытывают изменения или перепады энергичности, активности и настроения ("периоды подъемов" и "периоды спадов"). Целью этого опросника является изучение "периодов подъема" +1) Прежде всего, укажите, как Вы сегодня, по сравнению с Вашим обычным состоянием: +(пожалуйста, выберите только одно утверждение из перечисленных) +Намного хуже, чем обычно +Хуже, чем обычно +Немного хуже, чем обычно +Не лучше, не хуже, чем обычно +Немного лучше, чем обычно +Лучше, чем обычно +Намного лучше, чем обычно +□ +□ +□ +□ +□ +□ +□ +2) Как Вы обычно оцениваете себя по сравнению с другими людьми? +Вне зависимости от того, как Вы чувствуете себя сейчас, укажите, как вы обычно воспринимаете себя по другими людьми. Выберите наиболее подходящую формулировку из перечисленных ниже: + +--- стр. 62 --- + +По сравнению с другими людьми мой уровень активности, энергичности и настроения... +(пожалуйста, выберите только одно утверждение из перечисленных) +_ всегда достаточно ровный и стабильный +_ обычно выше +_ обычно ниже +_ повторяющиеся периоды подъемов и спадов +□ +□ +□ +□ +3) Попробуйте припомнить состояние "подъема" +Как Вы себя тогда чувствовали? Пожалуйста, ответьте на перечисленные утверждения вне зависимости от Вашего нынешнего состояния +В этом состоянии: +Да +Нет +1. +Мне требуется меньше сна +□ +□ +2. +Я чувствую себя более энергичным и активным +□ +□ +3. +Я более уверен в себе +□ +□ +4. +Работа доставляет мне больше удовольствия +□ +□ +5. +Я более социально активен (чаще звоню по телефону, чаще развлекаюсь) +□ +□ +6. +Мне хочется больше путешествовать и/или я больше путешествую +□ +□ +7. +Я вожу автомобиль с большей скоростью или чаще рискую во время вождения +□ +□ +8. +Я трачу больше денег, чем обычно (слишком много денег) +□ +□ +9. +Я чаще рискую в повседневный жизни (на работе или в других ситуациях) +□ +□ +10. +Я более активен физически (спорт и т.д.) +□ +□ +11. +Я планирую больше действий и проектов +□ +□ +12. +У меня больше идей, я становлюсь более креативным +□ +□ +13. +Я становлюсь менее застенчивым и "закомплексованным" +□ +□ +14. +Я одеваюсь и/или крашусь более ярко и экстравагантно +□ +□ +15. +Мне хочется встречаться с большим количеством людей или я действительно чаще общаюсь с людьми +□ +□ +16. +Я больше интересуюсь сексом и/или становлюсь более сексуально активным +□ +□ +17. +Я больше говорю +□ +□ +18. +Я думаю быстрей +□ +□ +19. +Во время разговора я чаще шучу и "каламбурю" +□ +□ +20. +Я легко отвлекаюсь +□ +□ +21. +Я вовлекаюсь во множество новых вещей +□ +□ +22. +Мои мысли перепрыгивают с одной темы на другую +□ +□ +23. +Я все делаю гораздо быстрее и/или легче, чем обычно +□ +□ +24. +Я более нетерпелив и/или легче раздражаюсь +□ +□ +25. +Я могу быть утомительным или раздражать окружающих +□ +□ +26. +Я чаще вступаю в ссоры +□ +□ +27. +Мое настроение более приподнятое и оптимистичное +□ +□ +28. +Я пью больше кофе +□ +□ +29. +Я выкуриваю большее число сигарет +□ +□ + +--- стр. 63 --- + +30. +Я пью больше алкоголя +□ +□ +31. +Я принимаю больше лекарств (седативных, анксиолитиков, стимуляторов_) +□ +□ +32. +Я чаще играю или увлекаюсь азартными играми +□ +□ +33. +Я больше ем или я больше переедаю +□ +□ +4) Влияние "периодов подъема" на разные аспекты Вашей жизни: +И положительное, и отрицательное +Положительное +Отрицательное +Никакого влияния +Семья +□ +□ +□ +□ +Общение +□ +□ +□ +□ +Работа +□ +□ +□ +□ +Досуг +□ +□ +□ +□ +5) Как Ваши близкие реагировали, на Ваши "периоды подъема", и что они об этом говорили? +Положительная реакция +(Вас ободряли и поддерживали) +Нейтральная реакция +Отрицательная реакция +(озабоченность, раздражение, неодобрение) +И положительная, и отрицательная реакция +Никакой реакции +□ +□ +□ +□ +□ +6a) Сколько длился Ваш самый долгий в жизни "период подъема"? +(Пожалуйста, отметьте только Один вариант) +□ 1 день +□ 2-3 дня +□ 1-3 недели +□ 1 месяц или дольше +□ 4-6 дней +□ Мне трудно судить/Я не знаю +6b) Как правило (в среднем) сколько длится ваш "период подъема"? +(Пожалуйста, отметьте только Один вариант) +□ 1 день +□ 2-3 дня +□ 1-3 недели +□ 1 месяц или дольше +□ 4-6 дней +□ Мне трудно судить/Я не знаю +7) За последние 12 месяцев были ли у Вас "периоды подъема"? Да □ Нет □ +8) Если Да, попробуйте оценить, сколько дней вы провели в состояние подъема за последние 12 месяцев +Суммарно около дней +Два последних вопроса касаются Вашего темперамента: +9) Можете ли Вы сказать, что Вам по натуре свойственны периоды подъемов и спадов? +Да □ Нет □ +10) Иногда для вас характерны внезапные перепады настроения? Да □ Нет □ +Приложение Г4 + +--- стр. 64 --- + +Колумбийская шкала серьёзности суицидальных намерений +Название на русском языке: Колумбийская шкала серьёзности суицидальных намерений +Оригинальное название: Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) +Источник: Posner K, Brown GK, Stanley B, Brent DA, Yershova KV, Oquendo MA, Currier GW, +Melvin GA, Greenhill L, Shen S, Mann JJ. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry. 2011 +Dec; 168(12):1266-77. +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить): +Назначение: оценка тяжести суицида и суицидального риска. +Содержание (шаблон): + +| СУИЦИДАЛЬНЫЕ ИДЕИ | | +|---|---| +| Задайте вопросы 1 и 2. Если в обоих случаях ответ отрицательный, переходите к разделу "Суицидальное поведение". Если на вопрос 2 получен ответ "да", то задайте вопросы 3, 4 и 5. Если на вопрос 1 и/или 2 получен ответ "да", заполните ниже секцию "Интенсивность суицидных идей". | | +| 1. Желание умереть Пациент подтверждает, что его посещают мысли о желании умереть или перестать жить, или же о желании заснуть и не просыпаться. Возникало ли у Вас желание умереть или заснуть и не просыпаться? Если да, опишите: | Да Нет □ □ | +| 2. Активные неспецифические мысли о самоубийстве Общие неспецифические мысли о желании покончить с собой/совершить самоубийство "Я думал(а) о том, чтобы убить себя" при отсутствии размышлений о способах самоубийства/сопутствующих средствах, намерения или плана в период наблюдения за пациентом. Думали ли Вы, в самом деле, о том, чтобы убить себя? Если да, опишите: | Да Нет □ □ | +| 3. Актуальные суицидальные идеи, включая размышления о способе самоубийства (не о плане), при отсутствии намерения действовать Пациент подтверждает, что его посещают мысли о самоубийстве и что в течение периода наблюдения он/она думал(а) хотя бы об одном способе самоубийства. Данная ситуация отлична от такой, когда пациент разработал конкретный план: время, место или детали метода самоубийства (например, пациент думал о способе самоубийства, но не о конкретном плане). Сюда относятся люди, которые скажут: "Я думал(а) о передозировке таблеток, но так и не построил(а) конкретного плана о том, когда, где и как осуществить это _. И я бы никогда не довел(а) дело до конца". Думали ли Вы о том, как Вы могли бы это сделать? Если да, опишите: | Да Нет □ □ | +| 4. Актуальные суицидальные идеи, включая некоторое намерение действовать при отсутствии конкретного плана. Активные мысли о самоубийстве при заявлении пациента о некотором намерении действовать в соответствии с этими мыслями, в отличие от подобного утверждения: "Такие мысли посещают меня, но я определенно не стану ничего предпринимать". Посещали ли Вас подобные мысли, и было ли у Вас какое-нибудь намерение действовать в соответствии с ними? Если да, опишите: | Да Нет □ □ | + +--- стр. 65 --- + +| СУИЦИДАЛЬНЫЕ ИДЕИ | | +|---|---| +| 5. Актуальные суицидальные идеи с конкретным планом и намерением Мысли о самоубийстве, включая план с полностью или частично проработанными деталями и некоторое намерение пациента осуществить этот план. Начали ли Вы разрабатывать или уже разработали детальный план самоубийства? Намереваетесь ли Вы осуществить этот план? Если да, опишите: | Да Нет □ □ | + +| ИНТЕНСИВНОСТЬ СУИЦИДАЛЬНЫХ ИДЕЙ | | +|---|---| +| Тип идеи Тип N (1-5) Описание идеи Первое исследование Наиболее опасные идеи: _________________________________ | Вся жизнь - Момент, когда он/она испытывал(а) самое сильное желание покончить с собой | +| Следующие ниже характеристики должны быть оценены по отношению к самой сильной по интенсивности суицидной идеи (по шкале от 1 до 5, где 1 - наименьший по интенсивности показатель, а 5 - наибольший). Спросите его/ее, когда он/она испытал(а) самое сильное желание покончить с собой. | Наиболее опасные | +| Частота Сколько раз Вас посещали подобные мысли? Реже одного раза в неделю Раз в неделю 2-5 раз в неделю Каждый день или почти каждый день Многократно каждый день | - | +| Продолжительность Когда подобные мысли посещают Вас, как долго они длятся? Они мимолетны - несколько секунд или минут Менее часа/недолго 1-4 часа/долго 4-8 часов/большую часть дня Более 8 часов/они устойчивы или постоянны | - | +| Контролируемость Могли/можете ли Вы при желании прекратить думать о самоубийстве или желании умереть? С легкостью может контролировать такие мысли Может контролировать такие мысли с незначительными затруднениями Может контролировать такие мысли с некоторыми затруднениями Может контролировать такие мысли с большими затруднениями Не в состоянии контролировать такие мысли Не пытается контролировать такие мысли | - | +| Сдерживающие факторы | - | + +--- стр. 66 --- + +| ИНТЕНСИВНОСТЬ СУИЦИДАЛЬНЫХ ИДЕЙ | | +|---|---| +| Есть ли что-то или кто-то (например, семья, религия, страх перед болью/смертью), что удержало Вас от стремления к смерти или от попыток осуществления мыслей о самоубийстве? Сдерживающие факторы определенно удержали Вас от попытки самоубийства Вероятно, сдерживающие факторы удержали Вас Вы не уверены, что сдерживающие факторы не удержали Вас Скорее всего, сдерживающие факторы не удержали Вас Сдерживающие факторы определенно не удержали Вас Данный пункт не применим | | +| Основания суицидальных идей Какие основания были у Вас для того, чтобы думать о желании умереть или самоубийстве? Вы хотели умереть для того, чтобы прекратить боль или перестать испытывать то, что Вы испытывали (иными словами, Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы испытывали), или же Вашей целью было привлечение внимания, месть или получение отклика других людей? Или и то, и другое? Исключительно для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей Большей частью для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей В равной степени для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей и для того, чтобы прекратить/остановить боль Большей частью для того, чтобы прекратить/остановить боль (Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы испытывали) Исключительно для того, чтобы прекратить или остановить боль (Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы чувствовали) Данный пункт не применим | - | + +| СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ (Отметьте все, что имело место, при условии, что речь идет о разных случаях; Вы должны спросить обо всех типах попытки суицида) | Вся жизнь | +|---|---| +| Истинная попытка самоубийства: Акт, потенциально направленный против самого себя, совершенный, по крайней мере, с некоторым желанием умереть в результате данного акта. | Да Нет □ □ | +| Осуществленные действия отчасти замышлялись как способ убить себя. Намерение убить себя необязательно должно быть стопроцентным. Акт может считаться истинной попыткой самоубийства, если с данным актом ассоциируется хоть какое-нибудь намерение/желание умереть. Реальное нанесение себе повреждений или увечий необязательно, достаточно потенциальной возможности нанесения себе повреждений или увечий. Если человек нажимает на курок, держа пистолет во рту, но пистолет слома, и поэтому человек не наносит себе повреждений, то это считается попыткой самоубийства. Установление преднамеренности: Даже если человек отрицает свое намерение/желание умереть, преднамеренность его действий может быть клинически установлена на основании его поведения или на основании обстоятельств. Например, случаи, когда речь идет о смертельно опасном действии, которое определенно не является несчастным случаем, и, следовательно, самоубийство является единственным возможным объяснением подобного действия (например, выстрел в голову, прыжок из окна с высокого этажа). Также можно сделать вывод о преднамеренности попытки самоубийства, если человек отрицает свое намерение умереть, однако считал, что его действия могут привести к смерти. | Общее количество попыток - | +| Предпринимали ли Вы попытку самоубийства? Предпринимали ли Вы какие-либо действия с целью нанести себе вред? | Да Нет □ □ | + +--- стр. 67 --- + +| Предпринимали ли Вы какие-либо опасные действия, которые могли привести к Вашей смерти? Что Вы предпринимали? Совершали ли Вы _____________ в качестве способа покончить с собой? Хотелось ли Вам умереть (хотя бы немного), когда Вы ________? Пытались ли Вы покончить с собой, когда Вы _____________? Или полагали ли Вы, что можете умереть от ______________? Или Вы сделали это по совершенно другим причинам/безо ВСЯКОГО намерения убить себя (например, с целью снять напряжение, почувствовать себя лучше, вызвать сострадание или потому, что хотели, чтобы что-нибудь случилось)? (Самоповреждающее поведение, без намерения совершить самоубийство) Если да, опишите: Отмечалось ли у пациента несуицидальное самоповреждающее поведение? | | +|---|---| +| Прерванная попытка самоубийства: Когда человека прерывают и ему не удается (по причине обстоятельств) начать | Да Нет □ □ | +| действие, потенциально направленное против самого себя (иначе произошла бы истинная попытка самоубийства). Передозировка: Человек держит в руке таблетки, но ему не дают их проглотить. Как только человек проглатывает таблетки, попытка самоубийства считается скорее истинной, а не прерванной. Выстрел: Человек направил на себя пистолет, но кто-то забирает у него оружие или кто-то/что-то помешало ему нажать на курок. Как только человек спустил курок, даже если происходит осечка, попытка самоубийства считается истинной. Прыжок: Человек готов прыгнуть, но его хватают и стаскивают с края. Повешение: Человек завязал петлю вокруг шеи, но еще не повесился - его остановили. Случалось ли, что когда Вы начинали совершать какие-либо действия с целью покончить с собой, кто-то или что-то останавливал(о) Вас прежде, чем Вы фактически совершали что-либо? Если да, опишите: | Общее количество прерванных попыток - | +| Остановленная попытка самоубийства: Когда человек начинает предпринимать шаги с целью осуществить попытку | Да Нет □ □ | +| самоубийства, но останавливает себя раньше, чем фактически начинает совершать самодеструктивные действия. Примеры остановленных попыток самоубийства схожи с примерами прерванных попыток самоубийства, за исключением того, что человек останавливает себя сам, а не что-то другое останавливает его/ее. Случалось ли, что когда Вы начинали совершать какие-либо действия с целью покончить с собой, Вы останавливали себя прежде, чем Вы фактически совершали что-либо? Если да, опишите: | Общее количество остановленных попыток | + +| СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ (Отметьте все, что имело место, при условии, что речь идет о разных случаях; Вы должны спросить обо всех типах попытки суицида) | Вся жизнь | +|---|---| +| Подготовительные действия или поведение: Действия, служащие приготовлением к предстоящей попытке самоубийства. К таким действиям можно отнести все, что выходит за рамки вербализации или мыслей, как то: приобретение средств для реализации конкретного способа самоубийства (например, покупка таблеток, оружия) или приготовления к собственной смерти в результате суицида (например, раздача своих вещей, написание предсмертной записки). Предпринимали ли Вы какие либо шаги с целью осуществить попытку самоубийства или приготовиться к самоубийству (например, приобретали таблетки, оружие, раздавали ценные вещи или писали предсмертную записку)? Если да, опишите: | Да Нет □ □ | + +--- стр. 68 --- + +| Суицидальное поведение: Суицидальное поведение было выявлено во время периода наблюдения. | Да Нет □ □ | +|---|---| + +| Отвечать только для истинных попыток самоубийства | Дата самой недавней попытки: | Дата наиболее тяжелой/о пасной попытки: | Дата самой первой попытки: | +|---|---|---|---| +| Реальная опасность/ущерб здоровью: 0. Физических повреждений нет, или они весьма незначительны (например, неглубокие царапины). | Ввести код | Ввести код | Ввести код | +| Незначительные физические повреждения (например, вялая речь, ожоги первой степени, легкое кровотечение, растяжения). Физические повреждения умеренной тяжести; требуется медицинская помощь (например, пациент в сознании, но сонлив, отчасти реагирует на внешние раздражители, ожоги второй степени, кровотечение из крупного сосуда). Физические повреждения средней тяжести; требуется госпитализация и, вероятно, интенсивная терапия (например, коматозное состояние с сохранением рефлексов, ожоги третьей степени, покрывающие менее 20% кожи, сильная, однако не смертельная потеря крови, серьезные переломы). Тяжелые физические повреждения; требуется госпитализация и интенсивная терапия (например, коматозное состояние без сохранения рефлексов, ожоги третьей степени, покрывающие более 20% кожи, сильная потеря крови с нестабильными признаками жизни, серьезные повреждения жизненно важных органов). Смерть. | - | - | - | +| Потенциальная опасность: Отвечать, только если реальная опасность = 0 Вероятная опасность истинной попытки самоубийства при отсутствии ущерба здоровью (в представленных ниже примерах, хотя определенные действия и не привели к реальным физическим повреждениям, они потенциально могли привести к фатальному исходу: человек сунул пистолет в рот и нажал на курок, но произошла осечка, и поэтому не было нанесено физических повреждений; человек лег на рельсы, по которым к нему приближался поезд, но его оттащили, и поезд его не переехал). 0 = Поведение, которое вряд ли приведет к травмам 1 = Поведение, которое, вероятно, приведет к травмам, но вряд ли повлечет за собой смерть 2 = Поведение, которое, вероятно, приведет к смерти, несмотря на возможность оказания медицинской помощи | Ввести код - | Ввести код - | Ввести код - | + +--- стр. 69 --- + +Сумма баллов: +Ключ (интерпретация): Оценка в тяжести суицидальных идей в "3" балла и выше свидетельствует о серьезном риске суицида. Оценка в "5" баллов, а также любые выявленные суицидальные действия означают наличие крайне высокого риска и абсолютной необходимости ургентных терапевтических мероприятий и госпитализации. Раздел "интенсивность суицидальных идей" позволяет более точно оценить тяжесть состояния, а также спрогнозировать его динамику. diff --git a/config/rag/corpus/kr_ptsd.txt b/config/rag/corpus/kr_ptsd.txt new file mode 100644 index 0000000..d56ec02 --- /dev/null +++ b/config/rag/corpus/kr_ptsd.txt @@ -0,0 +1,3167 @@ +# kr_ptsd + +Источник: kr_ptsd.pdf, страниц: 117 + +--- стр. 1 --- + +расстройство – 2023-2024-2025 (28.02.2023) – Утверждено +Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F43.1 +Год утверждения (частота пересмотра): 2023 +Возрастная категория: Взрослые +Пересмотр не позднее: 2025 +ID: 753 +По состоянию на 28.02.2023 на сайте МЗ РФ +Разработчик клинической рекомендации +- Общественная организация "Российское общество психиатров" +Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ +Список сокращений +ДБТ – диалектическая бихевиоральная терапия +ДПДГ – десенсибилизация и переработка травмы с помощью глазодвигательных движений +ИПП – индивидуальная психологическая помощь +ИнфПП – информационно-психологическая поддержка +КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия +ЛФК – лечебная физическая культура +МКБ – международная классификация болезней +МРТ – магнитно-резонансная томография +ПАВ – психоактивные вещества +ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство +РКИ – рандомизированные клинические исследования +рТМС – ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция +СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина +ТФ-КПТ – травма-фокусированная когнитивно-поведенческая психотерапия +УДД – уровень достоверности доказательств +УУР – уровень убедительности рекомендаций +ЧС – чрезвычайная ситуация +ЭПП – экстренная психологическая помощь +** – препарат входит в список "Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты" +# – в инструкции по применению не указано данное заболевание или расстройство +Термины и определения +Травма – событие, связанное с мощным психотравмирующим воздействием и сопровождающимся стрессом экстремального характера. +Стресс – совокупность неспецифических адаптационных (нормальных) реакций организма на воздействие различных неблагоприятных факторов-стрессоров (физических или психологических), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом). В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эустресс от др. греч. + +--- стр. 2 --- + +"хорошо") и отрицательную (дистресс от др. греч. υσ "потеря") формы стресса. +Тревога +– отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределенности, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий. +Паническая атака (паника) – это непредсказуемый, мучительный для пациента приступ тяжелой, ярко выраженной тревоги, сопровождаемый страхом или беспокойством в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами. +Психофармакотерапия – это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств. +Психотерапия – это система лечебного воздействия на психику, а через психику и посредством нее на весь организм человека. +Виртуальная реальность (ВР, англ. virtual reality, VR, искусственная реальность) – созданный техническими средствами мир передаваемый человеку через его ощущения зрение, слух, осязание и другие. Виртуальная реальность имитирует как воздействие, так и реакции на воздействие. Для создания убедительного комплекса ощущений реальности компьютерный синтез свойств и реакций виртуальной реальности производится в реальном времени. +Интрузия (позднелатинское intrusio – внедрение, от лат. intrudo – вталкивать) – вторжение, наплыв, непроизвольное (непрошенное) повторное переживание травматических событий, ощущения, что травматическое событие возвращается как будто наяву (в форме иллюзий, галлюцинаций, флэшбеков, ночных кошмаров) развивающееся по неосознаваемым ассоциативным связям и вызывающее сильный психологический дистресс и может сопровождаться соответствующим поведением. Частые триггеры – обстоятельства, символизирующие травматические событие или имеющие с ними сходство (к примеру, годовщина травма, новогодние фейерверки для комбатантов). +Флэшбек (flashback – англ.) – в общеупотребительном смысле возврат в прошлое, переживание чувств, эмоций, ощущений, ситуации из прошлого. Термин заимствован из фильмографии, где он означает отклонение от повествования в прошлое; сюжетная линия прерывается, и мы наблюдаем действия, которые происходили ранее. Чаще всего обратный кадр объясняет поступки и действия героев повествования, раскрывает их мысли, движимые идеи. В психиатрии – флэшбек – это диссоциативное обратное видение, спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. В наркологии флэшбеки проявляются спонтанными краткосрочными рецидивами симптоматики острой интоксикации в отсутствии факта употребления психоактивного вещества. +Экспозиция – методика психотерапии, которая заключается в регулярном столкновении лицом к лицу со своими неприятными переживаниями (мыслями, эмоциями, телесными +сенсациями) – начиная с тех, что вызывают легкую тревогу, и постепенно приближаясь к наиболее трудно переносимым. Постепенная экспозиция проблемным условным стимулом с предотвращением стандартного ответа, обеспечивавшего подкрепление, приводит к преодолению ранее самоподкреплявшегося ограничительного поведения. Основная цель – это превенция избегания для получения опыта необоснованности тревожных опасений. + +--- стр. 3 --- + +1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний) +1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом, основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации "здесь и сейчас" в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором. Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия. В качестве пусковых факторов выступают события, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека, природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека. Заболевание характеризуется высокой коморбидностью с другими психическими расстройствами и может приводить к изменению личности [1, 2]. +1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +ПТСР развивается вследствие неспособности индивида справиться с экзогенным психотравмирующим воздействием чрезвычайного характера. В настоящее время активно исследуется вклад генетических факторов, в том числе с целью поиска возможных новых препаратов для лечения ПТСР, на сегодняшний день имеется большая база генетических исследований, которые указывают на полигенный характер фенотипа ПТСР, при этом вопрос о соотношении собственно генетических и средовых факторов остается открытым. Хорошо известно, что предшествующая травматизация повышает риск развития ПТСР, но пока нет однозначного описания патогенетических механизмов подобной сенситизации [3, 4, 5, 6]. +Острые стрессовые реакция являются нормальным ответом на чрезвычайное воздействия у ряда людей. Из-за дефицита ресурсов адаптабельности естественный ответ на стресс принимает патологический характер, в частности нарушается функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы, что приводит к манифестации симптомов ПТСР, повышенной готовности к тревожным реакциям, физиологическому возбуждению и гипервигилитету [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. +В когнитивных моделях ПТСР, которые в настоящее время нашли свое подтверждение в исследованиях с использованием современных возможностей нейровизуализации, патогенез ПТСР тесно связан с нарушением процессов переработки информации и интеграции травматического опыта в общую биографическую память пациента. Было выявлено, что травматические воспоминания ассоциированы со сниженной активностью левой нижней фронтальной коры, что дает возможность предположить, что в этих воспоминаниях преобладают эмоциональные и сенсорные элементы без соответствующих лингвистических ассоциаций. +Информация о травме существует в активной рабочей памяти до тех пор, пока не произойдет ее осмысление. Таким образом формируется цикл оживления травматических воспоминаниях под воздействием триггеров, связанных с травмой и стремлением избегать неприятный опыт с попытками контролировать ход мыслей и избегать столкновения со всем, что может напоминать о травме, что в свою очередь ухудшает переработку травматического опыта. В норме эпизоды навязчивых наплывов травматических переживаний чередуются с периодами избегания, со временем по мере завершения процесса эти состояния становятся реже и менее интенсивными. В ряде случаев может возникать конфликт между потребностью в осмыслении и существующей системой отношений, в этом случае возникает конфликт с последующим развитием избегающего поведения, эмоционального онемения, как проявления психологической защиты, что формирует почву для последующей манифестации коморбидных депрессивных расстройств. В этих случаях аффект утрачивает свою сигнальную функцию, поскольку любая сильная эмоция воспринимается как опасность возвращения травматического опыта [17, 18, 19, 20]. + +--- стр. 4 --- + +1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +Согласно данным международных исследований до 61% людей в разные периоды своей жизни сталкиваются с травматическими событиями, которые потенциально могут быть причиной развития ПТСР, однако расстройство манифестирует только у некоторых из них, процент заболевших сильно варьирует от 13 до 50%, что зависит от индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия. В качестве мер профилактики манифестации ПТСР на сегодняшний день рекомендуется использовать терапию только для тех лиц, подвергшихся травматизации, кто демонстрирует ассоциированные с травмой или со стрессом симптомы. Заболеваемость сильно варьирует в зависимости от социального контекста, в благоприятные периоды жизни общества морбидность ПТСР составляет в населении 0,5% среди мужчин и 1,2% среди женщин. В отношении гендерных различий большинство исследователей сходятся во мнении, что ПТСР практически в два раза чаще встречается у женщин, за исключением специфической группы комбатантов. В детском возрасте наоборот мальчики оказываются более уязвимыми к манифестации ПТСР, чем девочки [21, 22]. +1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем +Кодирование по Международной классифицированию болезней (МКБ-10) +F43.1 – Посттравматическое стрессовое расстройство +1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +ПТСР в МКБ-10 +В МКБ-10 выделены следующие критерии ПТСР: +А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации +(как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума. + +--- стр. 5 --- + +Б. стойкие навязчивые воспоминания или "оживление стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором. +В. Больной должен обнаруживать физическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора). +Г. Любое из двух: +1. психогенная амнезия (F40.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора +2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленными любыми двумя: +а) затруднение засыпания или сохранения сна; +б) раздражительность или вспышки гнева: +в) затруднения концентрации внимания; +г) повышение уровня бодрствования; +д) усиленный рефлекс четверохолмия. +Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно). +ПТСР в МКБ-11 +В связи с широким сочетанием различных кластеров симптомов ПТСР, низким диагностическим порогом и высоким уровнем коморбидности в версии МКБ-11, представленной на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2019 г. в Женеве, были предложены изменения, направленные на повышение клинической утилитарности классификации расстройств, непосредственно связанных со стрессом. +Первое нововведение касается названия для группы расстройств, вызванных стрессом. +С целью подчеркивания стрессовой ситуации как обязательного этиологического критерия, в +МКБ-11 было введено название раздела "Расстройства, непосредственно связанные со стрессом" (disorders specifically associated with stress, L1-6B4) вместо существующей рубрики +F43 "Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации", относящаяся к разделу F40-F48 +"Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" МКБ 10. В данном случае подчеркивается, что речь идет только о расстройствах, стресс для которых является обязательной и специфичной причиной их развития. +Раздел МКБ-11 "Расстройства, непосредственно связанные со стрессом" включает в себя 6B43 "расстройство адаптации" (6B43), "ПТСР" (6B40) и "комплексное ПТСР" (6B41). +Помимо этого, в МКБ-11 включен новый самостоятельный диагноз "пролонгированная реакция горя" (6B42). Диагнозы МКБ-11 пролонгированной реакции горя, ПТСР, комплексной ПТСР и расстройства адаптации могут встречаться у представителей всех возрастных категорий, в том числе у детей и подростков. Данная группа также включает в себя специфические расстройства привязанности у детей. Кроме того, острая реакция на стресс в настоящее время представляется как нормальная реакция и, в связи с этим, классифицируется в главе "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения". Эта категория рассматривается как легитимная цель для клинических интервенций, но не определена как психическое расстройство [23, 24, +25, 26, 27, 28, 29, 30, 31]. + +--- стр. 6 --- + +Основные изменения в МКБ-11 +- более узкая концепция ПТСР, которая не позволяет выставлять диагноз на основе только неспецифичных симптомов; +- новая категория "комплексное ПТСР" ("complex PTSD"), которая является аналогом диагноза "хроническое изменение личности после переживания катастрофы" (F62.0 в МКБ10); +- новый диагноз "пролонгированная реакция горя", используемый для характеристики пациентов, которые испытывают интенсивную, болезненную, приводящую к потере трудоспособности и аномально персистирующую реакцию на тяжелую утрату; +- существенный пересмотр диагностики "расстройства адаптации", включающий конкретизацию симптомов; +- пересмотр концепции "острой реакции на стресс" в русле представлений об этом состоянии, как о нормальном явлении, которое, однако, может потребовать клинического вмешательства. +Классификация ПТСР в МКБ-11 +1. Посттравматическое стрессовое расстройство (6B40) +Расстройство, которое развивается после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события или серии событий, и характеризуется: +1) повторным переживанием травматического события(ий) в настоящем времени в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, флешбэками или ночными кошмарами; +2) избеганием мыслей и воспоминаний о событии(ях), или избеганием деятельности или ситуаций, напоминающих событие(я); +3) состоянием субъективного ощущения сохраняющейся угрозы в виде гипернастороженности или усиленных реакций испуга. +Симптомы должны длиться не менее нескольких недель и вызвать значительное ухудшение функционирования. +2. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (6B41) +Расстройство, которое возникает после воздействия чрезвычайного или длительного по своей природе стрессора, от воздействия которого избавиться трудно или невозможно +(например, воздействие геноцида, сексуальное насилие над детьми, нахождение детей на войне, жестокое бытовое насилие, пытки или рабство). Расстройство характеризуется основными симптомами ПТСР, а также развитием персистирующих и сквозных нарушений в аффективной сфере, отношении к самому себе и в социальном функционировании, включая трудности в регуляции эмоций, ощущение себя как униженного, побежденного и ничего не стоящего человека, трудности в поддержании взаимоотношений. +Диагноз включает дополнения к трем типичным кластерам симптомов ПТСР: +1. Стойкие длительные нарушения в аффективной сфере (повышенная эмоциональная реактивность, отсутствие эмоций, развитие диссоциативных состояний); +2. Поведенческие нарушения (вспышки ярости, безрассудное или саморазрушающее поведение); +3. Изменения в сфере представлений о самом себе (стойкие негативные представления о себе, как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке, которые могут сопровождаться глубокими и всеохватывающими чувствами стыда, вины или несостоятельности); + +--- стр. 7 --- + +4. Нарушения в социальном функционировании (последовательное избегание или незаинтересованность в личных взаимоотношениях и социальной вовлеченности в целом; трудности в поддержании близких отношений). +Данная модель заменяет категорию МКБ-10 "хроническое изменение личности после переживания катастрофы" (F62.0). +Комментарии. В проекте МКБ-11 авторы реагируют на критику в чрезмерной комплексности и высокой коморбидности ПТСР, пытаясь определить стержневые черты расстройства и сделать данный диагноз легче отличаемым от других психических расстройств, ставя перед собой задачу увеличить клиническую утилитарность и предотвратить необоснованную диагностику ПТСР, сосредоточив внимание более узко на небольшом наборе легко идентифицируемых признаков. В то же время выраженные индуцированные стрессом изменения личности, регуляции аффекта, межличностного функционирования представлены в отдельном диагнозе комплексного ПТСР. Есть надежда, что параллельное использование предлагаемых МКБ-11 диагнозов ПТСР и комплексного +ПТСР, будет иметь значительные преимущества для практических врачей [28]. +Следует помнить о том, что ПТСР может развиться в любом возрасте. +1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +Клиническая манифестация ПТСР возникает вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающегося экстремальным стрессом. +В качестве пусковых факторов выступают события, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека, природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, инвалидизирующее заболевание, в т.ч. травма, потеря конечности, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека и др. +К основным критериям факторов травматического переживания относят: +- Событие или ситуация носят угрожающий или катастрофический характер +- Событие или ситуация способны вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума +Таким образом, подчеркиваются две его особенности: отчетливо психогенная природа расстройства и выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психотравмы. +В клинической картине ПТСР выделяют следующую специфическую (основную) симптоматику [1, 14, 15, 16, 32, 33]: +1. Повторяющиеся переживания травмирующего события (флэшбеки, представленные в навязчивых реминисценциях, ярких навязчивых воспоминаниях или повторяющихся снах). В большинстве случаев они неприятны и аффективно насыщенны [1, 15, 16]. +2. Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме (фактическое избегание, чувство "онемения" и эмоционального притупления, отрешенности, невосприимчивости к окружающему, эмоциональная отстраненность, ангедония, ограничительное поведение) [1, +15, 16, 33]. +3. Чрезмерное физиологическое возбуждение (бессонница, связанная с наплывом неприятных воспоминаний о травматическом событии, гипервигилитет сверхнастороженность, повышенная реакция испуга) [1, 14, 15, 16, 33]. + +--- стр. 8 --- + +– +Согласно МКБ-10, симптомы должны возникать в течение 6 месяцев после травматического события. Между действием стрессора и возникновением клинических проявлений может наблюдаться латентный период [1, 2, 14, 15, 16, 33]. +Также у пациентов с ПТСР могут отмечаться следующие нарушения [1, 14, 15]: +- Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора. +- Формирование депрессивных переживаний, эпизодическая или генерализованная тревожность. +- Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший (в связи с обострением инстинкта самосохранения), затрудняет модуляцию аффекта: иногда пострадавшие не могут сдержать вспышки гнева даже по незначительному поводу. Могут отмечаться острые вспышки страха, паники или агрессии, вызванные воспоминаниями о травме. +- Нарушения сна – бессонница (затруднение засыпания), ночные кошмары. Другими явлениями, присущими ПТСР и связанными со сном, являются: сомнамбулизм, сноговорение, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации, уменьшение представленности 4-й стадии сна. Также при ПТСР нередко обнаруживаются расстройства дыхания во сне. +- Субъективно воспринимаемые нарушения памяти: затруднения запоминания; снижение ретенции в памяти той или иной информации; трудности воспроизведения. Ввиду фиксации пациента с ПТСР на травматические переживания, расстройства памяти не связаны с истинными нарушениями различных функций памяти, а обусловлены, в первую очередь, затруднением концентрации внимания на фактах, не имеющих прямого отношения к травматическому событию и угрозе повторного его возникновения. +- Повышенный рефлекс четверохолмия на внезапные раздражители внешней среды +(световые, зрительные, слуховые, тактильные) может легко возникнуть вздрагивание, вскакивание, вскрикивание или наоборот, "застывание". Иногда сопровождается вегетативными проявлениями (повышением артериального давления, появлением тахикардии и пр.). Обусловлен связями тектума (верхних холмиков четверохолмия у человека) с шейными и грудными сегментами спинного мозга. +- Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing – эмоциональное онемение, блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы) может выражаться в следующих проявлениях: +1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой. +2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме. +3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия). +4. Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности. +5. Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей. +6. Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви). +7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни). +В целом ПТСР вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. +В динамике развития расстройств на первом этапе ПТСР пациент погружен в мир переживаний, связанных с травмой, отмечаются наиболее выраженные в этот период флэшбеки. На этом этапе нередко отмечается обострение (или диагностируются впервые) хронических соматических заболеваний, особенно тех, в основе которых участвуют психосоматические механизмы формирования (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистит, холангит, колит, запоры, бронхиальная астма и др.). Отмечаются также сексологические нарушения: снижение либидо и эрекции. Стоит отметить, что специфические симптомы, проявляющиеся в чувстве беспомощности, растерянности, вторгающихся пугающих образов, стойких руминациях о прогрессировании заболевания, могут в значительной степени влиять на совладание с соматическим заболеванием. + +--- стр. 9 --- + +Диссоциативные симптомы, обусловленные воздействием психотравмы, препятствуют своевременному обращению за помощью, нарушают комплаенс пациентов [14, 16]. +В дальнейшем, воспоминания о стрессовой ситуации становятся менее актуальными. +Пациент старается активно избегать даже разговоров о пережитом, чтобы не "будить тяжелых воспоминаний". В этих случаях иногда на первый план выступают раздражительность, конфликтность и даже агрессивность. +На клиническую динамику и отдаленные прогнозы ПТСР могут также оказывать экзогенноорганические изменения головного мозга, преимущественно травматического генеза, что является наиболее актуальным у комбатантов, как группы риска формирования +ПТСР [16, 34, 35, 36, 37, 38, 39]. +Коморбидность ПТСР +Коморбидность является характерным признаком ПТСР. Патология, коморбидная +ПТСР, широко распространена и представлена разнообразными сочетаниями клиникопсихопатологических проявлений. Подобные состояния позволили выделить группу расстройств, обозначаемых как атипичные ПТСР, включающую разнородные симптомокомплексы, представленные перекрыванием проявлений ПТСР, как психогенного расстройства, с нарушениями других психопатологических регистров [16, 31, 32, 40, 41, 42, +43, 44]. +Среди коморбидных ПТСР психических нарушений разные исследователи называют: +- паническое расстройство; +- генерализованное тревожное расстройство; +- социальная фобия; +- специфическая фобия; +- диссоциативные расстройства; +- большое депрессивное расстройство или депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство; +- биполярное аффективное расстройство; +- зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) +- резидуально-органические заболевания головного мозга; +- органические заболевания головного мозга; +- шизофрения. +- При наличии у пациента связи клинических и психопатологических нарушений со стрессом ПТСР рекомендуется дифференцировать со следующими нозологиями с целью точной верификации состояния: острая реакция на стресс (F43.0), расстройство адаптации +(F43.2), хроническое изменение личности после катастрофы (F62.0) [1, 2, 15]; +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2) +Комментарии: после введения к использованию МКБ-11 ПТСР также будет необходимо дифференцировать с "Пролонгированной реакцией горя" (6B42) [29, 30]. + +--- стр. 10 --- + +Пролонгированная реакция горя – расстройство, при котором после смерти близкого человека сохраняются стойкая и всеохватывающая грусть и тоска по умершему или постоянная погруженность в мысли о покойном. Данные переживания продолжаются аномально длительный период по сравнению с ожидаемой социальной и культурной нормой +(например, по крайней мере 6 месяцев или больше в зависимости от культурных и контекстуальных факторов), и они достаточно сильно выражены, чтобы вызвать значительное ухудшение в функционировании человека. Данные переживания также можно охарактеризовать как трудности принятия смерти, ощущение потери части самого себя, злобу в отношении потери, чувство вины или трудности с вовлечением в социальные и другие виды деятельности. +- У пациентов с признаками ПТСР рекомендуется проводить дифференциальную диагностику со следующими расстройствами с целью точной верификации состояния [1, 14, +15, 31, 32, 33, 45, 46, 47]: +- расстройства, связанные со стрессом (острая реакция на стресс, расстройства адаптации, хроническое изменение личности после переживания катастрофы); +- паническое расстройство; +- генерализованное тревожное расстройство; +- социальная фобия; +- специфическая фобия; +- диссоциативные расстройства; +- резидуально-органические заболевания головного мозга; +- органические заболевания головного мозга; +- специфические расстройства личности; +- шизофрения; +- острое полиморфное психотическое расстройство; +- гипоталамическое расстройство; +- патология щитовидной железы; +- феохромоцитома; +- употребление ПАВ (напр., амфетаминов, кокаина и др.); +- отмена производных бензодиазепина; +- побочные эффекты фармакотерапии (к примеру, кортикостероидов системного действия, половых гормонов, N06B психостимуляторов, средств, применяемых при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропных препаратов N06BX других психостимуляторов и ноотропных препаратов и препаратов для лечения заболеваний сердца). +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики +Комментарии: В МКБ-10 выделены следующие критерии ПТСР: +А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации +(как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума. +Б. стойкие навязчивые воспоминания или "оживление стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором. + +--- стр. 11 --- + +В. Больной должен обнаруживать физическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора). +Г. Любое из двух: +1. психогенная амнезия (F40.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора +2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленными любыми двумя: +а) затруднение засыпания или сохранения сна: +б) раздражительность или вспышки гнева: +в) затруднения концентрации внимания; +г) повышение уровня бодрствования; +д) усиленный рефлекс четверохолмия. +Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно). +2.1. Жалобы и анамнез +Алгоритм диагностики и ведения пациента с ПТСР в Приложении Б +Основные жалобы, характерные для пациентов с ПТСР: наплывы воспоминаний о травмирующей ситуации, повторяющиеся переживания психотравмирующего события в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, ночными кошмарами с содержанием пережитого травматического опыта, повышенная настороженность, стремление избегать каких-либо напоминаний о психотравмирующем событии, мыслей и воспоминаний о событии или избегать деятельности или ситуаций, людей, напоминающих событие, тревога, страх, беспокойство по мелочам, ожидание, что случится что-то ужасное, состояние субъективного ощущения сохраняющейся угрозы, невозможность почувствовать себя в безопасности, частичная или полная психогенная амнезия стрессового события, раздражительность, вспышки гнева, чувство нереальности происходящего, вегетативные компоненты тревоги (приливы жара-холода, потливость, ощущение внутренней дрожи, озноба, сердцебиение, мышечное напряжение и пр.), чувство отстраненности, эмоционального притупления, снижение работоспособности, утрата прежних интересов. +- При опросе пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию, рекомендуется выявлять нарушения, характерные для ПТСР (на основании критериев, указанных в МКБ10), и оценивать наличие связи между психопатологическими симптомами и психотравмирующей ситуацией угрожающего или катастрофического характера с целью верификации диагноза [1, 2, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +- При сборе анамнеза и проведении клинического интервью у пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию, рекомендуется оценивать эмоциональную и сенсорную насыщенность травматических воспоминаний, выявить наличие интрузий в форме повторяющихся и кошмарных сновидений, флэшбеков (стойкие воспоминания или + +--- стр. 12 --- + +"оживление" стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах) в психическом статусе с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний и планирования психотерапевтических интервенций [1, 2, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +- При сборе анамнеза у пациентов, переживших психотравмирующую ситуацию, рекомендуется обратить внимание на давность психотравмирующих обстоятельств +(симптомы чаще развиваются в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации) с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1, 2, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) +Комментарии: при отсроченной манифестации ПТСР важно выявить, что послужило триггером для манифестации симптомов. +- При опросе пациентов с ПТСР рекомендуется использовать Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД), модуль I "ПТСР" (Приложение Г3) с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +- При опросе пациентов с подозрением на ПТСР рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящими устойчивый характер для учета при подборе терапии [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +- При сборе анамнеза у пациента с ПТСР рекомендуется обращать внимание и учитывать не только событие, ставшее пусковым фактором ПТСР, но и отягощенность травматическими событиями в целом с целью дифференциальной диагностики и планирования стратегии психотерапии [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: профессионального и осторожного подхода при сборе анамнеза требуют пациенты, пережившие сексуальное насилие, особенно совершенное родственниками или близкими пациенту людьми, поскольку они склонны скрывать факты насилия, особенно совершенные близкими родственниками или знакомыми. +Также необходимо помнить, что расспрос и рассказ о психотравмирующем событии сам может выступать как фактор дополнительной травматизации. Необходимо чутко оценивать состояние пациента и его динамику во время беседы. Важное значение имеет профессиональный психиатрический и психотерапевтический опыт, особенно опыт работы при оказании помощи пострадавшим от травмирующего стресса. +- При анализе жалоб и сборе анамнеза у пациентов с ПТСР рекомендуется обратить внимание на наличие возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч. панического расстройства, расстройств личности, депрессивного и биполярного расстройства, зависимости от ПАВ) с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [1, 2, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +- При анализе жалоб и сборе анамнеза у пациентов с ПТСР рекомендуется точно собирать алкогольный анамнез, уточнять опыт применения ПАВ, активно выявлять возможные предикторы злоупотребления алкоголем или ПАВ с целью планирования терапии и психокоррекционных интервенций [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). + +--- стр. 13 --- + +- При анализе жалоб и сборе анамнеза у пациентов с ПТСР рекомендуется обратить внимание на наличие возможной коморбидной соматической патологии с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +- При сборе анамнеза и оценки психического статуса у всех пациентов с ПТСР рекомендуется ценить суицидальный риск с целью дифференциальной диагностики состояния, определения вида и объема психиатрической помощи [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) +- При сборе анамнестических данных у пациентов с ПТСР рекомендуется уделить особое внимание текущим стрессовым факторам в жизни пациента, оценить имеющуюся социальную поддержку, межличностные проблемам, актуальные сомнения и опасения, а также выявить случаи суицидального поведения в анамнезе с целью оценки тяжести состояния и определения объема психиатрической, психотерапевтической, психологической и социальной помощи [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) +- При сборе анамнеза всех пациентов с ПТСР рекомендуется подкрепить полученную информацию объективными сведениями со стороны родственников пациента с целью большей точности диагностики [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5) +- В процессе первых бесед с пациентами с ПТСР рекомендуется оценить специфику переработки травматического опыта для планирования дальнейших психотерапевтических интервенций [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: у пациента уточняют, что было самым тяжелым в травматическом опыте, определяют особенности экзистенциальной метакогнитивной переработки произошедшего, для чего задаются необходимые уточняющие вопросы. +2.2. Физикальное обследование +- Подробное физикальное и неврологическое обследование пациентов с симптомами +ПТСР рекомендуется с целью исключения соматической патологии и подтверждения психиатрического диагноза, а также для выявления коморбидной патологии [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5). +- Пациентам с ПТСР физикальное обследование рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития, визуального исследования целостности кожных покровов с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения, инъекций, оценки соматического статуса [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +- Пациентам с ПТСР рекомендуется измерить пульс и артериальное давление лежа +(после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). + +--- стр. 14 --- + +- В дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентам рекомендовано провести осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций для исключения факта приема пациентом ПАВ и выявления следов самоповреждающего поведения [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5) +2.3. Лабораторные диагностические исследования +На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики +ПТСР. Основная цель лабораторных обследований – исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ПТСР. +- Пациентам с ПТСР рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи для исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии [1, 14, 15]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +- Пациентам с ПТСР рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной [1, 14, 15, 288]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2). +Комментарии: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы рекомендован для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний. +2.4. Инструментальные диагностические исследования +На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики +ПТСР. Основная цель инструментальных обследований – исключение соматических (в т.ч. неврологических) заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ПТСР. +- Пациентам с ПТСР рекомендуется регистрация электрокардиограммы для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии [1, 14, 15, 289, 290, +291]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3). +- Пациентам с ПТСР рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний +[1, 14, 15, 289, 292]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3). +Комментарии: электроэнцефалографическое исследование рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, и/или при наличии клинических или анамнестических показаний. А также по назначению врачаневролога. +- Пациентам с ПТСР рекомендуется проведение дуплексного сканирования транскраниальных артерий и вен для исключения сосудистой патологии [1, 14, 15, 293]. + +--- стр. 15 --- + +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4). +Комментарии: дуплексное сканирование транскраниальных артерий и вен рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, и/или при наличии клинических или анамнестических показаний. А также по назначению врача-невролога. +- Пациентам с ПТСР рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии +(МРТ) головного мозга для исключения органического поражения головного мозга [1, 14, 15, +289, 294]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3). +Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, и/или при наличии клинических или анамнестических показаний. А также по назначению врача-невролога. +2.5. Иные диагностические исследования +Клинико-психологическое психодиагностическое исследование +ПТСР является заболеванием, в патогенез и клинические +(клиникопсихопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. На основании биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для участия в проведении лечебно-диагностических мероприятий с целью определения сохранных и нарушенных вследствие болезни индивидуально-психологических особенностей пациента, выделения мишеней психотерапевтического воздействия, объективизации динамики терапевтических мероприятий. +Одна из важных составляющих компетенций медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ПСТР является психологическая диагностика. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию, в зависимости от целей исследования. Предлагаемые ниже методики применяются факультативно, и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования ими не ограничен. +- Пациентам с ПТСР рекомендуется использование психометрических шкал и симптоматических опросников для скрининга на ПТСР, оценки тяжести состояния, выраженности симптомов и их динамики в процессе терапии [16, 47, 48, 49, 50]: +1. Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002) +(Приложение Г1) [47]. +2. Шкала для клинической диагностики ПТСР (clinical-administered ptsd scale – caps) +(Приложение Г2) [48, 295]. +3. Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД), модуль I +"ПТСР" (Приложение Г3) [16, 296]. +4. Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС) (Impact of Event Scale-R +– IES-R) (Приложение Г4) [48, 49]. +5. Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (гражданский и военный варианты) (Приложение Г5) [48] +6. Шкала оценки интенсивности боевого опыта (Combat Exposure Scale – CES) +(Приложение Г6) [16, 297, 298]. +7. Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс (Приложение + +--- стр. 16 --- + +Г7) [16]. +8. Опросник перитравматической диссоциации (Приложение Г8) [48]. +9. Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale – DES) (Приложение Г9) [49]. +10. Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale, BHS) (Приложение Г10) [49]. +11. Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР (Treatment Outcome PTSD +Scale – TOP-8) (Приложение Г11) [49, 50]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: приведенные методики являются психометрическими и/или симптоматическими опросниками, которые позволяют оценить объективно характер и выраженность клинической симптоматики, ее динамику, эффект от проводимого лечения. +Более полно клинико-психологическая и экспериментально-психологическая диагностика может проводиться медицинским психологом в зависимости от конкретных диагностических задач или для определения мишеней психотерапевтического воздействия. Выбор методов и методик психологической диагностики относится к компетенции медицинского психолога, при соблюдении требования о представлении в тексте психологического заключения испрашиваемых лечащим врачом данных. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию, в зависимости от целей исследования. Методики могут применяться факультативно, и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования не ограничен. При этом одной из важнейших составляющих участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи пациентам с ПТСР является психологическая диагностика. Используются все основные виды, методы и методики, принятые как в психологической диагностике в целом, так и в ее прикладном клиническом разделе, именуемом "медицинской психодиагностикой" или "психологической диагностикой в клинике". В соответствии с базовыми теоретическими положениями психологической диагностики, в клинической практике используются и клинико-психологические (экспертные) методы (клиническая беседа, наблюдение, интервью, анализ продуктов деятельности и т.п.), и экспериментально психологические методы. +Опросниковые методы опираются в значительной степени на самооценочную природу получаемых данных и имеют свои ограничения в части объективности таких данных. С другой стороны, они в большей степени отражают индивидуально-психологические особенности самой личности и ее сохранность/измененность в ситуации болезни, а также раскрывают широкий комплекс присущих испытуемому связей, отношений, способов реагирования и совладания, иных клинически значимых характеристик личности и личностно-средового взаимодействия и др. Такие данные должны расцениваться в рамках персонализированного подхода при реализации биопсихосоциальной парадигмы современных антропоцентрированных и клинических наук. При этом клинические методы органично вплетены в процедуры экспериментально-психологического исследования и используются непосредственно в процессе выполнения испытуемым проб и тестовых методик Отличительной особенностью применения клинико- и экспериментальнопсихологических методов при решении задач психологической диагностики является учет и анализ специфики, обусловленной измененным болезнью психическим и психологическим статусом испытуемого. +3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения +ПТСР – заболевание, которое имеет высокую коморбидностъ с большим количеством психических и соматических расстройств. В лечении пациентов с ПТСР и коморбидными нарушениями целесообразно также опираться на клинические рекомендации и стандарты оказания помощи для этих заболеваний. + +--- стр. 17 --- + +3.1. Комплексная терапия +- Пациентам с ПТСР в качестве основной терапевтической стратегии с целью повышения эффективности лечения рекомендована комбинация психофармакотерапии и психотерапии [51, 52]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: данные современных научных исследований подтверждают эффективность как психофармакотерапии, так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, нарративной экспозиционной и др.) в лечении ПТСР [52]. Имеются отдельные исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии, однако в ряде опубликованных метаанализов выводы носят противоречивый характер, активно подчеркивается острая необходимость проведения дальнейших исследований в этой области [53]. При ведении пациентов с ПТСР приоритет остается за комбинированной терапией, однако в зависимости от условий могут отдельно использоваться психофармакотерапия и психотерапия. Психотропные препараты (N06A антидепрессанты, N05B анксиолитики, N05C снотворные и седативные средства, N05A антипсихотические средства) широко используются в лечение ПТСР, поскольку психотерапия, сфокусированная на травме, может быть недоступной (особенно в начале заболевания) или плохо переноситься. Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от ориентации пациента на тот или иной метод лечения, проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [54, 55]. +3.2. Психофармакотерапия +Терапия первой линии +Препараты, применяемые при ПТСР и их дозировки приведены в Приложении А3. +"Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата" в таблице "Рекомендуемые дозы препаратов для лечения ПТСР" +- Пациентам с ПТСР в качестве препаратов первой линии преимущественно рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (пароксетин** 20-50 мг/сут, сертралин** 25-200 мг/сут, #флуоксетин** 20-40 мг/сут) или #венлафаксина 75-225 мг/сут с целью снижения интенсивности интрузий, снижения чувствительности к внешним и внутренним стимулам, запускающим повторное переживание травматического опыта, уменьшения выраженности аффективных нарушений и стабилизации настроения. +Рекомендованная длительность терапии составляет 6-12 месяцев, чаще около года после стабилизации состояния [51, 53, 302]. + +--- стр. 18 --- + +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1). +Комментарии: после установления диагноза ПТСР пациентам в качестве первого курса в течение первых 4-6 недель рекомендуется либо проводить монотерапию СИОЗС либо +#венлафаксином. Эффективность терапии оценивается через 4-6 недель от начала приема. +Если эффективность достаточная, продолжают прием препарата в течение полного курса (612 месяцев после стабилизации состояния). При недостаточной эффективности целесообразно повысить дозы принимаемого препарата до максимально-терапевтических или заменить на другой СИОЗС первой линии или #венлафаксин. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, клинических характеристик заболевания, а также коморбидных расстройств. +Монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается индивидуально в течение 2-8 недель. Поэтому и с учетом возможного ухудшения состояния в начале приема +СИОЗС на первом этапе лечения целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при выраженной тревоге и вегетативных нарушениях. +Внимательно надо относиться к противопоказаниям для приема производных бензодиазепина, в т.ч. избегать назначения этой группы препаратов пациентам, с высоким риском формирования зависимости. +К преимуществам рекомендованных антидепрессантов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта терапии; к недостаткам – отставленное развитие эффекта, возможный анксиогенный эффект в первую неделю терапии, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов. +Рекомендуется предупредить пациента с ПТСР о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за пациентом, оценивая суицидные риски, возможное усиление тревожной симптоматики [53, 54, 55, 56]. +- Пациентам с ПТСР с выраженной тревогой, страхом, раздражительностью, возбуждением и вегетативными нарушениями на первом этапе терапии рекомендуется краткосрочное применение препаратов из группы производных бензодиазепина с целью купирования тревоги и симптомов из кластера физиологического возбуждения, вегетативных симптомов, психомоторного возбуждения: +- диазепам** 5-15 мг/сут (при психомоторном возбуждении, связанном с тревогой, коморбидных острых тревожно-фобических, тревожно-депрессивных состояниях). Дозу обычно делят на 2-3 приема. Длительность курса диазепама** не должна превышать 4 недель, в тяжелых случаях допускается до 8-12 недель, включая время постепенного прекращения [57, 303, 304, 307, 308]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +- лоразепам** 2-10 мг/сут (при тревоге, раздражительности, нарушениях сна, вегетативных нарушениях). Обычно назначают 2-3 мг/сут, разделенные на 1-3 приема, а затем при необходимости, увеличивают суточную дозу препарата до поддерживающей, которая чаще всего составляет от 2 мг до 6 мг в сутки, разделенная на 1-3 приема. Для купирования симптомов рекомендуется применять как можно меньшие эффективные дозы. +Дозу лоразепама** необходимо увеличивать постепенно, начиная с увеличения дозы, применяемой вечером. Максимально можно назначить до 10 мг в сутки. При нарушениях сна, вызванных тревогой, обычно назначают раз в сутки перед сном от 2 до 5 мг лоразепама** [57, 303, 309]. + +--- стр. 19 --- + +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4) +- клоназепам** 1-4 мг/сут (при выраженном/пароксизмальном страхе, психомоторном возбуждении на фоне реактивных психозов). Для купирования симптомов рекомендуется применять как можно меньшие эффективные дозы. Дозу обычно делят на 2-3 приема. При необходимости дозу увеличивают постепенно, каждые 3 дня, не более чем на 0,25-0,5 мг, до момента достижения соответствующего терапевтического эффекта или максимальной суточной дозы [57, 303]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3). +- алпразолам 0,25-4,5 мг/сут (при тревожных расстройствах, коморбидном паническом расстройстве или депрессивном расстройстве доза может достигать до 6-10 мг/сут). +Начинают применение с минимальных доз (0,25-0,5 мг/сут) с последующим увеличением сначала в вечерние, затем в дневные часы в течение нескольких дней или недель. При тревожных состояниях начальная суточная доза составляет 0,75-1,5 мг и может быть увеличена до 3-4,5 мг/сут. Курс лечения алпразоламом допустим до 3 месяцев, прекращение терапии следует проводить в течение 2-6 недель, снижая суточную дозировку не более чем на 500 мкг каждые 3 дня, допускается более медленная отмена [57, 303]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2). +Комментарии: ряд специалистов придерживается точки зрения, что производные бензодиазепина эффективны в короткой перспективе, уменьшая тревогу, раздражительность и симптомы вегетативного возбуждения, но при длительном использовании могут усиливать симптомы избегания и социальную дезадаптацию. Негативное влияние на когнитивное функционирование может снижать эффективность психотерапии. Длительное применение производных бензодиазепина оправдано, в случае отсутствия ответа на другое лечение или его непереносимость. Большинство производных бензодиазепина были одобрены для терапии так называемых тревожных состояний, еще до появления ПТСР как самостоятельной нозологии, исследования их эффективности в РКИ для лечения ПТСР практически не встречаются. +Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, анксиолитическое и вегетотропное действие развивается в течение 30-60 мин после перорального или инъекционного введения, у пациентов с суицидальными тенденциями они позволяют достичь быстрого контроля над симптомами. Их отличает хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно – безопасность при передозировке. +Учитывая, что эффект антидепрессантов достигается через 4-6 недель терапии, кратковременное назначение производных бензодиазепина на первом этапе позволяет снизить интенсивность тревожной симптоматики. +Перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Не целесообразно их назначать пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Следует обратить внимание на комплаентность +пациента – в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемы дозировки. +Препараты группы N05BA производные бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3 неделями. Длительность применения ограничивается также значимыми нежелательными эффектами – седацией, головокружением, нарушением координации, снижением концентрации внимания и запоминания, нарушением психомоторных функций, риском формирования зависимости, толерантности к препаратам, выраженным синдромом отмены, проявляющимися ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема, и поэтому должно ограничиваться короткими курсами + +--- стр. 20 --- + +(не более 3 недель) [58]. +Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина**. Однако в российской медицинской практике он традиционно применялся для лечения тревожных расстройств, купирования панических атак, а также в лечении ветеранов с ПТСР. При назначении производных бензодиазепина следует учитывать период полувыведения при решении вопроса о кратности приема и профилактики эффектов кумуляции (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1-2 раз в сутки; алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в сутки). +- Пациентам с ПТСР, в клинической картине которых имеются расстройства, сопровождающиеся эмоциональным напряжением, тревогой, вегетативными расстройствами, апатией, усталостью и подавленным настроением рекомендовано применение тофизопама для купирования этих проявлений (50-300 мг/сут) [59, 60, 61, 62, 63, +64, 65, 66]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3). +Комментарии: производный бензодиазепина препарат тофизопам имеет иное расположение нитрогенной группы, что определяет ряд его специфических характеристик, к нему не развивается физическая зависимость, отсутствуют седативный и миорелаксирующий эффекты, он не влияет на когнитивное функционирование, поэтому отнесен к дневным транквилизаторам, не потенцирует действие алкоголя, применяется в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома. В связи с выраженным вегетостабилизирующим эффектом широко применяется в неврологии для лечения психовегетативного синдрома, который имеет общие симптомы с третьим кластером симптомов ПТСР. В открытом исследовании на небольшой выборке была показана эффективность тофизопама в терапии +ПТСР. Взрослым назначают по 50-100 мг (1-2 таблетки) 1-3 раза в сутки. В случае приступообразного ухудшения состояния можно разово принять 1-2 таблетки. Максимальная суточная доза – 300 мг, длительность терапии составляет 4-12 недель. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами. +- Пациентам с ПТСР, в клинической картине которых имеются расстройства, сопровождающиеся тревогой, эмоциональным напряжением, вегетативными расстройствами, соматоформными нарушениями, невыраженным психомоторным возбуждением, беспокойством, нарушениями сна рекомендовано применение алимемазина +(15-80 мг/сут) для купирования этих проявлений [67, 68]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: курсовое лечение необходимо начинать с приема 2,5-5 мг в вечернее время с постепенным увеличением суточной дозы до требуемого эффекта. Суточная доза может быть распределена на 3-4 приема. Длительность курсового лечения может составлять от 2 до 6 и более месяцев и определяется врачом в зависимости от состояния в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата. При необходимости для достижения седативного или снотворного эффекта может применяться эпизодически (за 2030 мин до сна). Побочные эффекты крайне редки и выражены незначительно. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами. +- Пациентам с ПТСР в качестве анксиолитиков альтернативных производным бензодиазепина рекомендовано назначение этифоксина (150-200 мг/сут) для устранения тревоги, страха, внутреннего напряжения, раздражительности, а также признаков повышенных настороженности и вегетативного возбуждения [69, 70, 71, 72, 72, 74]. + +--- стр. 21 --- + +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2). +Комментарии: этифоксин хорошо зарекомендовал себя в лечении стрессовых расстройств с тревожным синдромом. Его анксиолитическое действие, отсутствие аддиктивного потенциала и типичных для бензодиазепинов побочных эффектов обусловлено высокоспецифическим модулированием активности ГАМК-рецепторов, в результате аллостерического взаимодействия с ними, а также активации белка-транслокатора +(известного как периферический рецептор бензодиазепинов), что приводит к интенсификации биосинтеза нейростероидов, за счет чего осуществляется его анксиолитическое, анальгетическое и нейротрофическое действия. К нежелательным эффектам этифоксина относятся сонливость, аллергические реакции кожи, острые реакции гиперчувствительности, гепатит, маточные кровотечения. Этифоксин применяется в дозе +150-200 мг/сут. Продолжительность лечения от нескольких дней до 4-6 недели в зависимости от состояния пациента. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами. +- Пациентам с ПТСР рекомендуется применение анксиолитиков, не относящихся к группе производные бензодиазепина – #гидроксизина** (25-100 мг/сут) при наличии коморбидных тревожных расстройств для снижения уровня тревоги [75, 76, 77, 78]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1). +Комментарии: гидроксизин** назначается для снижения уровня тревоги +(симптоматическое лечение тревоги). Он не угнетает кору головного мозга, но его действие может быть связано с подавлением активности некоторых ключевых зон субкортикальной области центральной нервной системы. В случае применения пероральных лекарственных форм седативный эффект наступает через 30-45 минут. Гидроксизин** также обладает спазмолитическим и симпатолитическим действием, демонстрирует умеренную анальгетическую активность. Рекомендуемая дозировка 25-100 мг/сут. Поскольку реакции на прием гидроксизина** отличаются изменчивостью, рекомендуется начинать лечение с низких доз препарата и постепенно повышать до оптимальной, регулируя ее в соответствии с ответом пациента на терапию. В случае если тревожность проявляется бессонницей, основная доза принимается вечером перед сном. Длительность определяется индивидуально, курс обычно составляет 4-8 недель. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами. +- Пациентам с ПТСР рекомендуется применение анксиолитиков, не относящихся к группе производные бензодиазепина – буспирона (20-30 мг/сут) при наличии коморбидных тревожных расстройств для снижения уровня тревоги [75, 78]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2). +Комментарии: в отличие от производных бензодиазепина буспирон не обладает миорелаксантными противосудорожными свойствами. Его седативный эффект значительно слабее эффекта типичных анксиолитиков и не нарушает психомоторные функции. По анксиолитической активности буспирон примерно аналогичен эффекту производных бензодиазепина. Буспирон не вызывает толерантности и зависимости, а после завершения курса лечения не развиваются симптомы отмены. Действие буспирона развивается постепенно. Терапевтический эффект начинает проявляться между 7-м и 14-м днями терапии, а максимальный эффект достигается примерно через 4 недели после начала лечения. Поэтому этот препарат не назначается эпизодически. Рекомендованная начальная доза составляет 15 мг, эту дозу можно повышать на 5 мг в сутки каждые 2-3 дня. Обычная суточная доза 20-30 мг в сутки. Максимальная однократная доза составляет 30 мг, максимальная суточная не должна превышать 60 мг. Препарат может применяться в комбинированной терапии с другими средствами. + +--- стр. 22 --- + +Терапия второй линии +- В качестве препаратов второй линии рекомендовано применение неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов – #амитриптилин** 75-150 мг/сут перорально и +#имипрамин** 75-250 мг/сут и #миртазапина (30-60 мг/сут) с целью купирования симптоматики [81, 82, 83, 84, 85, 86, 299]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2). +Комментарии: следует учитывать имеющийся у #амитриптилина** и #имипрамина** риск передозировки и большую выраженность побочных эффектов, а также более низкую приверженность терапии у этих препаратов. Не рекомендуется назначение этих препаратов пациентам с высоким суицидальным риском без постоянного наблюдения. В ряде исследований была показана эффективность применения антидепрессанта #миртазапина. +Длительность терапии также составляет 6-12 месяцев. +Терапия третьей линии +- Пациентам с ПТСР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина рекомендуется назначение препаратов третьей линии с целью купирования симптоматики [51, 53]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2). +- Пациентам с ПТСР в качестве альтернативы, при отсутствии ответа на предыдущие курсы терапии, может быть назначен противоэпилептический препарат #ламотриджин в дозировке 25-500 мг/сут или #топирамат** (200-400 мг/сут) с целью повышения эффективности лечения [53, 87, 88, 89, 90, 91]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1). +Комментарии: титровать дозу #ламотриджина следует еженедельно, особенно если в клинической картине ПТСР имеются выраженные колебания настроения, трудности аффективной регуляции или имеется коморбидное расстройство зрелой личности. Следует иметь ввиду частые кожные высыпания вплоть до токсического эпидермального некролиза в качестве частых побочных эффектов. #Ламотриджин может назначаться как дополнение к основному курсу терапии. +Терапию #топираматом** рекомендуется начинать с низкой дозы с последующим постепенным подбором эффективной дозы. Подбор дозы начинают с 25-50 мг, принимая их на ночь в течение 1 недели. В дальнейшем с недельными или двухнедельными интервалами дозу можно увеличивать на 25-50 мг и принимать ее в два приема. При подборе дозы необходимо руководствоваться клиническим эффектом. У некоторых пациентов эффект может быть достигнут при приеме препарата 1 раз в сутки. Для достижения оптимального эффекта лечения препаратом #топирамат** не обязательно контролировать его концентрацию в плазме крови. +- Пациентам с ПТСР при отсутствии эффекта на предыдущие курсы терапии или при наличии таких симптомов как вторгающиеся мысли о травматическом событии, флэшбеки, эксплозивность, агрессивное поведение, нарушения сна, а также при наличии диссоциативных симптомы, дезорганизованного поведения, коморбидных психотических расстройств рекомендовано назначение антипсихотических средств в соответствии с показаниями [92, 93, 94, 95, 96]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2). + +--- стр. 23 --- + +Комментарии: эта группа препаратов может применяться для лечения таких симптомов, как вторгающиеся мысли о травматическом событии, флэшбеки, эксплозивность, агрессивное поведение, нарушения сна. А также в тех случаях, когда в клинической картине имеется выраженные диссоциативные симптомы и дезорганизованное поведение или имеются коморбидные психотические расстройства. Назначение антипсихотических средств в низких дозировках может быть использовано в качестве дополнительной терапии к стандартной схеме лечения. Они являются препаратами выбора при наличии психотической симптоматики, слуховых, зрительных и тактильных галлюцинаций, бредовых расстройств, агрессивных идей, чувств и поведения. Они могут быть также полезны в качестве корректоров поведения, когда вместо тревоги на первый план выступает гнев, эксплозивность и агрессивное поведение. Исследования эффективности применения антипсихотических средств в лечении ПТСР сильно отличаются по дизайну от описания клинических случаев до открытых исследований и РКИ. Препараты могут применяться в комбинированной терапии с другими средствами. +- Пациентам с ПТСР при наличии показаний для назначения антипсихотических средств рекомендовано назначать #рисперидон** (0,5-8 мг/сут) с целью коррекции симптоматики [100, 101, 102] +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: антипсихотическое средство #рисперидон** может быть использованы в качестве препаратов третьей линии из-за большого количества побочных эффектов, таких как акатизия или экстрапирамидные расстройства, метаболический синдром, при том, что для лечения ПТСР используются более низкие дозы. Он может также назначаться в качестве дополнительной терапии к стандартной схеме лечения. +- Пациентам с ПТСР при наличии показаний для назначения антипсихотических средств рекомендовано назначать или #кветиапин** (50-300 мг/сут) с целью коррекции симптоматики [97, 98, 99] +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4). +Комментарии: антипсихотическое средство #кветиапин** может быть использованы в качестве препаратов третьей линии из-за большого количества побочных эффектов, таких как акатизия или экстрапирамидные расстройства, метаболический синдром, при том, что для лечения ПТСР используются более низкие дозы. Он может также назначаться в качестве дополнительной терапии к стандартной схеме лечения. +- Пациентам с резистентным к терапии ПТСР рекомендовано назначение +#оланзапина** в дозировке 5-20 мг/сут вместе с антидепрессантами СИОЗС или в качестве монотерапии с целью преодоления резистентности [103, 104, 105, 106.]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2). +Комментарии: в настоящее время отсутствует единое определение резистентного к терапии ПТСР, в большинстве исследований нонреспондерами считаются пациенты, которые имеют меньше, чем 70% улучшение по шкале CAPS, получавшие лечение одним или двумя разными СИОЗС в максимально переносимой дозе в течение 8-12 недель. В таких случаях рекомендуется использовать #оланзапин** в дозировке 5-20 мг/сут вместе с антидепрессантами СИОЗС или в качестве монотерапии. +- Пациентам с ПТСР при проявлениях в клинической картине эксплозивности и поведенческих расстройств рекомендовано назначение тиаприда (200-300 мг/сут), +#хлорпротиксена (15-100 мг/сут), алимемазина (15-80 мг/сут) с целью коррекции поведения +[67, 68, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 300, 301, 310]. + +--- стр. 24 --- + +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: отсутствуют доказательные исследования в отношении тиаприда, алимемазина и #хлорпротиксена. Однако в российской медицинской практике эти препараты традиционно применяются для лечения эксплозивности и поведенческих расстройств, как средства обладающие антиагрессивной (антидисфорической) активностью. Препараты могут назначаться в качестве дополнения к стандартной схеме лечения. +- Пациентам с ПТСР рекомендуется проводить терапию длительностью около года после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов. Комбинация препаратов и дозировки на различных этапах лечения определяются индивидуально в зависимости от состояния пациента и динамики терапии, для оценки состояния в динамике можно дополнительно использовать соответствующие психометрические инструменты [51]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +- В случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии, рекомендуется удостовериться в том, что препарат был использован в максимальной терапевтической дозе и в должном комплаенсе пациента с целью подтверждения факта недостаточного терапевтического ответа на конкретный препарат [113, 114]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4). +Комментарии: при неэффективности первого курса терапии в первую очередь необходимо удостовериться в комплаентности пациента, так как нарушение режима приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в значительной части случаев. Нарушения режима терапии могут быть связаны с наличием побочных эффектов, слабой включенностью пациента в ход терапии, низкой мотивацией, ощущением отсутствия эффекта от лечения (особенно характерно при приеме антидепрессантов, эффект которых отсрочен). Для повышения комплаентности следует провести с пациентом психообразовательную беседу, обговорив возможные побочные эффекты, необходимость регулярного приема препаратов, постепенность развития терапевтического эффекта антидепрессантов. Положительную роль играет ведение дневника приема лекарств или телефонное приложение с напоминанием. +- У пациентов с ПТСР при применении психотропных препаратов (N06A антидепрессанты, N05B анксиолитики, N05C снотворные и седативные средства, N05A антипсихотические средства) рекомендуется оценивать следующие возможные побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. в рамках персонализированного подхода с целью снижения вероятности развития побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии [51]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: в то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов. +При применении неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов необходим также регулярный контроль АД и ЭКГ, при применении антипсихотических средств контроль за признаками метаболического синдрома, прежде всего веса. +- Пациентам с ПТСР при применении психофармакологических препаратов рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7 + +--- стр. 25 --- + +14-28-й дни психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения [51]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: в случаях с недостаточной эффективности монотерапии через 4-6 недель рекомендована смена препарата или использование комбинированных схем лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [51]. Значительный вклад в общую эффективность терапии в практике вносит также квалификация врача, который благодаря своему опыту может предвидеть, какой из препаратов "больше подойдет" данному пациенту или какой пациент лучше отреагирует на данное лечение. Это отражает очевидные преимущества индивидуального выбора препарата для достижения наилучших результатов лечебного процесса, хотя доказательных данных о тех ориентирах, которые могут быть использованы для дифференцированного подхода к терапии, и которые, по всей вероятности, лежат в основе интуиции опытного врача, крайне мало. Поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ПТСР, не учитывались особенности клинических проявлений (преобладание определенных симптомокомплексов, терапии поведенческих нарушений, в случае доминирующего аффекта гнева, или доминирования избегания, социальной изоляции в клинической картине), то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине. +3.3. Психотерапия +Исследование эффективности применения психотерапии в лечении ПТСР началось практически сразу после его выделения в самостоятельную нозологию, поэтому среди более +300 проведенных РКИ в более половине протоколов изучался тот или иной метод психотерапии. На сегодняшний день существует большая доказательная база эффективности применения психотерапии при данной патологии [115, 116, 117, 118]. В одном из последних зонтичных метаанализов, оценивающем эффективность лечения психических расстройств, в отношении ПТСР (в отличие от других психических нарушений) был показан средний размер эффекта в отношении когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) ПТСР по сравнению со стандартной терапией, а также средний размер эффекта при фармакотерапии +ПТСР с использованием венлафаксина и СИОЗС. В отношении длительности сохранения эффекта психотерапия оказалась более эффективной, чем фармакотерапия [119]. Большое количество источников, показывающих эффективность КПТ, связана скорее с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. +Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях более эффективными, чем КПТ +[120, 121]. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. При выборе того или иного метода на практике стоит учитывать особенности травматизации пациента с ПТСР, клинические, индивидуальнопсихологические характеристики и мотивацию пациента, доступность того или иного метода психотерапии [122]. +Противопоказания к психотерапевтическому лечению [1]: +1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты; +2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям очевидной вторичной выгодой от болезни; + +--- стр. 26 --- + +3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью; +4) пациенты, которые не смогут в регулярно посещать сеансы психотерапии; +5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии; +6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу +(которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью); +7) пациенты в состоянии алкогольного или наркотического опьянения; +8) пациенты в остром психотическом состоянии. +- Пациентам с ПТСР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией или самостоятельно с целью скорейшего преодоления последствий психической травмы, снижения тревоги, напряжения, коррекции мышления, эмоционального состояния [15, 116, 117, 118]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). +- Пациентам с ПТСР в качестве методов с наибольшей доказательной базой оценки эффективности рекомендовано применение когнитивно-поведенческой психотерапии, сфокусированной на травме (ТФ-КПТ), в т.ч. ее отдельные варианты, такие как когнитивная психотерапия, когнитивно-процессуальная психотерапия, когнитивная психотерапия, КПТ с пролонгированной экспозицией, нарративная экспозиционная психотерапия, а также десенсибилизация и переработка психической травмы движениями глаз (ДПДГ) [123, 124, +125, 126, 127, 129]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). +- Пациентам с ПТСР рекомендовано проводить психообразование в отношении причин, характерных симптомов, динамики, терапии, прогноза заболевания с целью снижения тревоги, повышения комплаентности и мотивации на психотерапевтическое лечение [1] +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). +- Пациентам с ПТСР рекомендовано использование когнитивной психотерапии длительностью 15-20 сессий, которые проводятся еженедельно индивидуально и/или в группе для модификация пессимистических и катастрофических оценок и воспоминаний, связанных с психотравмой, с целью преодоления поведенческих и когнитивных паттернов, поддерживающих избегание и препятствующих нормальному повседневному функционированию [130, 131]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). +Комментарии: основная задача терапии – модификация пессимистических и катастрофических оценок и воспоминаний, связанных с психотравмой, с целью преодоления поведенческих и когнитивных паттернов, поддерживающих избегание и препятствующих нормальному повседневному функционированию. +Пациент под руководством психотерапевта обучается идентификации внутренних и внешних стимулов, а также специфических триггеров, поддерживающих симптомы ПТСР. С целью уменьшения выраженности интрузий проводится тщательная оценка воспоминаний и интегрирование травматического опыта. Для работы с дисфункциональными мыслями, связанными с оценкой травмы и глубинными убеждениями, поддерживающими ощущения постоянной угрозы, рекомендован сократовский диалог. Дополнительной мишенью являются дисфункциональные когнитивные и поведенческие паттерны, которые блокируют адаптивные копинг-стратегии и восстановление последовательных воспоминаний о травматическом событии, к примеру, руминации, поиск безопасности, подавление мыслей. + +--- стр. 27 --- + +- Пациентам с ПТСР рекомендовано использование когнитивно-процессуальной психотерапии (12 сессий) с целью преодоления избегания, связанного с травматическим опытом, его новой концептуализации и обучения навыкам проблемно-решающего поведения +[132, 133, 134]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2). +Комментарии: метод показал свою эффективность в редукции симптомов ПТСР в работе с разными видами травматических воздействий, включая природные катастрофы, жестокое обращение с детьми, участие в боевых действиях, изнасилование, стандартный протокол включает 12 сессий. +Основная цель – это преодоление избегания, связанного с травматическим опытом, его новая концептуализация и обучение навыкам проблемно-решающего поведения. Для этого используется психообразование, ведение дневника автоматических мыслей, выявление дезадаптивных мыслей, поддерживающих симптомы ПТСР, сократовский диалог, направлен на изменение отношения к травматическому опыту, к примеру, преодоление самообвинения. +На заключительном этапе совершенствуются навыки оценки и корректировки убеждений, связанных с травматическим событием, а также закрепляются адаптивные когнитивные стратегии в отношении вопросов безопасности, доверия, власти, контроля, уважения и близости, тех сфер, которые могли быть затронуты травматическим опытом, основной задачей становится улучшение повседневного функционирования и качества жизни пациента. +- Пациентам с ПТСР рекомендовано использование методики биообратной связи – 10 сеансов с целью снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции и для снижения уровня напряжения [135, 136, 137, 138, 139]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2). +- Пациентам с ПТСР рекомендовано использование индивидуальной когнитивноповеденческой психотерапии с пролонгированной экспозицией – 15-20 сеансов с целью повышения переносимости неприятных стимулов, связанных с травматическим опытом, обучения пациентов постепенно соприкоснуться к чувствам, воспоминаниям и ситуациям, связанных с травмой [140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1). +Комментарии: основная цель этого метода повысить переносимость неприятных стимулов, связанных с травматическим опытом, она направлена на обучение пациентов постепенно соприкоснуться к чувствам, воспоминаниям и ситуациям, связанных с травмой. +Основной задачей является обучение, что триггеры и воспоминания являются безопасными и переносимыми и их не стоит избегать. Длительность терапии составляет около 3 месяцев с еженедельными сессиями от 60 до 120 минут, всего проводится от 8 до 15 сессий, в ряде случаев рекомендовано от 15 до 20. В начале терапии врач-психотерапевт описывает план лечения и валидирует травматический опыт пациента, затем проводится обучение навыкам совладания с тревогой и дыхательным упражнениям. После этого проводится собственно экспозиция, для ее успешного проведения должен быть сформирован терапевтический альянс и атмосфера безопасности, где в условиях эмоциональной поддержки возможно столкновение с очень пугающими стимулами. Экспозиция может проводиться в воображении, или в качестве домашнего задания in vivo, в настоящее время активно используются программы виртуальной реальности (ВР) для проведения экспозиции. При проведении ВР экспозиции длительность сессии составляет 45-60 минут, каждая сцена повторяется до тех, пока уровень дистресса не снизится вдвое по сравнению с первым предъявлением. Следующая сцена используется после того, как пациент подтвердит свою готовность, задача терапии сделать дискомфорт переносимым. Темп психотерапии определяется состоянием и индивидуальными особенностями пациента [147, 148]. + +--- стр. 28 --- + +- Пациентам с ПТСР рекомендовано использование индивидуальной нарративной экспозиционной терапии продолжительностью занимает от 4 до 10 сессий для проработки травматических переживаний [149, 150, 151, 152, 153]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2). +Комментарии: метод широко используется для помощи беженцам, основной задачей является составление последовательного жизненного нарратива, в контекст которого вписывается травматический опыт. Важным в поведении психотерапевта являются сочувствующее понимание, активное слушание, безусловное позитивное принятие и поддержание терапевтического альянса. Под руководством психотерапевта пациент в хронологическом порядке создает свой жизненный нарратив, концентрируясь в основном на травматическом опыте, но также включая позитивные события. Считается, что это объединяет контекст когнитивных, аффективных и сенсорных воспоминаний о травме. +Создавая нарратив, пациент из фрагментарных воспоминаний формирует последовательную согласованную биографическую историю. Важной задачей психотерапии является объединить в нарративе прошлое с эпизодами травматизации, настоящее с травматическими воспоминаниями о прошлых событиях и будущее, где травматический опыт определяется как один из жизненных эпизодов. +- Пациентам с ПТСР рекомендовано использование индивидуальной диалектической бихевиоральной терапии (ДБТ), особенно в случаях длительной или множественной травматизации, количество сессий составляет 40-50, с целью формирования альтернативной оценки травматического опыта [154]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2). +Комментарии: само название определяет основную цель терапии – формирование альтернативной оценки травматического опыта, который часто пациентами однозначно воспринимается как невыносимый и безысходный, поведенческий модуль направлен на выработку оптимальных паттернов поведения в процессе сопоставления различных, иногда противоречивых вариантов. Задача психотерапевта в каждом индивидуальном случае найти оптимальный баланс между принятием и изменением, для чего используются соответствующие техники, для решения отдельных задач могут дополнительно использоваться отдельные приемы ТФ-КПТ, психотерапии, сфокусированной на сострадании, психотерапии принятия и ответственности. В процессе диалектической бихевиоральной терапии ПТСР используются майндфуллнесс, обучение переносимости дистресса и навыкам эмоциональной регуляции, повышение межличностной эффективности, экспозиция и предотвращение ответа, противоположное поведение, валидация, самопринятие. +- Пациентам с ПТСР рекомендовано использование "Десенсибилизации и переработки движениями глаз" (ДПДГ), длительностью 6-12 сессий для переработки травматического опыта [155, 156, 157, 158, 159, 160]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2). +Комментарии: "Десенсибилизации и переработки движениями глаз" (ДПДГ) – метод конфронтации с травматическим опытом, с применением направленной билатеральной стимуляции (посредством ритмичных движений глазами) с одновременным образным представлением травматического события. Движения глаз и другие формы стимуляции двойного фокуса внимания, помимо глазных движений возможно использование звуковой стимуляции или постукивание по различным частям тела, обеспечивает одновременную десенсибилизацию и когнитивное переструктурирование, а также интеграцию травматических воспоминаний и уменьшение выраженности симптомов ПТСР. Это метод индивидуальной психотерапии длительностью 6-12 сессий, которые могут проводиться последовательно каждый день. Ф. Шапиро – автор метода основывается на том, что эмоциональная травма может нарушить работу системы переработки информации, поэтому она будет сохраняться в форме, обусловленной травматическим переживанием, и способствует формированию интрузионных симптомов посттравматического синдрома. + +--- стр. 29 --- + +Движения глаз (могут быть и другие альтернативные раздражители), используемые при +ДПДГ, активируют информационно-перерабатывающую систему и восстанавливают ее равновесие. Психотерапия состоит из 8 последовательных фаз: 1. Сбор анамнеза, 2. +Подготовка, 3. Оценка, 4. Десенсибилизация, 5. Инсталляция, 6. сканирование тела, 7. +Завершение, 8. Повторная оценка. +В случае выявления у пациентов с ПТСР коморбидных психических расстройств в их лечении должны использоваться соответствующие методы психотерапии. +3.4. Иное лечение +- Пациентам с ПР, особенно с резистентными формами рекомендуется применение методов транскраниальной магнитной стимуляции с целью стабилизации состояния [161]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2) +Комментарии: у пациентов с недостаточным ответом на лекарственную терапию транскраниальная магнитная стимуляция может применяться в качестве третьей линии терапии +4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации +(в соответствии с Приказом МЗ РФ N 103н от 28.02.2019 г.) +- Пациентам с ПТСР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1). +- Пациентам с ПТСР рекомендовано проведение медико-психологической реабилитации для коррекции остаточной психопатологической симптоматики, сокращения сроков социально-трудового восстановления, дестигматизации [170]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). +Комментарии: Реабилитационные мероприятия направлены на формирование или восстановление недостаточных или утраченных во время болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных, адаптационных ресурсов личности. Более эффективно их осуществлять полипрофессиональной бригадой, куда входят врач-психиатр, психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе. Проводится психообразование, когнитивно-поведенческая психотерапия, социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы, включая интервенции, направленные на поддержание комплаентности. Психотерапия и реабилитационные мероприятия могут проводиться в индивидуальной, групповой или семейной формах, 15-20 процедур. + +--- стр. 30 --- + +- Пациентам с ПТСР рекомендуется проводить ранее психологическое вмешательство +(клиническим психологом и/или врачом-психотерапевтом) в отделении интенсивной терапии с целью снижения риска развития ПТСР, тревожных, депрессивных расстройств [171]. +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). +Комментарии: Раннее психологическое вмешательство в отделении интенсивной терапии может снизить риск развития посттравматического стрессового расстройства, тревоги и депрессии, которое может манифестировать в течение 12 месяцев после выписки из ОРИТ. +- Пациентам с ПТСР рекомендовано проведение психосоциальной реабилитации для нормализации жизнедеятельности, улучшения социального функционирования (в т.ч. и семейного), повышения качества жизни [172, 304]. +Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). +Комментарии: применяется семейная, социально-психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и/или клинико-психологическая коррекция, проводятся клинико-психологические и психосоциальные тренинги, семейное клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая адаптация, 15-20 процедур. Мероприятия могут проводится в индивидуальной и групповой формах. Целесообразно осуществлять индивидуально-психологическую адаптацию существующих программ клиникопсихологической реабилитации с учетом персонализированного подхода для конкретного пациента. +- Пациентам с ПТСР рекомендуется начинать раннее выполнение комплекса лечебной физической культуры (ЛФК), выполнение физических упражнений и дозированных физических нагрузок для повышения функциональной пластичности головного мозга [164, +165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1). +Комментарии: отмечено положительное влияние физических упражнений и физической активности на тяжесть симптомов ПТСР – снижение симптомов депрессии и тревоги, плохого качества сна, снижение злоупотребления психоактивными веществами, повышение качества жизни. +Рекомендованы комбинированные упражнения (тренировки с отягощениями, аэробные упражнения, силовые упражнения, традиционная оздоровительная гимнастика), проводимые в течение 12 недель, три раза в неделю в течение 30-60 минут на процедуру. +Физические упражнения. Сочетают дыхание с различными движениями, увеличивающими экскурсии грудной клетки. Дыхание сочетают с боковыми наклонами и поворотами туловища, максимальным использованием вспомогательной дыхательной мускулатуры, сопротивлением дыханию, упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса, рук, туловища, (маховые движения для рук, наклоны туловища вперед, произнесение жужжащих, свистящих и шипящих звуков и др.). Занятия продолжительностью 15-20 мин проводят 2-3 раза в неделю на протяжении не менее 4 нед. +Дыхательная гимнастика. Выдох с сопротивлением. После достаточно глубокого вдоха следует как можно медленнее выдыхать через трубочку в воду. Упражнение повторяют 4-5 раз в день по 10-15 мин. +Диафрагмальное дыхание. Исходное положение – лежа на спине. На счет 1-2-3 сделать мощный, длительный, глубокий выдох с вовлечением мышц брюшного пресса (при этом живот нужно сильно втянуть), на счет 4 – сделать диафрагмальный вдох, предельно выпячивая живот. Затем, быстро сократив мышцы живота и глухо покашлять. Упражнение выполняют лежа, сидя, стоя, во время занятий бегом или ходьбой. + +--- стр. 31 --- + +- Пациентам с ПТСР рекомендована ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) для купирования корковых очагов возбуждения [177, 178, 179, 180, 181, +182, 183]. +Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). +Комментарии: применяют повторяющуюся ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС) с частотой 20 Гц правой или левой дорсолатеральной префронтальной коры, 1600 импульсов за процедуру (40 серий по 2 секунды с интервалом между сериями 28 секунд). Курс – 10 процедур. Наблюдается уменьшение симптомов ПТСР, значительное улучшение настроения после рТМС левой дорсолатеральной префронтальной коры и значительное снижение тревожности после рТМС правой дорсолатеральной префронтальной коры. +- Пациентам с ПТСР рекомендованы технологии БОС-терапии с целью обучения саморегуляции головного мозга, без использования внешней стимуляции [162, 163, 184, 185, +186, 187, 188]. +Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1). +Комментарии: использование неинвазивной формы нейробиоуправления +(биологическая обратная связь – БОС-терапия), независимо от типа нейровизуализации (с помощью методов электроэнцефалографии (ЭЭГ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) в реальном времени) с целью обучения саморегуляции головного мозга, без использования внешней стимуляции. Нейробиоуправление включает в себя интерфейс мозг-компьютер, который обеспечивает обратную связь в режиме реального времени об активности головного мозга, которую пациенты учатся регулировать, используя парадигму +"замкнутого цикла". Нейронный сигнал возвращается к человеку в виде слухового или визуального сигнала. Терапию проводят ежедневно, длительность процедуры 15-20 мин, на +курс – 10-12 процедур. +- Пациентам с ПТСР рекомендована транскраниальная терапия постоянным электрическим током для коррекции когнитивных и эмоциональных нарушений [189, 190]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). +Комментарии: транскраниальное воздействие (гальванизация, микрополяризация) постоянным непрерывным электрическим током изменяет возбудимость коры через подпороговую модуляцию потенциалов мембран покоящихся нейронов с использованием слабого (1-2 мА) постоянного электрического тока. Стимуляцию рекомендуют проводить ежедневно, в течение 20-30 минут, на курс 10-15 процедур. +- Пациентам с ПТСР рекомендована аудиовизуальная полисенсорная релаксация +(неселективная фототерапия) для активации экстраокулярной фотонейроэндокринной системы и восстановления подкорковой активности головного мозга [191, 192, 193, 194, 305]. +Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2). +Комментарии: проводят облучение лица оптическим излучением в непрерывном режиме, продолжительность – 10 мин, ежедневно; курс – 7-10 процедур. +- Пациентам с ПТСР рекомендовано воздействие излучением видимого диапазона для изменения адаптивно-поведенческого статуса организма и снижения уровня депрессии [194]. +Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). +Комментарии: используют окулярный метод воздействия красным (длина волны 0,628 мкм) излучением на орган зрения в непрерывном режиме по стабильной методике. +Продолжительность процедуры – 30 мин, 2 раза в неделю, курс – 15 процедур. + +--- стр. 32 --- + +- Пациентам с ПТСР рекомендовано воздействие излучением видимого диапазона для стабилизации эмоционального состояния и повышения общего тонуса [195, 196]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). +Комментарии: на курс рекомендовано 4 недели ежедневного применения яркого белого света (освещенность – 10000 люкс) в течение 30 минут в день. +- Пациентам с ПТСР рекомендована гидротерапия для коррекции астеноневротического и иммуносупрессивного синдромов [197, 198]. +Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3). +Комментарии: Ванны пресные лечебные. Проводят при температуре 38 C, ежедневно или через день по 10-15 мин, курс – 10-18 процедур. Повторный курс через 1-2 мес. +Ванны ароматические лечебные. Применяют различные экстракты. Продолжительность процедур 10-15 мин для хвойных, 8-10 мин – для скипидарных ванн, ежедневно, курс – 10 процедур. +Ванны контрастные лечебные. Проводятся с поочередным погружением в воду с температурой 38-42 C (2-3 мин) и 15-25 C (1 мин, в т.ч. с целью тонизации нервной системы последнее пребывание в данной процедуре), 3-6 переходов, курс – 8-10 процедур. +Душ лечебный. Применяют нисходящие души – дождевой, игольчатый души холодной +(18-20) и горячей (40-42) температуры среднего давления назначают по 3-7 мин; возможно применение этих душей с чередованием подачи холодной и горячей воды (15:30 с соответственно); струевые души (Шарко и шотландский с давлением 150-250 кПа, а также +циркулярный – 100-150 кПа) той же температуры, назначают по 3-5 мин, курс – 8-10 процедур. +- Пациентам с ПТСР рекомендована терапия с применением технологий виртуальной реальности с целью повышения устойчивости к восприятию психотравмирующих стимулов +[199, 200, 201, 202]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). +Комментарии: виртуальная реальность позволяет вовлекать пациентов в мультисенсорные виртуальные среды (особенно в варианте интерактивной виртуальной реальности в сочетании с физическими нагрузками), специально адаптированные к раздражителям, которых они опасаются, индивидуальным и контролируемым образом, что приводит к более активному участию пациента и применяется в рамках комбинированной игровой психотерапии и экспозиционной терапии. Данный метод дает возможность проводить коррекцию восприятия пациентом психотравмирующих стимулов. Процедуры проводят ежедневно или через день, на курс 10-15 процедур продолжительностью 15-25 минут. +- Пациентам с ПТСР рекомендуется применение технологий дистанционной реабилитации с целью повышения доступности реабилитационных мероприятий [203, 204, +205]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). +Комментарии: используются технологии когнитивно-поведенческой терапии, нейрокогнитивного обучения через Интернет. Модули для терапии могут быть доступны онлайн через компьютер или через приложение для смартфона или планшета. +Продолжительность рекомендованного курса – 8-10 процедур. +- Пациентам с ПТСР рекомендовано санаторно-курортное лечение для восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга [206, 207, 306]. +Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4). + +--- стр. 33 --- + +Комментарии: Санаторно-курортное лечение включает методы аэровоздействия, гелиовоздействия, талассотерапии. +Круглосуточная аэротерапия. Процедуры предусматривают максимально длительное пребывание пациента на свежем воздухе (включая сон в открытых климатопавильонах. +Продолжительность воздействия определяют по холодовой нагрузке при фиксированной +ЭЭТ. Для курсового проведения процедур используют умеренный (до 3-4 ч) и интенсивный +(до 6-8 ч) режимы воздействия, курс – 10-12 процедур [206, 207]. +Гелиотерапия. Гелиотерапию проводят по слабому и умеренному режимам, курс – 1224 процедуры. +Талассотерапия. Назначают по режиму умеренной (100-140 кДж/м2) или интенсивной +(140-180 кДж/м2) холодовой нагрузке при температуре воды не ниже 18° и 16 °C соответственно, с вычислением продолжительности купаний по таблице [201, 202]. +- Пациентам с ПТСР рекомендована рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы для купирования устойчивого возбуждения [208, 209, 210, 211, 212, 213]. +Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1). +Комментарии: применяют методы классической акупунктуры в комбинации с аурикулярной и поверхностной рефлексотерапией. Воздействие выполняют по тормозному методу, начинают с использования только общих точек, с постепенным включением местных точек. При отсутствии эффекта применяют тормозной метод на больной стороне и +возбуждающий – на здоровой. Продолжительность курса – 8-12 процедур. +5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики +Выделяют первичные и вторичные меры профилактики в отношении ПТСР. Первичные профилактические меры осуществляются в период, предшествующий возможному воздействию травмирующего фактора, то есть до того, как человек пережил травмирующее событие. Вторичные профилактические меры предполагают осуществление в период, следующий непосредственно за воздействием травмирующего фактора, то есть реализовываются в максимально приближенные сроки с момента травматического переживания и в течение первых трех месяцев после пережитого травматического события +(ранние интервенции). +- Среди населения рекомендуется проводить первичные профилактические мероприятия с целью снижения риска ПТСР [214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223]. +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2). +Комментарии: Меры первичной профилактики включают реализацию мероприятий, предшествующих появлению в жизни человека возможного травмирующего опыта. +Специфической профилактики, позволяющей предотвратить развитие ПТСР, не существует. +Профилактика ПТСР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ. +а) Непсихологические и немедикаментозные профилактические мероприятия для взрослых. +В области психического здоровья в отечественной практике выстраивание системы профилактики принимает форму психологического просвещения населения. +Психологическое просвещение является активной формой психологической профилактики, основными задачами которой являются: + +--- стр. 34 --- + +- расширение кругозора в области психологического знания о психическом здоровье и психологическом благополучии; +- формирование знаний об особенностях эмоциональных состояний и механизмах переживания травматического опыта, критериях необходимости обращения за медицинской и психологической помощью; +- внедрение представлений о ценности психологической гигиены, физической [224, +225], социальной [217, 218, 226] и когнитивной активности [219, 220], которые снижают риск развития коморбидных для травматического опыта состояний; +- формирование идей ценности физической активности, которая напрямую связана с нейробиологическими механизмами влияния травматического опыта. +б) Предварительная подготовка к потенциально травматическому опыту (pre-incident preparedness) +В отношении специалистов, которые, в силу своей профессиональной деятельности, будут подвержены воздействию факторов травматического стресса (специалисты экстремального профиля и сотрудники служб оперативного реагирования: пожарные, спасатели, врачи скорой помощи, военнослужащие и др.) могут быть реализованы меры психологической профилактики, включающие проведение обучающих мероприятий, направленных на: +- информирование об особенностях и закономерностях реагирования на события и условия профессиональной деятельности и ситуаций, выходящих за пределы нормального; +- формирование навыков саморегуляции, в том числе с использованием метода биологически обратной связи [221], контроля и управления вниманием [222, 226]. +Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством проведенных исследований. +- В отношении лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом, рекомендуется проводить вторичные профилактические мероприятия с целью снижения риска ПТСР [224, 225, 226, 227]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: Меры вторичной профилактики могут быть реализованы после воздействия травмирующего фактора (наступления травмирующего события), отвечающего критериям, потенциально влекущим формирование ПТСР (внезапность, субъективно переживаемая угроза жизни, утрата). В отечественной практике вторичную профилактику условно можно обозначить двумя направлениями частично взаимосвязанными друг с другом содержанием и являющимися при этом универсальными рекомендациями для переживших травматическое событие: экстренная психологическая помощь и психологическое просвещение. Экстренная психологическая помощь (ЭПП) включает в себя также информационно-психологическую поддержку, индивидуальную, психологическую помощь. +Экстренная психологическая помощь (Emergency psychological aid) – целостная система мероприятий, направленных на оптимизацию актуального психического состояния, включающая в себя как отдельные специальные методы психологического воздействия, так и организацию особой среды, которая помогает в снижении интенсивности воздействия травматического события на человека. ЭПП может быть оказана человеку во времени максимально приближенно от момента воздействия травмирующего события. +Задачи такого вида психологической помощи включают в себя удовлетворение актуальных потребностей человека (информация, социальная поддержка и т.д.), в том числе переживание травматического опыта, а в качестве цели ставит сохранение психологических и физических ресурсов человека, переживающего травматическое событие [224, 225]. + +--- стр. 35 --- + +Профилактическая значимость ЭПП в отношении отсроченных последствий травматической ситуации основывается на представлении об острых стрессовых реакциях, которые характеризуются дезориентированностью, снижением когнитивных функций, разнообразными эмоциональными состояниями. К таким состояниям относятся агрессивные реакции, истероидные реакции, реакции апатии, страха, двигательного возбуждения и тревожные реакции. Эти реакции являются энергозатратными, приводящими к нервнопсихическому истощению, негативно влияющими на социальную адаптацию, а также в отсроченной перспективе вызывающими негативные переживания относительно себя [226]. +Дополнительно оптимизация состояния оказывает положительное влияние на восприимчивость к информационно-психологической поддержке и индивидуальной психологической помощи. +В зависимости от индивидуальных особенностей проявления переживания и реакции на травматический опыт, специалистом может быть выбрана реализуемая форма оказания ЭПП +[227]. +- В отношении лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом, рекомендуется профилактические мероприятия в виде информационно-психологической поддержки с целью снижения риска ПТСР [216, 218, 224, 225, 226, 227]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: информационно-психологическая поддержка (ИнфПП) – это форма работы, направленная на информирование об особенностях психического состояния и возможной динамике его изменения, предоставляемая адаптировано актуальному эмоциональному состоянию человека, должна быть предоставлена людям, столкнувшимся с травматической ситуацией, в короткие сроки и непосредственно после травматического события, и осуществляться с учетом особенностей психологического состояния на этом этапе (эмоциональные состояния, особенности когнитивных функций, которые вызваны ситуацией травматического стресса). ИнфПП выступает в качестве способа удовлетворения депривированной потребности в информации о ситуации, направлена на формирование картины состояния, в котором находится человек, этапах и сроков его прохождения. ИнфПП косвенно влияет на интенсивность переживаний человека, формирует навыки саморегуляции, а также приводит к нестигматизированному отношению к собственному состоянию. +- Лицам, столкнувшимся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом, рекомендуется оказывать индивидуальную психологическую помощь с целью снижения риска ПТСР [216, +218, 219, 220, 228, 229]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: индивидуальная психологическая помощь (ИПП) представляет собой форму работы, направленную на актуализацию личностных ресурсов, принятие сложившейся ситуации, поиск и актуализацию стратегий совладания, регуляцию актуального психического состояния. Одним из инструментов ЭПП является фасилитация эмоционального отреагирования человека относительно произошедшего травматического события. Номинация эмоционального состояния, которая происходит в ходе оказания ЭПП, позволяет снизить влияние травматических переживаний на состояние человека непосредственно после произошедшего, актуализировать ресурсы, необходимые для совладания со сложившейся ситуацией [228]. +Также сохранение социальной активности, выстраивание сети социальной поддержки и актуализация социальных связей может быть обоснованной профилактической практикой для людей, переживающих травматическое событие, особенно в контексте изменения базовых позитивных убеждений в отношении мира и окружения. Обнаружены свидетельства о положительном влиянии социальной поддержки, в том числе и в виде отношений с близкими, на способность человека справляться с травматической ситуацией [216, 217, 218]. + +--- стр. 36 --- + +Отмечается профилактическая эффективность когнитивной активности в отношении симптомов повторного переживания травмирующего события: один из часто встречающихся симптомов переживания травмирующего события – это так называемые интрузии, т.е. повторные навязчивые воспоминания, образы о событии. Проводились исследования, основанные на предположении, что вмешательство в работу системы визуальной обработки информации во время острой фазы переживания травматического события, может уменьшить навязчивые воспоминания в дальнейшем [219, 220]. Так, например, в одном из исследований, экспериментальной группе пациентов, пережившим травматическое событие и находящимся в лечебном учреждении непосредственно после события, предлагалась игра +"Тетрис". Результаты показали, что у экспериментальной группы наблюдалось меньшее количество навязчивых воспоминаний в дальнейшем, чем у контрольной группы [229]. +Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством проведенных исследований. +- Для лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом, рекомендуется организовывать психологическое просвещение с целью снижения риска ПТСР [230, 232, 233, +234, 235]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: психологическое просвещение может быть реализовано психологом в форме индивидуального информирования человека, пережившего травмирующее событие о распространенных реакциях, которые обычно следуют за травмой, об особенностях его психического состояния, возможных последствиях и динамике проявлений симптомов переживания травмы. С целью формирования представлений о внутренней картине и нормальном течении процесса переживания, навыков совладания с некоторыми возможными симптомами. Важным вторичным результатом данного мероприятия будет являться возможное снижение уровня субъективной стигматизации. А также способствование своевременному обращению за медицинской или психологической помощью и следованию рекомендованному лечению [230]. +Вместе с тем в клинической практике существует термин – психообразование [231], который включает схожие задачи, но реализуется во взаимодействии врача и пациента [232, +233, 234]. +Низкий уровень доказательности. Практически не влияет на тяжесть ПТСР. +- В отношении лиц, столкнувшихся с чрезвычайным, катастрофическим стрессом, рекомендуется проводить психологические интервенции с целью снижения риска ПТСР +[224, 225, 226, 227]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: Одной из самых сложных задач является выявление людей, нуждающихся в помощи, потому что взаимосвязь между острыми и хроническими стрессовыми реакциями сложна и обуславливается множеством факторов, которые не могут быть с точностью проиндексированы в острой фазе. Проблемы, вызванные переживанием боли, потерей дохода, прерыванием трудовой деятельности или смертью близкого, общее социальное неблагополучие, которое часто сопровождает травмирующее событие, могут отвлечь человека от предложения провести интервенцию. Лишь небольшая часть остро травмированных людей на самом деле принимает предложения о лечении [235]. В связи с этим особо важное значение имеет необходимость постоянного мониторинга некоторых подгрупп после травмы вместо того, чтобы делать акцент на раннем вмешательстве. Тем не менее существует несколько подходов, принятых эффективными на ранних этапах вмешательства. + +--- стр. 37 --- + +Одним из подходов выявления групп, подвергшихся воздействию травмирующего события, может быть метод клинической беседы, акцентирующий внимание на психологических аспектах заболевания, в том числе на субъективном переживании дистресса, внутренней картине болезни, имеющихся психологических ресурсах и индивидуально-психологических механизмах, лежащих в основе развития симптомов расстройства [236]. +Результатом клинической беседы становится выявление симптомов расстройств адаптации и сфер их проявления [236]. В зависимости от чего психологом может быть выбрана стратегия и форма психологической коррекции. +В ряде исследований показана эффективность КПТ, что связано с имеющимся большим количеством данных проведенных исследований [237-253]. В то же время другие методы могут быть не менее эффективны [253-263]. +6. Организация оказания медицинской помощи +6.1. Организация оказания медико-психологической помощи пациентам с +ПТСР (гражданское население) +Основные принципы оказания медицинской помощи при ПТСР +В дополнение к основным лечебно-реабилитационным принципам оказания помощи пострадавшим в длительной чрезвычайной ситуации при организации помощи пациентам с +ПТСР рекомендуется также реализовывать следующие принципы: [264, 265]. +1. Принцип раннего выявления психических расстройств; +2. Принцип доступности психолого-психиатрической помощи; +3. Принцип комплексности в оказании медико-психологической помощи; +4. Принцип полипрофессионального подхода в оказании помощи; +5. Принцип мобилизации собственных копинг-стратегий; +6. Принцип динамического сопровождения; +7. Принцип поддержки семьи и сообщества. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: +1. Принцип раннего выявления психических расстройств: +Способность оказать своевременную психотерапевтическую и психиатрическую помощь на ранних этапах развития психических нарушений зависит от того, насколько быстро выявляются лица, пострадавшие в ходе чрезвычайной ситуации. Максимально раннее выявление лиц, не только с уже сформировавшимися психическими расстройствами, но и нарушениями субклинического уровня, предотвращает углубление психических расстройств и их хронификацию, способствует профилактике развития социальной дезадаптации. Раннему выявлению также способствует широкое информирование населения о причинах и клинических проявлениях ПТСР, об учреждениях, оказывающих медицинскую и психологическую помощь, о возможностях обращать по телефонам "горячей линии". +2. Принцип доступности медико-психологической помощи: +В условиях чрезвычайной ситуации (ЧС) резко увеличивается число нуждающихся в помощи при ограниченном количестве специалистов, способных оказать необходимую помощь. Целесообразно организовывать "горячие линии". Куда могут обращаться как пациенты, так и специалист, получать психологическую помощи и информацию об организации медицинской и психологической помощи при ПТСР, учреждениях ее оказывающих. При этом помощь должна носить не разовый, а постоянный характер с учетом возможности длительного течения психических расстройств. Наиболее оптимальной представляется организация медико-психиатрической + +--- стр. 38 --- + +(психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи непосредственно по месту проживания населения, в данном случае на уровне территориальных поликлиник. Также могут быть организованы выездные формы оказания психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи. +3. Принцип комплексности в оказании медико-психологической помощи: +- сочетание психофармакотерапии и психотерапевтических методов в зависимости от характера психического расстройства и индивидуальных особенностей личности пациента; +- сочетание целостности и симптоматичности в использовании психотерапевтических вмешательств, т.е. воздействие, с одной стороны, на отреагирование и проработку пережитых психотравмирующих событий, с другой стороны, направленное на устранение отдельных доминирующих психопатологических симптомов; +- привлечение врачей других специальностей для скорейшего выявления и лечения коморбидных соматических нарушений. +4. Принцип полипрофессионального подхода: +Наиболее эффективен полипрофессиональный подход к лечению пациентов с ПТСР. +Медико-психологическая (психиатрическая, психотерапевтическая, психологическая) помощи оказывается пострадавшим при участии специалистов разных направлений – врачи общей практики, психотерапевты, психиатры, клинические (медицинские) психологи, социальные работники, медицинские сестры. Для оказания эффективной помощи важно проводить обучение специалистов – медицинских работников как профильных специальностей (психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов), так и врачей других специальностей. Это позволяет осуществить комплексный подход в решении проблем пациентов, имеющих психические расстройства и длительное время находившихся в условиях ЧС. +5. Принцип мобилизации копинг-стратегий: +Основная цель психотерапии лиц с ПТСР, длительное время находившихся в условиях +ЧС, заключается в восстановлении удовлетворительного уровня функционирования. Для этого необходимы некоторые дополнительные ресурсы "Я" или более гибкие эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции, позволяющие справляться с имеющимися последствиями психических травм и будущими стрессами. Важной составляющей в преодолении пережитых психотравмирующих событий являются убеждения и верования пациентов. Психотерапия и психологическая коррекция способствуют переосмыслению произошедшего и формирует основу для адаптивного разрешения психотравмирующей ситуации. +6. Принцип динамического сопровождения: +Очень часто пациенты с ПТСР прекращают посещение врача и/или прием медикаментов после некоторого улучшения состояния, что влечет за собой обострение психопатологической симптоматики и ухудшение состояния. Как следствие этого у пациентов появляется разочарование в проводимом лечении и снижается доверие к лечащему врачу. При организации психотерапевтической помощи на уровне первичного медицинского звена появляется возможность наблюдения за состоянием пациента в период посещения им поликлиники или во время патронажного медсестринского обхода. + +--- стр. 39 --- + +7. Поддержка семьи и сообщества: +Выработка и обсуждение с близкими родственниками конкретных рекомендаций по тактике поведения с пациентами (проведение больше времени с пациентами, вовлечение их в общие семейные мероприятия, привлечение к совместной трудовой деятельности) помогает родственникам осознанно относиться к проблемам пациента и лучше организовать процесс взаимодействия. Вовлечение родственников в процесс оказания помощи пациентам, пережившим тяжелые психические травмы, значительно снижает социальную изоляцию пациентов, оптимизирует и ускоряет процесс социальной реабилитации пациентов. +Организационная модель оказания помощи пациентам с ПТСР +Организация помощи пациентам с ПТСР осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия". +Большего внимания требует организация оказания помощи при масштабных и длительных ЧС, которые характеризуются большим числом единовременно пострадавших от психотравмирующих факторов и ограниченным числом специалистов, способных оказать медико-психологическую (психиатрическую, психотерапевтическую, психологическую) помощь на профессиональном уровне. +- При масштабных и длительных ЧС рекомендовано учитывать следующие принципы организации эффективной медико-психологической +(психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи в целях обеспечения ее доступности и эффективности: +1. Приближенность – развертывание сил и средств для оказания медикопсихологической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи непосредственно в очаге поражения или вблизи от него; +2. Неотложность – оказание помощи в наиболее ранние сроки для купирования острых психических нарушений и других видов патологии с целью предупреждения их дальнейшего развития; +3. Адекватность – обоснованный выбор методов и средств для эффективного воздействия на "симптомы-" и "синдромы-мишени" с целью коррекции и лечения широкого спектра реакций и состояний; +4. Этапность – оказание помощи пострадавшим на всех этапах эвакуации по назначению; +5. Преемственность – непрерывность и единство методических подходов при проведении лечебно-профилактических мероприятий в очаге поражения, в ближайшие и отдаленные периоды после ЧС с целью купирования психолого-психиатрических последствий ЧС [266]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +- В амбулаторных условиях медицинская помощи пациентам с ПТСР оказывается в кабинете врач-психиатра и (или в психотерапевтическом кабинете и (или в кабинете медикопсихологической помощи. При необходимости рекомендовано открытие временных кабинетов неотложной медико-психологической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи с целью обеспечения ее доступности и эффективности [267, 268, +269]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). + +--- стр. 40 --- + +Комментарии: основой кабинета является полипрофессиональный (бригадный) подход: +психиатр – психотерапевт – клинический психолог – социальный работник. В работе кабинета используются следующие принципы: +1. Принцип дестигматизации психиатрической помощи при работе с пострадавшими. +2. Принцип конструктивного сотрудничества. +3. Принцип разумной кооперации. +4. Принцип разумной продолжительности. +- В работе Центров психосоциальной реабилитации (в т.ч. и организованных непосредственно в зоне ЧС или военного конфликта), психотерапевтических центров, центров психического здоровья рекомендовано ориентироваться на этапность лечения и профилактики стрессовых расстройств силами комплексной бригады специалистов: психиатр и/или психотерапевт, клинический психолог, врачи общей практики, социальный работник [270, 271]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: +1. Первый этап включает в себя мероприятия по предотвращению формирования ПТСР: +- обеспечение своевременной помощи населению (выявление случаев, требующих неотложной помощи и направление их в места оказания помощи); +- взаимодействие с другими специалистами, их обучение распознаванию и выявлению случаев острой реакции на стресс, ПТСР, расстройства адаптации с целью направления их к специалистам; +- лечение острой реакции на стресс, ПТСР, расстройств адаптации. Своевременное лечение предупреждает хронификацию болезненных состояний и формирование личностных изменений; +2. Второй этап включает проведение психофармакотерапии и психотерапии ПТСР и расстройств адаптации: +- диагностика ПТСР и расстройств адаптации; +- психофармакотерапия ПТСР и расстройств адаптации; +- психотерапия ПТСР и расстройств адаптации (групповая и индивидуальная терапия) +3. Третий этап состоит из комплекса мероприятий по психосоциальной реабилитации лиц с ПТСР: +- психодиагностика личностных изменений при хроническом ПТСР и расстройстве адаптации; +- психотерапия лиц с изменениями личности при ПТСР. +- При оказании медико-психологической помощи в условиях ЧС рекомендуется соблюдение преемственности в ее оказании по схеме "психолог немедицинского учреждения +– медицинский психолог – врач-психотерапевт – врач-психиатр" [272, 273]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: необходимо широко информировать психологическое сообщество о необходимости своевременно направлять в медицинские учреждения граждан, нуждающихся в медико-психологической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи. +Целесообразно проводить обучение среди психологов, информировать их о признаках постстрессовых нарушений, возможностях оказания помощи таким пациентам. + +--- стр. 41 --- + +- В условиях ЧС и военных конфликтах может рекомендуется применение модели оказания помощи пациентам с ПТСР на уровне территориальной поликлиники, с активным использованием психотерапевтических кабинетов. У такой модели оказания медикопсихологической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи пациентам с ПТСР имеется ряд преимуществ: +1. Наличие готового пространства для приема пациентов (в данном случае поликлиника). +2. Преодоление стигматизации по отношению к психиатрической службе, поскольку в организации этой помощи участвует и общемедицинская сеть. +3. Приближение психотерапевтической и психиатрической помощи непосредственно к месту жительства пациентов. +4. Возможность скрининга состояния пациентов в ходе первого контакта для выявления психопатологической симптоматики. +5. Возможность оказания комплексной медико-психиатрической помощи пациентам с +ПТСР. +6. Формирование бригадного подхода в оказании помощи пациентам с ПТСР [264, 265]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: для реализации такой модели требуется активное включение в работу психотерапевтических кабинетов в поликлинике, к которым прикреплен клинический +(медицинский) психолог (в случаях, если в поликлинике нет такого кабинета – оперативное его открытие). При этих условиях становится возможным организация системы помощи, когда на каждом этапе маршрутизации специалисты могут адекватно оценить состояние пациента и оказать ему помощь в рамках собственной компетенции. +На первом этапе помощь оказывается врачами общемедицинской сети, когда в ходе первого контакта с пациентом выявляются признаки ПТСР. В случае выявления пациентов с признаком ПТСР, они направляются в кабинет врача-психотерапевта. +На втором этапе, в кабинете врача-психотерапевта, проводится углубленная диагностика состояния пациентов и оказывается специализированная психотерапевтическая помощь пациентам с ПТСР. Кроме того, в кабинетах психотерапии на уровне поликлиник реализуются и мероприятия по профилактике психосоматических и личностных нарушений у лиц, переживших стрессовые расстройства. +Третий этап помощи представлен кабинетом психиатра (различной территориальной и структурной принадлежности), куда направляются пациенты в психотическом состоянии, с грубыми поведенческими и интеллектуально-мнестическими нарушениями, нуждающимися в психофармакотерапии или в стационарной психиатрической помощи. +Показания для госпитализации в медицинскую организацию +1. Наличие суицидального риска. +2. Наличие риска формирования злоупотребления ПАВ. +3. Необходимость изоляции от действия стрессового фактора. +4. Значительная выраженность психопатологических нарушений, требующая подбора фармакотерапии в стационаре. +5. Наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре. +6. Плохая переносимость медикаментозной терапии. +7. Отсутствие социальной поддержки, близких родственников. + +--- стр. 42 --- + +Показания к выписке пациента из медицинской организации +1. Отсутствие суицидального риска. +2. Подбор адекватной и эффективной фармакотерапии. +3. Отсутствие выраженных нежелательных явлений. +4. Снижение уровня проявлений психопатологических нарушений. +5. Стабилизация психического состояния. +6. Стабилизация соматического состояния. +7. Отсутствие риска ухудшения состояния вне медицинского учреждения при отсутствие социальной поддержки, близкого окружения. + +| | | Примечание. | | +|---|---|---|---| +| | | Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. | | + +6.1. Организация оказания медико-психологической помощи военнослужащим, перенесших боевую психическую травму +- У военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях (ветеранов), рекомендовано обращать внимание и активно выявлять признаки клинической картины +ПТСР, соответствующие критериями диагностики 6B41 "Комплексного посттравматического стрессового расстройства" в МКБ-11 с целью повышения точности дифференциальной диагностики и выбора оптимальной стратегии терапии [35, 274, 275]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: у ветеранов войн, наряду с симптомами повторного переживания травмирующего события, избегания стимулов, ассоциированных с травмой, и гиперреактивности, часто отмечаются стойкие изменения, которые традиционно относят к личностным чертам: +- выраженная изменчивость настроения с полярной экстатичной или дисфорической его окраской: +- сужение диапазона эмоциональных проявлений, склонность к приступообразным колебаниям витального тонуса с "трехмерными" (тоска, злоба, страх) расстройствами эмоций: +- преобладание апатии, угрюмого настроения, отгороженности; тенденция воспринимать и оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности, +- легкость в этих обстоятельствах возникновения враждебности; +- готовность к импульсивному защитному реагированию и переключению на автоматическое стереотипное выполнение привычных в боевой обстановке действий в виде укрытия, избегания либо агрессии в отношении источника опасности; +- появление особой ранимости и сенситивности, повышенной чувствительности к несправедливости, легкость возникновения чувства вины перед боевыми товарищами; +- низкая восприимчивость к малозначимым раздражителям или обстоятельствам, требующим дополнительных психических затрат, в том числе регресс высших личностных свойств со снижением восприимчивости к чужим страданиям и смерти, уходом от решения нравственных проблем, облегчающих господство групповых ценностей; +- ослабление интрапсихической переработки впечатлений, снижение способности к вербализации впечатлений и переживаний. +Подобные эмоциональные изменения, особенности переживания значимых событий, коммуникации и системы ценностных образований формируются на фоне длительного воздействия боевых стресс-факторов и становятся своего рода приспособлением к реалиям жизни на войне. Наряду с общими психологическими характеристиками в каждом конкретном случае имеются и свои нюансы, что зависит от изначально присущих особенностей личности и конкретного содержания психотравмирующих обстоятельств. + +--- стр. 43 --- + +Однако приобретенные на войне условно адаптивные устойчивые личностные черты могут обусловливать дальнейшую социально-психологическую дезадаптацию ветеранов в условиях мирной жизни. +- С военнослужащими, принимающими участие в боевых действиях или выполнении других оперативных задач, например, миротворческих миссий, военным руководством, психологической и медицинской службой рекомендовано проводить мероприятия по первичной профилактике острых реакций на стресс, расстройств приспособительных реакций, которые повышают риск развития ПТСР [35, 274]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: Меры первичной профилактики включают реализацию мероприятий, предшествующих воздействию комплекса факторов боевой психической травмы: +- профессиональный отбор и динамическое наблюдение за военнослужащим на протяжении всей службы и, особенно, в период подготовки к выполнению военной миссии, позволяют выявить военнослужащих с начальными признаками дезадаптации; +- практически и психологически обоснованная военно-профессиональная подготовка, которая включает наряду с отработкой практических навыков ведения боя и боевого слаживания, навыки тактической медицины, а также усвоение знаний о причинах и особенностях боевого стресса и общих принципах оказания помощи; +- обучение командиров подразделений по вопросам влияния боевых стрессоров на боеспособность военнослужащих, распознавания стрессовых реакций и основных принципов оказания помощи в боевой зоне; +- усилия по созданию максимально приемлемых условий быта, гигиены, обеспечения водой и питанием, военного оснащения, а также уменьшение длительности воздействия боевого стресса, что подразумевает регулярную замену подразделений на передовой для перевода в тыл на отдых, укомплектование и обучение новым средствам и методам ведения боевых действий. +Первичная профилактика снижает субъективный травматический потенциал экстремальных событий на войне, повышает и сохраняет адаптивные способности в преодолении стресса, создает условия для реализации программы коррекции боевой психической травмы, позволяет активными действиями командования "управлять" интенсивностью стрессового влияния. +Замену личного состава на театре военных действий (ТВД) рекомендуют проводить не позже чем через 6 месяцев на передовой, а лучше каждые 3 месяца, в случае непрерывных боев, например, в наступлении, окружении или при выполнении задач прикрытия +отступления – через две недели, а при наличии больших потерь – даже спустя несколько дней. +Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством проведенных научных исследований, что объясняется крайней затруднительностью их проведения в условиях военных действий. +- С военнослужащими, подвергшимися воздействию боевого стресса, рекомендуется проводить краткий разбор выполнения задачи командиром с целью снижения риска последующего развития ПТСР [35, 274, 275, 276]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4). + +--- стр. 44 --- + +Комментарии: Данный вариант дебрифинга (leader-led after-action debriefing) в американской армии предлагается проводить командирам с военнослужащими без явных травм и ранений еще до медицинской сортировки (leader-led after-action debriefing). При этом подчеркивается его отличие от психотерапии – он не нацелен на лечение психопатологических симптомов. То есть, это и методика психокоррекции, и средство первичной психопрофилактики. Лучше всего проводить данный разбор сразу после того, как подразделение вернулось в относительно безопасное место, "все удовлетворили физиологические потребности и уже не слишком возбуждены". Подведение итогов после боя использует подход реконструкции событий и предлагает всем представить свои роли и восприятие всего, что случилось и что лучше соответствует ситуации, а когда люди демонстрируют эмоции, командир и сослуживцы распознают и нормализуют их, предлагают обсудить их позже (потом на самом деле поддерживают нуждающегося в индивидуальном порядке) и далее восстанавливают последовательность действий всех, пока не будут изложены все факты. Однако, когда травмирующее событие может вызвать индивидуальную или коллективную вину, недоверие или гнев, командиру следует обратиться к специалисту по контролю над боевым стрессом – психологу или психиатру. Но в основном, хорошо проведенный дебрифинг командира может стать лучшим способом управления боевым стрессом. +Следует подчеркнуть, что это специфическая процедура дебрифинга, которая проводится руководителем, лидером профессиональной группы, после выполнения профессиональной задачи и содержит элементы социальной поддержки, она показана исключительно для ограниченного контингента лиц [277]. +Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством научных исследований, что объясняется крайней затруднительностью их проведения в условиях военных действий. +- В отношении военнослужащих, подвергшихся воздействию боевого стресса, в целях вторичной профилактики ПТСР и коррекции реакций боевого стресса целесообразно реализовать следующие организационные принципы [35, 274, 275, 278, 279]: +1) максимальная приближенность психиатрической помощи к линии фронта, +2) стратегия безотлагательности и простоты лечебных мероприятий, +3) прогностический оптимизм. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: Такой прагматический подход стал стандартом оказания помощи при боевой психической травме и получил в американских полевых руководствах по контролю над боевым стрессом мнемоническую аббревиатуру "BICEPS" от английских слов кратковременная (Brief), незамедлительная (Immediate), централизованная (Central) или контактная (Contact), выжидательная (Expectant), проксимальная (Proximal), простая +(Simple). +- Краткость (Brief) – помощь, завершающаяся в пределах 12-72 часов; +- Незамедлительность (Immediate) – начало ее сразу, как только у солдата снижается боеспособность, а не после наступления общей дезадаптации; +- Централизованность (Central) – осуществление помощи в определенном месте, отдельно от терапевтических и хирургических пациентов или Контактность (Contact) – координацию контактов между солдатом и его подразделением и командирами с целью ориентации обеих сторон на коммуникацию, осознание и проявление взаимной необходимости с целью быстрой реинтеграции; +- Выжидание (Expectant) – намерение при первой возможности возвратить солдата в строй, +- Проксимальность (Proximal) – проведение коррекции максимально ближе к подразделению, в котором служит пострадавший, + +--- стр. 45 --- + +- Простота мероприятий (Simple) – использование принципа "здесь и сейчас" с акцентом на предоставление главным образом отдыха (сна), гидратации, питания, гигиены, обогрева, и без каких-либо замысловатых методов лечения. +Особенности протекания реакций боевого стресса и ПТСР у участников боевых действий, которые легли в основу организационных подходы к оказанию медикопсихологической помощи на войне были установлены эмпирически. С учетом современных представлений о патогенезе ПТСР можно предположить, что отказ от немедленной эвакуации при легких и умеренно выраженных стрессовых реакций и скорейшее возвращение в боевую обстановку оказывает положительное действие за счет происходящей заново интеграции травматического опыта. +Многократно повторяющийся опыт оказания психиатрической помощи на войне демонстрирует, что невыполнение правил профилактики и коррекции боевого стресса безоговорочно ведет к большим санитарным потерям в связи с психическими расстройствами и увеличению числа ветеранов с психическими нарушениями после войны, тогда как простое следование принципам оказания психиатрической помощи на войне обеспечивает быстрое снижение безвозвратных потерь и в целом санитарных потерь психиатрического профиля и способствует снижению числа психических нарушений в отдаленном периоде. +Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством проведенных научных исследований, что объясняется крайней затруднительностью их проведения в условиях военных действий. +- В отношении военнослужащих, подвергшихся воздействию боевого стресса, в целях успешной вторичной профилактики ПТСР и коррекции реакций боевого стресса рекомендовано осуществлять медицинскую сортировку с проведением лечебнопрофилактических мероприятий на разных этапах медицинской помощи исходя из установленного уровня нарушений психической деятельности [35, 274, 275]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: Условием эффективности оказания психиатрической помощи военнослужащим, подвергшимся воздействию боевого стресса, является осуществление в войсковом звене медицинской сортировки по уровневому принципу (предболезненный, пограничный, психотический) и по предполагаемой длительности дезадаптации с выделением трех групп пострадавших [35, 274, 275]: +- 1-я группа (кратковременно выбывшие из строя) – эти военнослужащие переносят предболезненные, чаще всего синдромально незавершенные нарушения адаптации или реакции на стресс, которые при своевременной поддержке имеют транзиторный, очень кратковременный характер. Помощь этой категории пострадавших военнослужащих следует оказывать на 1-м этапе психиатрической помощи – в непосредственной близости от своих воинских подразделений на основе принципов BICEPS. Подлежат возврату в свои подразделения в срок до 1 суток. +- 2-я группа (уже представляет собой санитарные потери) – это пострадавшие с кратковременными стрессовыми реакциями, нуждающиеся в лечении до 5-7 суток и получающие помощь на 2-м этапе психиатрической помощи – силами Групп психического здоровья (ГПЗ), приданных лечебным учреждениям, дислоцированным в зоне боевых действий (например, Медицинский отряд специального назначения, МОСН). Помощь им оказывается также на основе принципов BICEPS. +- 3-я группа (санитарные потери) – это военнослужащие с затяжными и тяжелыми психическими расстройствами, нуждающиеся в более длительном стационарном лечении и эвакуации на последующие этапы – в психиатрические отделения военных госпиталей или, в крайнем случае и при большей доступности, в ближайшие гражданские психиатрические стационары. + +--- стр. 46 --- + +Следует стремиться, чтобы все пострадавшие психиатрического профиля проходили 1й этап медицинской помощи – диагностику и психокоррекцию непосредственно в своих частях и подразделениях или медицинских подразделениях вблизи передовой (Приложение, рисунок 1). В зависимости от конкретной ситуации это могут быть группы медикопсихологического сопровождения +(ГМПС), имеющими в своем составе психиатра/психотерапевта и медицинского психолога, и даже медицинские роты или медицинские пункты, но для этого критически важным становится наличие хотя бы краткосрочной подготовки (например, в рамках курса тактической медицины) военных врачей или фельдшеров по военной психиатрии – военнослужащих врачей-психиатров в войсковом звене в настоящее время не предусмотрено. Такой подход позволяет уже в войсковом звене осуществлять прогностическую сортировку на основе оценки степени нарушения боеспособности и определения ее вероятной длительности. +- Лечение военнослужащих, подвергшихся воздействию боевого стресса, на 1-м и 2-м этапам медицинской эвакуации (в войсковом звене медицинской помощи) с целью вторичной профилактики ПТСР рекомендовано проводить с акцентом на предоставление безопасности, отдыха, сна, питания, с минимальным использованием лекарственных средств и ограниченным применением краткосрочных методов психотерапии [35, 274, 275]. +Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). +Комментарии: на 1-м этапе сортировки следует насколько можно избегать установки диагноза, так как здесь нет специалистов-психиатров, нет времени на дифференциальную диагностику, нужно избежать стигматизации и идентификации пострадавшего с ролью пациента. На 1-м этапе лечение должно быть простым и кратковременным. Купируется возбуждение. Обязательно обеспечить сон, так как его восстановление оказывается необходимым условием обратного развития многих реакций не стресс и почти всегда – реакций предболезненного уровня. Задачей лекарственной терапии является обеспечение эвакуации пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Психотерапия возможна, если потери невелики и число пострадавших, поступающих на этапы эвакуации, очень небольшое. Важной составляющей помощи является выявление признаков черепно-мозговой травмы и мониторинг состояния контуженных. Появление анизокории, признаков даже легкой спутанности или любого ухудшения физического или психического состояния контуженного требует немедленной эвакуации, так как при отсутствии лечения быстро может наступить угнетение сознания и остановка дыхания. Решение об эвакуации на 2-й этап психиатрической помощи принимается, только если спустя сутки или двое у военнослужащего сохраняются выраженные симптомы реакции на стресс, расстройства адаптации или имеются признаки контузии и, самое главное, явно нарушена боеспособность. +2-й этап помощи может быть представлен медицинскими подразделениями, например, медицинским отрядам специального назначения, которым должны быть приданы группы медико-психологического сопровождения (в составе врача-психиатра и медицинского психолога), и где может быть проведена диагностика психического расстройства и оказан весь объем необходимой помощи. Однако надо ясно определиться, что при отсутствии специалистов психиатров МОСН не может выполнять функции 2-го этапа медицинской помощи пострадавшим с психическими расстройствами. На практике часто бывает так, что функции 1-го и 2-го этапов психиатрической помощи смешиваются, но это ухудшает исходы реакций боевого стресса и повышает риск развития ПТСР. Выбор применяемых на II этапе методов коррекции определяется необходимостью быстрого лечения большого числа пострадавших. Психотерапия, если есть возможность ее применять, должна быть очень кратковременная, отличаться простотой, а ее эффективность – в наименьшей степени зависеть от искусства конкретного специалиста. При выборе средств фармакологической коррекции предпочтение по-прежнему должно отдаваться препаратам производным бензодиазепина. Последнее время в качестве средства предупреждения ПТСР предлагается + +--- стр. 47 --- + +#гидрокортизон**, который особенно эффективен как средство профилактики стрессовых расстройств у военнослужащих, получивших контузии, ранения и травмы. Во время оказания помощи на 2-м этапе следует соблюдать требования воинской дисциплины, субординации и распорядка дня. Обстановка должна быть доброжелательной, но без внешних проявлений чрезмерной жалости. Каждого поступившего военнослужащего нужно сразу поставить в известность о сроках лечения, объяснив, что имеющиеся симптомы являются временными и обязательно пройдут. В случае безуспешности быстрого (в течение +1 – 2 суток) купирования психотической и диссоциативной симптоматики на данном этапе, таких пациентов лучше немедленно эвакуировать в госпиталь. Дальнейшая задержка на войсковом этапе не только не улучшает их состояния, но и мешает оказанию помощи другим пострадавшим. При оценке выраженности реакций на стресс и определении тактики ведения каждого конкретного случая учитываются данные о пострадавшем, как он реагирует на оказываемую помощь, что произойдет с его подразделением в ближайшее время, какие ресурсы имеются в наличии. Но главным критерием для возвращения в строй является не полное выздоровление, а способность солдата действовать применительно к обстановке. +На 3-м этапе психиатрической помощи (в психиатрическом отделении военного госпиталя или в другом специализированном психиатрическом стационаре) проводится весь необходимый объем психо- и фармакотерапии тяжелых и затяжных психических расстройств, в том числе связанных с пережитым травмирующим стрессом. +Ограниченное применение методов психотерапии объясняется отсутствием методов, которые подтвердили бы свою простоту, экономичность и надежность, значительным числом пострадавших на этапах медицинской эвакуации, дефицитом времени и небольшим числом специалистов, оказывающих психологическую, психотерапевтическую и психиатрическую помощь в боевой зоне. +Ограниченное применение транквилизаторов объясняется отсутствием согласованных результатов РКИ данной группы препаратов в качестве средств коррекции боевого стресса, стрессовых реакций и предупреждения ПТСР. +Отсутствие рекомендаций применения антидепрессантов объясняется недостатком исследований их эффективности в ближайшем после травмирующего стресса периоде, а также отсроченным терапевтическим эффектом этой группы лекарственных средств, что делает бесперспективным их назначение на этапах медицинской эвакуации. +Отсутствие рекомендаций применения антипсихотиков объясняется высоким развитием побочных эффектов и негативным влиянием на боеспособность военнослужащих, которые, как ожидается, в ближайшее время вернуться в строй. Применение антипсихотиков поэтому допустимо лишь для купирования возбуждения и обеспечения эвакуации пациентов с психотическими расстройствами. +Низкий уровень доказательности связан с минимально доступным количеством проведенных научных исследований, что объясняется крайней затруднительностью их проведения в условиях военных действий. +- Военнослужащим, поступающим на 2-й этап медицинской эвакуации в связи с острыми реакциями на стресс, расстройствами адаптации, особенно сочетающимися с признаками или анамнестическими данными о перенесенной контузии, после исключения противопоказаний, рекомендовано применение #гидрокортизона** (20-40 мг/сут) перорально для ослабления тревоги, неврологической симптоматики и снижения риска последующего возникновения ПТСР [275, 276, 277, 278, 279, 280, 282, 283, 284]. + +--- стр. 48 --- + +Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1). +Комментарии: последние годы характеризовались интересом к применению +#гидрокортизона**, который показал в нескольких РКИ способность влиять на частоту симптомов ПТСР. Однако значительно более выраженный эффект отмечен при использовании #гидрокортизона** в качестве средства профилактики стрессовых расстройств. Получены предварительные данные об эффективности #гидрокортизона** при лечении ветеранов, которые перенесли легкую или умеренную травму головного мозга и имеют симптомы ПТСР. При этом эффективность #гидрокортизона** более заметна, когда он комбинируется с использованием методов когнитивно-поведенческой терапии. +Способность #гидрокортизона** оказывать влияние на боевые стрессовые расстройства требует изучения. Однако уже отмечается, например, что короткий, 10-дневный, курс терапии небольшими дозами – по 40 мг #гидрокортизона** в сутки перорально – позволяет в течение ближайших трех месяцев уменьшить число и выраженность симптомов ПТСР у лиц, перенесших тяжелые травмы. Таким образом, #гидрокортизон** предотвращает развитие симптомов стрессовых расстройств в меньших дозах, чем те, которые оказывают влияние на заживление ран или риск инфицирования. +7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) +Факторы, способствующие затяжному затяжного течения ПТСР) [16, 284, 285, 286, 287]: течению +(предикторы + +| Виды предикторов | Факторы, способствующие затяжному течению (предикторы затяжного течения ПТСР) | +|---|---| +| Клинико-биологические предикторы затяжного течения ПТСР | - данные за наличие тревожных и/или аффективных расстройств в анамнезе; - наличие сочетанных экзогенно-органических (травматические) поражений головного мозга; - коморбидные психические расстройства; - коморбидные соматические расстройства; - злоупотребление психоактивными веществами; - пролонгированная актуальная стрессовая ситуация в сочетании с низкой фрустрационной толерантностью; терапевтическая резистентность; | +| Психологические предикторы затяжного течения ПТСР | - высокий уровень невротичности; - преобладание зависимых черт личности; - трудности в построении стабильных межличностных отношений; | +| Социальные предикторы затяжного течения ПТСР | - отсутствие социальной поддержки в период после травматического события; - предшествующая хроническая психическая травматизация; - недостаток навыков проблемно-решающего поведения; - наличие выраженного травматического опыта в детском возрасте. | + +--- стр. 49 --- + +Критерии оценки качества медицинской помощи +Критерии качества +N +Уровень Уровень достоверн убедитель ости ности доказател рекоменда ьств ций +Этап постановки диагноза +1 +Выполнено клиническое обследование (собраны клинико- A анамнестические, клинико-психопатологические данные), установлено соответствии диагностическим критериям ПТСР по МКБ-10 +1 +2 +Выполнено экспериментально-психологическое обследование A +1 +3 +Проведены общий (клинический) анализ крови, анализ крови B биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови +2 +4 +Оценено наличие коморбидной психической патологии B +2 +5 +Оценено наличие коморбидной соматической патологии B +2 +5 +Выполнена электрокардиография A +1 +6 +Оценен риск суицидального поведения A +1 +7 +Оценено наличие социальной поддержки B +2 +Этап лечения +1 +Проведено назначение СИОЗС или венлафаксина A +1 +2 +Проведен анализ эффективности и переносимости A назначенной терапии (на 7-14-28 день и далее ежемесячно) +1 +3 +Проведена смена терапии при отсутствии эффективности или A непереносимости терапии +1 +4 +Проведена психотерапия A +1 +5 +Достигнуто уменьшение уровня выраженности симптоматики A +1 +Список литературы +1. ПСИХОТЕРАПИЯ: УЧЕБНИК/под ред. А.В. Васильевой, Т.А. Караваевой, Н.Г. +Незнанова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 864 с.: ил. – DOI: 10.33029/9704-6485-4-VKN2022-1-86 +2. МКБ. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр. Психические расстройства и расстройства поведения. Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации, М.: Российское общество психиатров, 1998. + +--- стр. 50 --- + +3. Duncan LE, Cooper BN, Shen H. Robust Findings From 25 Years of PTSD Genetics +Research. Curr Psychiatry Rep. 2018 Oct 23; 20(12): 115. doi:10.1007/sll920-018-0980-1. Erratum in: Curr Psychiatry Rep. 2018 Nov 26; 20(12): 119. Title corrected. PMID: 30350223; PMCID: +PMC6209025 +4. Kilpatrick DG, Koenen KC, Ruggiero KJ, Acierno R, Galea S, Resnick HS, et al. The serotonin transporter genotype and social support and moderation of posttraumatic stress disorder and depression in hurricane-exposed adults. Am J Psychiatry. 2007; 164: 1693-1699 +5. Tian Y, Liu H, Guse L, et al. Association of Genetic Factors and Gene-Environment +Interactions With Risk of Developing Posttraumatic Stress Disorder in a Case-Control Study. +Biological Research For Nursing. 2015; 17(4): 364-372. doi:10.1177/1099800415588362 +6. Seah, C., Breen, M.S., Rusielewicz, T. et al. Modeling gene x environment interactions in +PTSD using human neurons reveals diagnosis-specific glucocorticoid-induced gene expression. Nat +Neurosci 25, 1434-1445 (2022). https://doi.org/10.1038/s41593-022-01161-y +7. Strawn JR, Geracioti TD. Noradrenergic dysfunction and the psychopharmacology of posttraumatic stress disorder. Depress Anxiety. 2008; 25: 260-271. +8. Southwick SM, Bremner JD, Rasmusson A, Morgan CA 3rd, Arnsten A, Charney DS. Role of norepinephrine in the pathophysiology and treatment of posttraumatic stress disorder. Biol +Psychiatry. 1999; 46: 1192-1204. +9. Geracioti TD Jr, Baker DG, Ekhator NN, et al. CSF norepinephrine concentrations in posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry. 2001; 158: 1227-1230 +10. Nestler EJ, Barrot M, DiLeone RJ, Eisch AJ, Gold SJ, Monteggia LM. Neurobiology of depression. Neuron. 2002; 34: 13-25. +11. Yehuda R. Advances in understanding neuroendocrine alterations in PTSD and their therapeutic implications. Ann N Y Acad Sci. 2006; 1071: 137-166. +12. Meewisse ML, Reitsma JB, de Vries GJ, Gersons BP, Olff M. Cortisol and post-traumatic stress disorder in adults: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2007; 191: 387-392. +13. Bremner JD, Elzinga B, Schmahl C, Vermetten E. Structural and functional plasticity of the human brain in posttraumatic stress disorder. Prog Brain Res. 2008; 167: 171 – 86. +14. А.В. Васильева, Т.А. Караваева, Е.П. Лукошкина. Диагностика и терапия посттравматического стрессового расстройства в клинике пограничных расстройств и соматической медицине/Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы. Сборник методических рекомендаций/сост. Н.В. +Семенова, под общ. ред. Н.Г. Незнанова. Выпуск 2. – СПб.: издательско-полиграфическая компания +"КОСТА", +2019. +Стр. +300-324. https://bekhterev.ru/wpcontent/uploads/2021/05/2019_sbornik_m_vyp_2.pdf +15. Караваева Т.А., Васильева А.В. Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации в кн. "Тактика врача-психиатра: практическое руководство/под ред. Н.Г. Незнанова, Г.Э. +Мазо. – Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2022. – С. 127-135. +16. Посттравматическое стрессовое расстройство/под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО +РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – 624 с +17. Weber DL. Information Processing Bias in Post-traumatic Stress Disorder. Open +Neuroimag J. 2008 Jun 10; 2: 29-51. doi:10.2174/1874440000802010029 (17) +18. Ehlers A, Clark DM. A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behav Res Ther +2000; 38(4): 319-345. +19. Brewin CR. A cognitive neuroscience account of post-traumatic stress disorder and its treatment. Behav Res Ther 2001; 39(4): 373-393. +20. Horowitz, MJ. (1990) Post-Traumatic Stress Disorders: Psychosocial Aspects of the +Diagnosis, +International +Journal of +Mental +Health, +19: +1, +21-36, +DOI: +10.1080/00207411.1990.11449151 + +--- стр. 51 --- + +21. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1995; 52(12): 1048-1060. doi:10.1001/archpsyc.1995.03950240066012 +22. Tolin DF, Foa EB. Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder: a quantitative review of 25 years of research. Psychol Bull. 2006; 132(6): 959-992. doi:10.1037/0033-2909.132.6.959 +23. American Psychiatric Asociation. Diagnostic and statistical manual of mental disorders +(DSM-5). 5 ed. Arlington, VA: American Psychiatric Asociation; 2013. +24. Friedman, M. J. Considering PTSD for DSM-V/Depression and Anxiety. – 2011. – Vol. +28. – N 9. – P. 750-769. +25. Bryant RA. Post-traumatic stress disorder: a state-of-the-art review of evidence and challenges./World Psychiatry. – 2019. – 18. – N 5 – P. 259-269. +26. Bryant R. A. Acute stress disorder as a predictor of posttraumatic stress disorder: a systematic review./J. Clin. Psychiatry. – 2011. – V. 72 – N 3. – P. 233-239. +27. Brewin CR, Cloitre M, Hyland P, et al. A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD. Clin Psychol Rev. 2017; 58: 1-15. doi:10.1016/j.cpr.2017.09.001 +28. Kazlauskas, Evaldas & Zelviene, Paulina & Lorenz, Louisa & Quero, Soledad & +Maercker, Andreas. (2017). A scoping review of ICD-11 adjustment disorder research. European +Journal of Psychotraumatology. 8. 1421819. 10.1080/20008198.2017.1421819 +29. Mauro C, Reynolds CF, Maercker A, et al. Prolonged grief disorder: clinical utility of +ICD-11 diagnostic guidelines. +Psychol +Med. +2019; +49(5): +861-867. doi:10.1017/S0033291718001563 +30. Killikelly, Clare and Andreas Maercker. "Prolonged grief disorder for ICD-11: the primacy of clinical utility and international applicability." European Journal of Psychotraumatology +8(2017): n. pag. +31. Alarcon R.D., Glover S.G., Deering C.G. The cascade model: an alternative to comorbidity in the pathogenesis of posttraumatic stress disorder//Psychiatry. – 1999. – Vol. 62. – P. +114-124. +32. Ivesic S., Bagaric A., Oruc L. et al. Psychotic symptoms and comorbid psychiatric disorders in Croatian combat-related posttraumatic stress disorder patients//Croat Med. – 2000. – +Vol. 41. – P. 179-183. +33. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство. Феноменология, клиника, систематика, динамика и современные подходы к психотерапии. – М., 2005. 199 с. +34. Резник, А.М. (2020). Психические расстройства у ветеранов локальных войн, перенесших черепно-мозговую травму. Health, Food & Biotechnology, 2(1). 11-23. https://doi.org/10.36107/hfb.2020.il.s168 +35. Резник А.М. Боевые стрессовые расстройства (условия возникновения и механизмы развития, клинические проявления, подходы к оказанию психиатрической помощи, лечение): +Учебное пособие. – М.: МГУПП, 2022. – 172 с. +36. Morissette S.B., Woodward M., Kimbrel N.A. et al. Deployment-related TBI, persistent postconcussive symptoms, PTSD, and depression in OEF/OIF veterans. Rehabil. Psychol. 2011. +Nov; 56(4). P. 340-350. +37. Ruff R.L., Riechers R.G. 2nd, Wang X.F. et al. A case-control study examining whether neurological deficits and PTSD in combat veterans are related to episodes of mild TBI. BMJ Open. +2012. Mar 18; 2(2). e000312. +38. Taylor B.C., Hagel E.M., Carlson K.F. et al. Prevalence and costs of co-occurring traumatic brain injury with and without psychiatric disturbance and pain among Afghanistan and +Iraq War Veteran V.A. users. Med. Care. 2012. Apr; 50(4). P. 342-346. +39. Wilk J.E., Herrell R.K., Wynn G.H. et al. Mild traumatic brain injury (concussion), posttraumatic stress disorder, and depression in U.S. Soldiers involved in combat deployments: association with postdeployment symptoms. Psychosom. Med. 2012. Apr; 74(3). P. 249-257 + +--- стр. 52 --- + +40. Резник А.М., Сюняков Т.С. Щербаков Д.В., Мартынюк Ю.Л. Психотические расстройства у ветеранов локальных войн. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. +Корсакова. Спецвыпуски. – 2020, 120(6): 31-36. https://doi.org/10.17116/jnevro202012006231 +41. Auxemery Y., Fidelle G., Psychosis and trauma. Theorical links between post-traumatic stress disorder and psychotic symptoms. Encephale. 2011; 37 (6): 433-438. https://doi.org/10.1016/j.encep.2010.12.001 +42. Compean E., Hamner M. Posttraumatic stress disorder with secondary psychotic features +(PTSD-SP): diagnostic and treatment challenges. Progress in Neuro-Psychopharmacology and +Biological Psychiatry. 2019: 10, 88: 265-275. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2018.08.001 +43. Hamner M.B., Frueh B.C., Ulmer H.G., Arana G.W. Psychotic features and illness severity in combat veterans with chronic posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry. 1999; 45(7): +846-852. https://doi.org/10.1016/s0006-3223(98)00301-1 +44. Kozarić-Kovacić D., Borovecki A. Prevalence of psychotic comorbidity in combatrelated posttraumatic stress disorder. Military Medicine. – 2005. Mar; 170(3). – P. 223-226. https://doi.org/10.7205/milmed.170.3.223 +45. Keane, Terence & Taylor, Kathryn & Penk, Walter. (1997). Differentiating PostTraumatic Stress Disorder (PTSD) from Major Depression (MDD) and Generalized Anxiety +Sisorder (GAD). Journal of anxiety disorders. 11. 317 – 28. 10.1016/S0887-6185(97)00013-3. (34) +46. Ford, J.D., Courtois, C.A. Complex PTSD and borderline personality disorder, bord personal disord emot dysregul 8, 16 (2021). https://doi.org/10.1186/s40479-021-00155-9 +47. Brewin, C. R., Rose, S., Andrews, B., Green, J., Tata P., Me Evedy, C., Turne, S., and Foa +E. B. Brief screening instrument for post-traumatic stress disorder. /The British Journal of +Psychiatry. – 2002 – V. 181, N 3. – P. 158-162. +48. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса – СПб: +Питер, 2001. – 272 с. +49. Horowitz, M. Wilner, N. & Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218. +50. Клиническая психометрика: учебное пособие/В.А. Солдаткин, А.И. Ковалев, М.Н. +Крючкова [и др.]; ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии. – Ростов-на-Дону: Изд-во РостГМУ, 2020. – 352 с +51. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, M€oller H-J, Zohar J, Hollander E, +Kasper S, M€oller H-J, Bandelow B, WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Anxiety, +Obsessive-Compulsive and Post-Traumatic Stress Disoders, et al. 2008. World Federation of +Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders – first revision. World J Biol +Psychiatry. 9(4): 248-312. +52. Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Lewis CE, Bisson JI. 2019. Early psychological intervention following recent trauma: A systematic review and meta-analysis. Eur +JPsychotraumatol. 10(1): 169548 +53. Hoskins M. D. et al. Pharmacological therapy for post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of monotherapy, augmentation and head-to-head approaches//European Journal of Psychotraumatology. – 2021. – T. 12. – N. 1. – C. 1802920. +54. Lee DJ, Schnitzlein CW, Wolf JP et al. Psychotherapy versus pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: systemic review and meta-analyses to determine first-line treatments. +Depress Anxiety 2016; 33: 792-806. +55. Merz J, Schwarzer G, Gerger H. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological, psychotherapeutic, and combination treatments in adults with posttraumatic stress disorder: a network meta-analysis. JAMA PsychiatryPsychiatry 2019; 76: 904 – 13.]. + +--- стр. 53 --- + +56. Cipriani, A., Williams, T., Nikolakopoulou, A., Salanti, G., Chaimani, A., Ipser, J., Stein, +D. (2018). Comparative efficacy and acceptability of pharmacological treatments for post-traumatic stress disorder in adults: A network meta-analysis. Psychological Medicine, 48(12), 1975-1984. doi:10.1017/S003329171700349X; +57. Rothbaum OR, Price M, Jovanovic T, et al. A randomized, double-blind evaluation of Dcycloserine or alprazolam combined with virtual reality exposure therapy for posttraumatic stress disorder in Iraq and Afghanistan war veterans. Am J Psychiatry. 2014; 171: 640-648.; +58. Guina J, Rossetter SR, De RB, Nahhas RW, Welton RS. Benzodiazepines for PTSD: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Pract. 2015; 21(4): 281-303. doi:10.1097/PRA.0000000000000091] +59. Bond A., Lader M.A. Comparison of the psychotropic profiles of tofisopam and diazepam. +Eur J Clin Pharmacol 1982; 22: 2: 137-142; +60. Артеменко А.Р., Окнин В.Ю. Грандаксин в лечении психовегетативных расстройств. Леч нервн болезней 2001; 2: 1: 24-27; +61. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Павлова М.С. О вегетотропном эффекте +Грандаксина при лечении невротических расстройств в общесоматической практике. +Терапевтический архив. 1998; 10: 76; +62. Дюкова Г.М., Саксонова Е.В., Голубев В.Л. Грандаксин в неврологической практике +(мультицентровое исследование). Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова, 2009; 9: 4448 +63. Вейн А.М. Артеменко А.Р., Окнин В.Ю., Поморцева И.В. Грандаксин в коррекции психовегетативных расстройств невротической природы//Клиническая медицина. – 1999. – N +(6). – С. 41-45; +64. Маркин С.П., Маркина В.А., Артемов А.Н., Чуприна С.Е., Натарова Э.Б., Есин А.А. +Применение транквилизатора грандаксина при лечении психовегетативного синдрома//Прикладные информационные аспекты медицины. – 2008. – Т. 11, N 1. – С. 84-86; +65. Ларжова Т.И. Опыт применения грандаксина при посттравматических стрессовых расстройствах. Новые лекарственные препараты, N 10.] +66. Ларикова Т.И. Опыт применения грандаксина при посттравматических стрессовых расстройствах. Новые лекарственные препараты, N 10, 2001, стр 31-34. +67. Беккер Р.А. Алимемазин: обзор применения/Р.А. Беккер, Ю.В. Быков//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. – 2016. – N 6. – С. 10-20. +68. +Медведев +В.Э. +Алимемазин в психиатрии и психосоматике/В.Э. +Медведев//Психиатрия и психофармакотерапия – 2018. – N 3 – 4. – С. 26-33 +69. Торшин И.Ю., Громова О.А., Семенов В.А., Гришина Т.Р. Систематический анализ фундаментальных и клинических исследований этифоксина. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016; 8(3): 106-112; +70. Stein D. Etifoxine versus alprazolam for the treatment of adjustment disorder with anxiety: a randomized controlled trial. Adv Ther. 2015 Jan; 32(1): 57-68. doi:10.1007/sl2325-015-0176-6; +71. Servant D, Graziani P, Moyse D, Parquet P. Treatment of adjustment disorder with anxiety: efficacy and tolerance of etifoxine in a doubleblind controlled study. Encephale. 1998 NovDec; 24(6): 569 – 74; +72. Nguyen N, Fakra E, Pradel V, et al. Efficacy of etifoxine compared to lorazepam monotherapy in the treatment of patients with adjustment disorders with anxiety: a double-blind controlled study in general practice. Hum Psychopharmacol. 2006 Apr; 21(3): 139 – 49; +73. Cottin J, Gouraud A, Jean-Pastor M, et al. Safety profile of etifoxine: A French pharmacovigilance survey. Fundam Clin Pharmacol. 2016 Apr; 30(2): 147 – 52. doi:10.1111/fcp.12169.Epub 2016 Jan 26; +74. Micallef J, Soubrouillard C, Guet F, et al. A double blind parallel group placebo controlled comparison of sedative and mnesic effects of etifoxine and lorazepam in healthy subjects + +--- стр. 54 --- + +[corrected]. Fundam Clin Pharmacol. 2001 Jun; 15(3): 209 – 16.] +75. Lader M. Многоцентровое сравнительное исследование гидроксизина, буспирона и плацебо двойным слепым методом у больных с генерализованными тревожными состояниями +(расширенный реферат)/M. +Lader, +J.-C. +Scotto//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. – 2002. – N 2. – С. 76-78. +76. Guaiana G. Hydroxyzine for generalised anxiety disorder/G.Guaiana, C. Barbui, A. +Cipriani//Cochrane Database Syst Rev. – 2010. – Vol. (12). – CD006815. – +DOI:10.1002/14651858.CD006815.pub2 +77. Malikowska-Racia, N., Popik, P., & Sałat , K. (2020). Behavioral effects of buspirone in a mouse model of posttraumatic stress disorder. Behavioural brain research, 381, 112380. https://doi.org/10.1016/j.bbr.2019.112380 +78. Duffy, J. D., & Malloy, P. F. (1994). Efficacy of buspirone in the treatment of posttraumatic stress disorder: an open trial. Annals of clinical psychiatry: official journal of the +American +Academy of +Clinical +Psychiatrists, +6(1), +33-37. https://doi.org/10.3109/10401239409148837 +79. Vellante F, Orsolini L, Martinotti G, Di Giannantonio M. Targeting the Noradrenergic +System in Posttraumatic in Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis of +Prazosin +Trials. +Curr +Drug +Targets. +2015; +16(10): +1094 +– +106. doi:10.2174/1389450116666150506114108. +80. GREEN, BEN FRCPsych, MB, ChB. Prazosin in the Treatment of PTSD. Journal of +Psychiatric Practice: July 2014 – Volume 20 – Issue 4 – p 253-259 doi:10.1097/01.pra.0000452561.98286.1e] +81. [Davidson J, Kudler H, Smith R, Mahorney SL, Lipper S, Hammett E, Saunders WB, +Cavenar JO, Jr. 1990. Treatment of posttraumatic stress disorder with amitriptyline and placebo. +Arch Gen Psychiatry 47: 259 – 66; +82. Davidson JR, Kudler HS, Saunders WB, Erickson L, Smith RD, Stein RM, Lipper S, +Hammett EB, Mahorney SL, Cavenar JO, Jr. 1993. Predicting response to amitriptyline in posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 150: 1024 – 9; +83. Frank JB, Kosten TR, Giller EL, Jr., Dan E. 1988. A randomized clinical trial of phenelzine and imipramine for posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 145: 1289 – 91; +84. Kosten TR, Frank JB, Dan E, McDougle CJ, Giller EL, Jr. 1991. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder using phenelzine or imipramine. J Nerv Ment Dis 179: 366 – 70; +85. Chung, M.Y., Min, K.H., Jun, Y.J., Kim, S.S., Kim, W.C. and Jun, E.M. (2004), Efficacy and tolerability of mirtazapine and sertraline in Korean veterans with posttraumatic stress disorder: +A randomized open label trial. Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp., 19: 489-494. https://doi.org/10.1002/hup.615 +86. Kim W, Pae CU, Chae JH, Jun TY, Bahk WM. The effectiveness of mirtazapine in the treatment of post-traumatic stress disorder: a 24-week continuation therapy. Psychiatry Clin continuation therapy. Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Dec; 59(6): 743 – 7. doi:10.1111/j.14401819.2005.01447.x.] +87. Hertzberg MA, Butterfield MI, Feldman ME, Beckham JC, Sutherland SM, Connor KM, +Davidson JR. 1999. A prelimary study of lamotrigine for the treatment of posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 45: 1226 – 9 +88. Tucker P., Trautman R.P, Wyatt D.B. et al. Efficacy and safety of topiramate monotherapy in civilian posttraumatic stress disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study//J +Clin Psychiatr. – 2007. – Vol. 68, no. 2. – Pp. 201-206 +89. Yeh M.S., Mari J.J., Costa M.C. et al. A double-blind randomized controlled trial to study the efficacy of topiramate in a civilian sample of PTSD//CNS Neurosci Ther. – 2011. – Vol. 17, no. + +--- стр. 55 --- + +5. – Pp. 305-310. +90. Varma A., Moore M.B., Miller C.W.T., Himelhochet S. et al. Topiramate as monotherapy or ad-junctive treatment for posttraumatic stress disorder: a meta-analysis//J Trauma Stress. – 2018. +– Vol. 31, no. 1. – Pp. 125-133. +91. Lindley S.E., Carlson E.B., Hill K., A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of augmentation topiramate for chronic combat-related posttraumatic stress disorder//J Clin +Psychopharmacol. – 2007. – Vol. 27, no. 6. – Pp. 677-681 +92. Muenzenmaier K, Castille D, Shelley A, et al. Comorbid post-traumatic stress disorder and schizophrenia. Psychiatr Ann. 2005; 35(1): 50-56. [Google Scholar] (88) +93. Sautter FJ, Brailey K, Uddo MM, et al. PTSD and comorbid psychotic disorders: +Comparison with veterans diagnosed with PTSD or psychotic disorder. J Trauma Stress. 1999; +12(1): 73-88. [PubMed] [Google Scholar] +94. Pinto PA, Gregory RJ. Post-traumatic stress disorder with psychotic features. Am J +Psychiatry. 1995; 152(3): 471. +95. Aheam EP, Krohn A, Connor KM, Davidson JR. Pharmacologic treatment of posttraumatic stress disorder: A focus on antipsychotic use. [Review] Ann Clin Psychiatry. 2003; 15(4): +193-201. [PubMed] [Google Scholar] +96. Yehuda R. Managing aggressive behavior associated with post-traumatic stress disorder. J +Clin Psychiatry. 1999; 7(2): 25 – 7 +97. Sattar SP, Ucci B, Grant K, et al. Quetiapine therapy for post-traumatic stress disorder. +Ann Pharmacother. 2002; 36(12): 1875 – 8. [PubMed] [Google Scholar]; +98. Sokolski KN, Denson TF, Lee RT, Reist C. Quetiapine for treatment of refractory symptoms of combat-related post-traumatic stress disorder. Military Med. 2003; 168(6): 486 – 9. +[PubMed] [Google Scholar] +99. Hamner MB, Deitsch SE, Brodrick PS, et al. Quetiapine treatment in patients with posttraumatic stress disorder: An open trial of adjunctive therapy. J Clin Psychopharmacol. 2003; 23(1): +15-20. +100. Adetunji B, Mathews M, Williams A, Budur K, Mathews M, Mahmud J, Osinowo T. +Use of antipsychotics in the treatment of post-traumatic stress disorder. Psychiatry (Edgmont). 2005 +Apr; 2(4): 43 – 7. PMID: 21179651; PMCID: PMC3004738. +101. Krashin D, Oates EW. Risperidone as an adjunct therapy for post-traumatic stress disorder. Military Med. 1999; 164(8): 605 – 6. [PubMed] [Google Scholar] +102. Monnelly EP, Ciraulo DA, Knapp C, Keane T. Low-dose risperidone as adjunctive therapy for irritable aggression in post-traumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol. 2003; +23(2): 193 – 6. [PubMed] [Google Scholar]] +103. Butterfield MI, Becker ME, Connor KM, et al. Olanzapine in the treatment of posttraumatic stress disorder: A pilot study. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16(4): 197-203. +104. Petty F, Brannan S, Casada J, et al. Olanzapine treatment for post-traumatic stress disorder: An open-label study. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16(6): 331 – 7. +105. Jakovljevic M, Sagud M, Mihaljevic-Peles A. Olanzapine in the treatment-resistant, combat-related PTSD: A series of case reports. Acta Psychiatrica Scandinavica 2003; 107(5): 394 – +6; discussion 396. +106. Stein MB, Kline N, Matloff J. Adjunctive olanzapine for SSRI-resistant combat-related +PTSD: A double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2002; 159(10): 1777 – 9.] +107. Быков Ю.В., Беккер Р.А. Хлорпротиксен: обзор применения в психиатрии (I часть). +Психиатрия и психофармакотерапия. 2016; 18 (2): 26-32 +108. Беккер Р.А., Быков Ю.В. Клиническое применение перициазина (Неулептила). +Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (2): 16-31. +109. Stahl SM. Stahl"s essential psychopharmacology: Case studies. Cambridge university press, 2015. Stahl SM. Stahl"s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. Cambridge university press, 2013. + +--- стр. 56 --- + +110. Шмуклер А.Б. Обзор применения тиаприда в современных условиях. +СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 2015, т. 25 N 1 +111. Ибрагимов Д.Ф. Алимемазин во врачебной практике. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008; 108 (9): 76 – 8. +112. Митрохин К.В., Баранишин А.А. Классификация и краткое описание лекарственных препаратов – аналогов производных гамма-аминомасляной кислоты и токсических веществ, влияющих на ГАМК-ергическую связь. Анестезиология и реаниматология. 2018; (6): 22-30. +113. Aligning Clinical Practice to PTSD Treatment Guidelines: Medication Prescribing by +Provider Type, Thad E. Abrams, Brian C. Lund, Nancy C. Bernardy, and Matthew J. Friedman +Psychiatric Services 2013 64: 2, 142-148 +114. Dorrepaal, Ethy & Thomaes, Kathleen & Smit, Johannes & Veltman, Dirk & +Hoogendoorn, Adriaan & Balkom, Anton & Draijer, Nel. (2013). Treatment compliance and effectiveness in complex PTSD patients with co-morbid personality disorder undergoing stabilizing cognitive behavioral group treatment: A preliminary study. European journal of psychotraumatology. 4. 10.3402/ejpt.v4i0.21171. +115. van Dis EAM, van Veen SC, Hagenaars MA et al. Long-term outcomes of cognitive behavioral therapy for anxiety-related disorders: a systematic review and meta-analysis. JAMA +Psychiatry 2020; 77: 265 – 73. +116. Lee DJ, Schnitzlein CW, Wolf JP et al. Psychotherapy versus pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: systemic review and meta-analyses to determine first-line treatments. +Depress Anxiety 2016; 33: 792-806. +117. Merz J, Schwarzer G, Gerger H. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological, psychotherapeutic, and combination treatments in adults with posttraumatic stress disorder: a network meta-analysis. JAMA PsychiatryPsychiatry 2019; 76: 904 – 13 +118. Васильева А.В. Посттравматическое стрессовое расстройство в центре международных исследований: от "солдатского сердца" к МКБ-11. Журнал неврологии и психиатрии им. +С.С. +Корсакова. +2022; +122(10): +72-81 https://doi.org/10.17116/jnevro202212210172. +119. Leichsenring, F., Steinert, C., Rabung, S. and Ioannidis, J.P (2022), The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta-analytic evaluation of recent meta-analyses. World Psychiatry, 21: 133-145. https://doi.org/10.1002/wps.20941 +120. Busch, F.N., & Milrod, B.L. (2018). Trauma-Focused Psychodynamic Psychotherapy. +Psychiatric Clinics of North America, 41(2), 277-287. doi:10.1016/j.psc.2018.01.005 +121. Youngner, Cole & Gerardi, Maryrose & Rothbaum, Barbara. (2013). PTSD: EvidenceBased Psychotherapy and Emerging Treatment Approaches. FOCUS: The Journal of Lifelong +Learning in Psychiatry. 11. 307. 10.1176/appi.focus.11.3.307. +122. Norman, S.B. (2022), Effectiveness of currently available psychotherapies for posttraumatic stress disorder and future directions. World Psychiatry, 21: 309-310. https://doi.org/10.1002/wps.20974 +123. Lewis C, Roberts NP, Andrew M, Starling E, Bisson JI. Psychological therapies for posttraumatic stress disorder in adults: systematic review and meta-analysis. Eur J Psychotraumatol. +2020 Mar 10; 11(1): 1729633. doi:10.1080/20008198.2020.1729633 +124. Schnurr, P., Friedman, M.J., Foy, D.W., Shea, M.T., Hsieh, F.Y., Lavori, P.W., & +Bernardy, N.C. (2003). Randomized trial of trauma-focused group therapy for posttraumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 60, 481-489 +125. Schnurr, P., Friedman, M. J., Engel, C. C., Foa, E. B., Shea, M. T., Chow, B. K., ... +Bernardy, N. (2007). Cognitive behavioural therapy for posttraumatic stress disorder in women. + +--- стр. 57 --- + +JAMA, 297, 820-830. +126. Watts, B.V., Schnurr, P.P., Mayo, L., Young-Xu, Y., Weeks, W.B., & Friedman, M.J. +(2013). Meta-analysis of the efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder. Journal of +Clinical Psychiatry, 74(6), e541-e550. +127. McDonagh, A., Friedman, M., McHugo, G., Ford, J., Sengupta, A., Mueser, K., ... +Descamps, M. (2005). Randomized controlled trial of cognitive-behavioural therapy for chronic posttraumatic stress disorder in adult female survivors of childhood sexual abuse. Journal of +Consulting and Clinical Psychology, 73, 515-524. +128. Lewis C, Roberts NP, Andrew M, Starling E, Bisson JI. Psychological therapies for posttraumatic stress disorder in adults: systematic review and meta-analysis. Eur J Psychotraumatol. +2020 Mar 10; 11(1): 1729633. doi:10.1080/20008198.2020.1729633 +129. Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162(2), 214-227. +130. Ehlers, A., Hackmann, A., Grey, N, Wild, J., Liness, S., Albert, I., ... Clark, D. M. +(2014). A randomized controlled trial of 7-day intensive and standard weekly cognitive therapy for +PTSD and emotion-focused supportive therapy. American Journal of Psychiatry, 171, 294-304. +131. Ehlers, A., Clark, D.M., Hackmann, A., McManus, F., & Fennell, M. (2005). Cognitive therapy for post-traumatic stress disorder: Development and evaluation. Behaviour Research and +Therapy, 43, 413-431. +132. Resick, P., Nishith, P., Weaver, T.L., Astin, M.C., &Feuer, C.A. (2002). A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposureand a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical +Psychology, 70(4), 867-879. +133. Resick, RA., Wachen, J.S., Dondanville, K.A., Pruiksma, K.E., Yarvis, J.S., Peterson, +A.L., ... YoungMeCaughan, S. (2017). Effect of group vs individual cognitive processing therapy in active-duty military seeking treatment for posttraumatic stress disorder: A randomized clinical trial. +JAMA Psychiatry, 74(1), 28-36. +134. Resick, P.A., Wachen, J.S., Mintz, J., Young-McCaughan, S., Roache, J.D., Borah, +A.M., & Peterson, A.L. (2015). A randomized clinical trial of group cognitive processing therapy compared with group present-centered therapy for PTSD among active duty military personnel. +Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 1058-1068. Epub ahead of print +135. Chiba T, Kanazawa T, Koizumi A, Ide K, Taschereau-Dumouchel V, Boku S, Hishimoto +A, Shirakawa M, Sora I, Lau H, Yoneda H, Kawato M. Current Status of Neurofeedback for Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review and the Possibility of Decoded Neurofeedback. +Front Hum Neurosci. 2019 Jul 17; 13: 233. doi:10.3389/fnhum.2019.00233. PMID: 31379538; +PMCID: PMC6650780. +136. Reiter, K., Andersen, S.B., and Carlsson, J. (2016). Neurofeedback treatment and posttraumatic stress disorder: effectiveness of neurofeedback on posttraumatic stress disorder and the optimal choice of protocol. +J. +Nerv. +Ment. +Dis. +204, +69-77. doi:10.1097/NMD.0000000000000418 +137. Smith, W. D. (2008). The effect of neurofeedback training on PTSD symptoms of depression and attention problems among military veterans (ProQuest dissertations and theses). +Capella +University, +Ann +Arbor, +MI, +United +States. +Retrieved from: http://search.proquest.com/docview/193497792?accountid=13607 (accessed April 12, 2019). +138. Zotev, V., Phillips, R., Misaki, M., Wong, C.K, Wurfel, B.E., Krueger, F., et al. (2018). +Real-time fMRI neurofeedback training of the amygdala activity with simultaneous EEG in veterans with combat-related PTSD. Neuroimage Clin. 19, 106-121. doi:10.1016/j.nicl.2018.04.010 +139. Peniston, E.G., & Kulkosky, P.J. (1991). Alpha-theta brainwave neurofeedback for +Vietnam veterans with combat-related post-traumatic stress disorder. Medical Psychotherapy, 4(1), +47-60. + +--- стр. 58 --- + +140. Foa, E., Hembree, E.A., Cahill, S.P., Rauch, S.A. M., Riggs, D.S., Feeny, N.C., & Yadin, +E. (2005). Randomized trial of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder with and without cognitive restructuring: Outcome at academic and community clinics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 953-964. +141. Foa, E., Rothbaum, B.O., Riggs, D.S., & Murdock, T.B. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(5), 715-723. +142. Foa, E.B., McLean, C.P., Zang, Y., Rosenfield, D., Yadin, E., Yarvis, J.S., ... Fina, B.A. +(2018). Effect of prolonged exposure therapy delivered over 2 weeks vs 8 weeks vs presentcentered therapy on PTSD symptom severity in military personnel: A randomized clinical trial. +Jama, 319, 354-364 +143. Pacella, M.L., Armelie, A., Boarts, J., Wagner, G., Jones, T., Feeny, N., & Delahanty, +D.L. (2012). The impact of prolonged exposure on PTSD symptoms and associated psychopathology in people living with HIV: A randomized test of concept. AIDS and Behavior, 16 +(5), 1327-1340. +144. Paunovic, N. (2011). Exposure inhibition therapy as a treatment for chronic posttraumatic stress disorder: A controlled pilot study. Psychology, 2(6), 605. National Institute for +Health and Care Excellence (NICE). (2018). Post-traumatic stress disorder (NICE guideline +NG116). Retrieved from https://www.nice.org.uk/gui dance/ng116. +145. Nacasch, N., Foa, E.B., Huppert, J.D., Tzur, D., Fostick, L., Dinstein, Y., ... Zohar, J. +(2011). Prolonged exposure therapy for combat- and terror-related posttraumatic stress disorder: A randomized control comparison with treatment as usual NCT00229372. The Journal of Clinical +Psychiatry, 72, 1174-1180. +146. Lee, C., Gavriel, H., Drummond, P., Richards, J., & Greenwald, R. (2002). Treatment of +PTSD: Stress inoculation training with prolonged exposure compared to EMDR. Journal of Clinical +Psychology, 58, 1071-1089. +147. McLay, R., Wood, D.R, Webb-Murphy, J.A., Spira, J.L., Wiederhold, M.D., Pyne, J.M., +& Wiederhold, B.K. (2011). A randomized, controlled trial of virtual reality-graded exposure therapy for post-traumatic stress disorder in active duty service members with combat-related posttraumatic stress disorder. Cyberpsychology, Behavior and Social Networking, 14, 223-229. +148. Mendes D. D. et al. A systematic review on the effectiveness of cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder//The International Journal of Psychiatry in Medicine. – +2008. – T. 38. – N. 3. – C. 241-259. +149. Jacob, N., Neuner, F., Maedl, A., Schaal, S., & Elbert, T. (2014). Dissemination of psychotherapy for trauma spectrum disorders in postconflict settings: A randomized controlled trial in Rwanda.Psychotherapy and Psychosomatics, 83, 354-363. +150. Neuner, F., Onyut, P. L., Ertl, V., Odenwald, M., Schauer, E., & Elbert, T. (2008). +Treatment of posttraumatic stress disorder by trained lay counselors in an African refugee settlement: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(4), +686. +151. Neuner, F., Schauer, M., Klaschik, C., Karunakara, U., & Elbert, T. (2004). A comparison of narrative exposure therapy, supportive counselling, and psychoeducation for treating posttraumatic stress disorder in an African refugee settlement. Journal of Consulting and Clinical +Psychology, 72(4), 579-587. +152. Zang, Y., Hunt, N., & Cox, T. (2013). A randomised controlled pilot study: The effectiveness of narrative exposure therapy with adult survivors of the Sichuan earthquake. BMC +Psychiatry, 13(1), 1. +153. Zang, Y., Hunt, N., & Cox, T. (2014). Adapting narrative exposure therapy for Chinese earthquake survivors: A pilot randomised controlled feasibility study. BMC Psychiatry, 14 + +--- стр. 59 --- + +154. Bohus M, Kleindienst N, Hahn C, Müller-Engelmann M, Ludäscher P, Steil R, +Fydrich T, Kuehner C, Resick PA, Stiglmayr C, Schmahl C, Priebe K. Dialectical Behavior +Therapy for Posttraumatic Stress Disorder (DBT-PTSD) Compared With Cognitive Processing +Therapy (CPT) in Complex Presentations of PTSD in Women Survivors of Childhood Abuse: A +Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2020 Dec 1; 77(12): 1235-1245. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.2148. PMID: 32697288; PMCID: PMC7376475. +155. Acarturk, C., Konuk, E., Cetinkaya, M., Senay, I., Sijbrandij, M., Gulen, B., & Cuijpers, +P. (2016). The efficacy of eye movement desensitization and reprocessing for post-traumatic stress disorder and depression among Syrian refugees: Results of a randomized controlled trial. +Psychological Medicine, 46(12), 2583-2593 +156. Carlson, J., Chemtob, C.M., Rusnak, K., Hedlund, N. L., & Muraoka, M. Y. (1998). Eye movement desensitization and reprocessing (EDMR) treatment for combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11(1), 3-32. +157. Devilly, G., Spence, S., & Rapee, R. (1998). Statistical and reliable change with eye movement desensitization and reprocessing: Treating trauma within a veteran population. Behavior +Therapy, 29, 435-455. +158. Devilly, G.J., & Spence, S.H. (1999). The relative efficacy and treatment distress of +EMDR and a cognitive-behavior trauma treatment protocol in the amelioration of posttraumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 13(1-2), 131-157 +159. Taylor, S., Thordarson, D.S., Maxfield, L., Fedoroff, I.C., Lovell, K., & Ogrodniczuk, J. +(2003). Comparative efficacy, speed, and adverse effects of three PTSD treatments: Exposure therapy, EMDR, and relaxation training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 330338. +160. Васильева А.В., Караваева Т.А. Посттравматическое стрессовое расстройство, в кн. +Психотерапия: учебник/под ред. А.В. Васильевой, Т.А. Караваевой, Н.Г. Незнанова. – +Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – С. 496-505 +161. Karsen EF, Watts BV, Holtzheimer PE. Review of the effectiveness of transcranial magnetic stimulation for post-traumatic stress disorder. Brain Stimul. 2014 Mar-Apr; 7(2): 151 – 7. doi:10.1016/j.brs.2013.10.006. +162. (1) Bisson JI, van Gelderen M, Roberts NP, Lewis C. Non-pharmacological and nonpsychological approaches to the treatment of PTSD: results of a systematic review and metaanalyses//Eur J Psychotraumatol. 2020. Vol. 11, N 1. P. 1795361 +163. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство/Г.Р. +Абусева, П.В. Антипенко, В.В. Арьков [и др.]; Межрегиональное научное общество физической и реабилитационной медицины. Ассоциация медицинских обществ по качеству. +– Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАРМедиа", 2020. – 688 с. – (Национальные руководства). – ISBN 978-5-9704-5554-8. – EDN +KSMCPP], +164. Mavranezouli, I., Megnin-Viggars, O., Grey, N. Bhutani, G., Leach, J., Daly, C., Pilling, +S. (2020). Cost-effectiveness of psychological treatments for post-traumatic stress disorder in adults. PLOS ONE, 15(4), e0232245. doi:10.1371/joumal.pone.0232245 +165. Valiente-Gómez , A., Moreno-Alcázar , A., Treen, D., Cedrón , C., Colom, F. +Pérez , V., & Amann, B.L. (2017). EMDR beyond PTSD: A Systematic Literature Review. +Frontiers in Psychology, 8. doi:10.3389/fpsyg.2017.01668 +166. Lewis, C., Roberts, N. P., Andrew, M., Starling, E., & Bisson, J. I. (2020). Psychological therapies for post-traumatic stress disorder in adults: systematic review and meta-analysis. +European Journal of Psychotraumatology, 11(1), 1729633. doi:10.1080/20008198.2020.1729633 +167. Khan, A.M., Dar, S., Ahmed, R., Bachu, R., Adnan, M., & Kotapati, V. P. (2018). +Cognitive Behavioral Therapy versus Eye Movement Desensitization and Reprocessing in Patients with Posttraumatic Stress Disorder: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical + +--- стр. 60 --- + +Trials. Cureus. doi:10.7759/cureus.3250 +168. Haagen, J.F.G., Smid, G.E., Knipscheer, J.W., & Kleber, R.J. (2015). The efficacy of recommended treatments for veterans with PTSD: A metaregression analysis. Clinical Psychology +Review, 40, 184-194. doi:10.1016/j.cpr.2015.06.008 +169. Karatzias, T., Murphy, P., Cloitre, M., Bisson, J., Roberts, N., Shevlin, M., Hutton, P. +(2019). Psychological interventions for ICD-11 complex PTSD symptoms: systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 1-15. doi:10.1017/s0033291719000436 +170. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: Учебник для вузов. 4-е изд./Б.Д. +Карвасарский. – Санкт-Петербург: Питер, 2011. – 864 с. – ISBN 978-5-459-00808-1. – URL: https://ibooks.ru/bookshelf/23134/reading (дата обращения: 31.10.2022). – Текст: электронный. +171. Peris, A., Bonizzoli, M., Iozzelli, D., Migliaccio, M.L., Zagli, G., Bacchereti, A., Belloni, +L. (2011). Early intra-intensive care unit psychological intervention promotes recovery from post traumatic stress disorders, anxiety and depression symptoms in critically ill patients. Critical Care, +15(1), R41. doi:10.1186/cc 10003 +172. Nilsson H, Gustavsson C, Gottvall M, Saboonchi F. Physical activity, post-traumatic stress disorder, and exposure to torture among asylum seekers in Sweden: a cross-sectional study//BMC Psychiatry. 2021. Vol. 21, N 1. P. 452. +173. Lawrence S, De Silva M, Henley R. Sports and games for post-traumatic stress disorder +(PTSD)//Cochrane Database Syst Rev. 2010. Vol. 2010, N 1. P. CD007171. +174. Медицинская реабилитация. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие/Г.Р. Абусева, В.Н. Ищук, Д.В. Ковлен [и др.]; под ред. Г. Н. Пономаренко. – Москва: +ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 240 с. – ISBN 978-5-9704-6023-8. – EDN XIIIDH. +175. Пономаренко, Г.Н. Медицинская реабилитация: учебник/Г.Н. Пономаренко. – 2-е издание, переработанное и дополненное. – Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2021. – 368 с. – ISBN 978-5-97045945-4. – DOI 10.33029/9704-5945-4-MRU-2021-1-368. – EDN GKQDPD. +176. Björkman F., Ekblom Ö . Physical Exercise as Treatment for PTSD: A Systematic +Review and Meta-Analysis. Mil Med. 2022 Aug 25; 187(9-10): e1103-e1113. doi:10.1093/milmed/usab497. PMID: 34850063 DOI: 10.1093/milmed/usab497 +177. (4) Petrosino NJ, Cosmo C, Berlow YA. et al. Transcranial magnetic stimulation for posttraumatic stress disorder//Ther Adv Psychopharmacol. 2021. N 11. P. 20451253211049921. +178. (5) 14. Philip, N.S., Barredo, J., Aiken, E., Larson, V., Jones, R. N., Shea, M.T., van't +Wout-Frank, M. Theta-Burst Transcranial Magnetic Stimulation for Post-traumatic Stress +Disorder//Am J Psychiatry. 2019. Vol. 176, N 11. P. 939-948. doi:10.1176/appi.ajp.2019.18101160 +179. Edinoff AN, Hegefeld TL, Petersen M. et al. Transcranial Magnetic Stimulation for Posttraumatic Stress Disorder//Front Psychiatry. 2022. N 13. P. 701348. +180. Cirillo, P., Gold, A.K., Nardi, A.E., Ornelas, A.C., Nierenberg, A.A., Camprodon, J., & +Kinrys, G. Transcranial magnetic stimulation in anxiety and trauma-related disorders: A systematic review and meta-analysis//Brain Behav. 2019. Vol. 9, N 6. P. e01284. doi:10.1002/brb3.1284 +181. Huntley JH, Habibabadi RR, Vaishnavi S. et al. Transcranial Magnetic Stimulation and its Imaging Features in Patients With Depression, Post-traumatic Stress Disorder, and Traumatic +Brain Injury//Acad Radiol. 2022. Vol. S1076-6332, N 22. P. 00193 – 3. +182. Yan, T., Xie, Q., Zheng, Z., Zou, K., & Wang, L. (2017). Different frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for posttraumatic stress disorder (PTSD): A systematic review and meta-analysis. +Journal of +Psychiatric +Research, +89, +125-135. doi:10.1016/j.jpsychires.2017.02. +183. Boggio, P.S., Rocha, M., Oliveira, M.O., Fecteau, S., Cohen, R.B., Campanhã , C., +Fregni, F. (2009). Noninvasive Brain Stimulation With High-Frequency and Low-Intensity + +--- стр. 61 --- + +Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment for Posttraumatic Stress Disorder. The +Journal of Clinical Psychiatry, 71(08), 992-999. doi:10.4088/jcp.08m04638blu +184. Реабилитация инвалидов: национальное руководство/под ред. Г.Н. Пономаренко. – +М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 736 с.: ил. – (Серия "Национальные руководства"). – ISBN 9785-9704-4589-1. +185. Hong J, Park JH. Efficacy of Neuro-Feedback Training for PTSD Symptoms: A +Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2022 Oct 12; 19(20): +13096. doi:10.3390/ijerphl92013096. PMID: 36293673; PMCID: PMC9603735. +186. Nicholson, A.A., Ros, T., Jetly, R., & Lanius, R.A. (2020). Regulating posttraumatic stress disorder symptoms with neurofeedback: Regaining control of the mind. Journal of Military, +Veteran and Family Health, 6(S1), 3-15. https://doi.org/10.3138/jmvfh.2019-0032 +187. Panisch, L.S., & Hai, A.H. (2018). The Effectiveness of Using Neurofeedback in the +Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder: A Systematic Review. Trauma, Violence, & Abuse, +152483801878110. doi:10.1177/1524838018781103 +188. Reiter K, Andersen SB, Carlsson J. Neurofeedback Treatment and Posttraumatic Stress +Disorder: Effectiveness of Neuro feedback on Posttraumatic Stress Disorder and the Optimal +Choice of +Protocol. +J +Nerv +Ment +Dis. +2016 +Feb; +204(2): +69-77. doi:10.1097/NMD.0000000000000418. +189. Ahmadizadeh MJ, Rezaei M, Fitzgerald PB. Transcranial direct current stimulation +(tDCS) for post-traumatic stress disorder (PTSD): A randomized, double-blinded, controlled trial. +Brain Res Bull. 2019; 153: 273-278 +190. Mascha van 't Wout-Frank M, Shea MT, Larson VC, Greenberg BD, Philip NS. +Combined transcranial direct current stimulation with virtual reality exposure for posttraumatic stress disorder: Feasibility and pilot results. Brain Stimul. 2019; 12: 41-43. +191. Carr C, d"Ardenne P, Sloboda A. et al. Group music therapy for patients with persistent post-traumatic stress disorder-an exploratory randomized controlled trial with mixed methods evaluation//Psychol Psychother. 2012. Vol. 85, N 2. P. 179-202. +192. Pezzin LE, Larson ER, Lorber W. et al. Music-instruction intervention for treatment of post-traumatic stress disorder: a randomized pilot study//BMC Psychol. 2018. Vol. 6, N 1. P. 60. +193. Farooqui SK, Barolia M. Result of Music Therapy on Post-Traumatic Stress Disorder//J +Pak Med Assoc. 2022. Vol. 72, N 7. P. 1469. +194. Martin PI, Chao L, Krengel MH. et al. Transcranial Photobiomodulation to Improve +Cognition in Gulf War Illness//Front Neurol. 2021. N 11. P. 574386. +195. Youngstedt SD, Kline CE, Reynolds AM, Crowley SK, Burch JB, Khan N, Han S. +Bright Light Treatment of Combat-related PTSD: A Randomized Controlled Trial. Mil Med. 2022 +Mar 28; 187(3-4): e435-e444. doi:10.1093/milmed/usab014. PMID: 33511988. +196. Zalta AK, Bravo K, Valdespino-Hayden Z, Pollack MH, Burgess HJ. A placebocontrolled pilot study of a wearable morning bright light treatment for probable PTSD. Depress +Anxiety. 2019 Jul; 36(7): 617-624. doi:10.1002/da.22897. Epub 2019 Apr 17. PMID: 30995350; +PMCID: PMC6721597. +197. Antonelli M, Donelli D. Effects of balneotherapy and spa therapy on levels of cortisol as a stress biomarker: a systematic review//Int J Biometeorol. 2018. Vol. 62, N 6. P. 913-924. +198. Gálvez I, Torres-Piles S, Ortega-Rincón E. Balneotherapy, Immune System, and +Stress Response: A Hormetic Strategy?//Int J Mol Sci. 2018. Vol. 19, N 6. P. 1687. +199. Cieślik , B., Mazurek, J., Rutkowski, S., Kiper, P., Turolla, A., & +Szczepańska-Gieracha , J. (2020). Virtual reality in psychiatric disorders: A systematic review of reviews. Complementary Therapies in Medicine, 102480. doi:10.1016/j.ctim.2020.102480 +200. Deng, W., Hu, D., Xu, S., Liu, X., Zhao, J., Chen, Q., Li, X. (2019). The efficacy of virtual reality exposure therapy for PTSD symptoms: A systematic review and meta-analysis. + +--- стр. 62 --- + +Journal of Affective Disorders, 257, 698-709. doi:10.1016/j.jad.2019.07.086 +201. Carl, E., T. Stein, A., Levihn-Coon, A., Pogue, J. R., Rothbaum, B., Emmelkamp, P., B. +Powers, M. (2018). Virtual reality exposure therapy for anxiety and related disorders: A metaanalysis of randomized controlled trials. +Journal of +Anxiety +Disorders. doi:10.1016/j.janxdis.2018.08.003 +202. Maples-Keller, J. L., Yasinski, C., Manjin, N., & Rothbaum, B. O. (2017). Virtual +Reality- Enhanced Extinction of Phobias and Post-Traumatic Stress. Neurotherapeutics, 14(3), 554563. doi:10.1007/s13311-017-0534-y +203. Ontario Health (Quality). Internet-Delivered Cognitive Behavioural Therapy for Posttraumatic Stress Disorder or Acute Stress Disorder: A Health Technology Assessment. Ont Health +Technol Assess Ser. 2021 Jun 1; 21(9): 1-120. PMID: 34527087; PMCID: PMC8398719. +204. Steubl L, Sachser C, Baumeister H, Domhardt M. Mechanisms of change in Internet- and mobile-based interventions for PTSD: a systematic review and meta-analysis. Eur J +Psychotraumatol. 2021 Feb 19; 12(1): 1879551. doi:10.1080/20008198.2021.1879551. PMID: +34025920; PMCID: PMC8128120. +205. Bisson JI, Ariti C, Cullen K, Kitchiner N, Lewis C, Roberts NP, Simon N, Smallman K, +Addison K, Bell V, Brookes-Howell L, Cosgrove S, Ehlers A, Fitzsimmons D, Foscarini-Craggs P, +Harris SRS, Kelson M, Lovell K, McKenna M, McNamara R, Nollett C, Pickles T, WilliamsThomas R. Guided, internet based, cognitive behavioural therapy for post-traumatic stress disorder: pragmatic, multicentre, randomised controlled non-inferiority trial (RAPID). BMJ. 2022 Jun 16; +377: e069405. doi:10.1136/bmj-2021-069405. PMID: 35710124; PMCID: PMC9202033. +206. Razumov AN, Ezhov VV, Dovgan IA, Ponomarenko GN. Therapeutic effects of climototherapy: scientomatrical analysis of evidence-based studies//Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz +Kult. 2020. Vol. 97, N 6. P. 59-67.] +207. Levitskiı̌ EF, Barabash LV, Zaı̌tsev AA. A new approach to medical rehabilitation of combatants Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2007; (3): 34-36. +208. Peacock KS, Stoerkel E, Libretto S. et al. A randomized trial comparing the Tennant +Biomodulator to transcutaneous electrical nerve stimulation and traditional Chinese acupuncture for the treatment of chronic pain in military service members//Military Medical Research. 2019. Vol. 6, +N 1. P. 37 +209. Hollifield M, Hsiao A-F, Carrick K. et al. Acupuncture for combat post-traumatic stress disorder: trial development and methodological approach for a randomized controlled clinical trial//Trials. 2021. Vol. 22, N 1. P. 594. +210. Zhang Y, Han Y, Zhao Z, Yan X. Exploration of acupoints selection law for posttraumatic stress disorder treated with acupuncture and moxibustion//Zhongguo Zhen Jiu. 2016. Vol. +36, N 11. P. 1229-1232. +211. Li X-Y, Sun Y-P, Lu J. et al. Progress of researches on acupuncture and moxibustion for treating post-traumatic stress disorder in the past five years//Zhen Ci Yan Jiu. 2021. Vol. 46, N 5. P. +439-44. +212. Ding N, Li L, Song K. et al. Efficacy and safety of acupuncture in treating post-traumatic stress disorder: A protocol for systematic review and meta-analysis//Medicine (Baltimore). 2020. +Vol. 99, N 26. P. e20700. +213. Grant S, Colaiaco B, Motala A. et al. Acupuncture for the Treatment of Adults with +Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis//J Trauma Dissociation. +2018. Vol. 19, N 1. P. 39-58. +214. B. A. van der Kolk, The body keeps the score: Mind, brain and body in the transformation of trauma. 2014. +215. J.W. Hopper, P.A. Frewen, B.A. van der Kolk, and R.A. Lanius, "Neural correlates of reexperiencing, avoidance, and dissociation in PTSD: Symptom dimensions and emotion dysregulation in responses to script-driven trauma imagery," J Trauma Stress, vol. 20, no. 5, 2007, doi:10.1002/jts.20284. + +--- стр. 63 --- + +216. Н.Г. Гаранян, "Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического стрессового расстройства," Консультативная психология и психотерапия, no. 3, pp. 46-72, +2013. +217. R.H. Pietrzak, D.C. Johnson, M.B. Goldstein, J.C. Malley, and S.M. Southwick, +"Psychological resilience and postdeployment social support protect against traumatic stress and depressive symptoms in soldiers returning from Operations Enduring Freedom and Iraqi Freedom," +Depress Anxiety, vol. 26, no. 8, 2009, doi:10.1002/da.20558. +218. H. DeLong, "Social Support in PTSD: An Analysis of Gender, Race, and Trauma Type," +Discussions, vol. 8, no. 2, 2012, Accessed: Nov. 09, 2022. [Online], Available: http://www.inquiriesjournal.com/articles/802/social-support-in-ptsd-an-analysis-of-gender-raceand-trauma-type +219. E. L. James et al., "Computer Game Play Reduces Intrusive Memories of Experimental +Trauma via Reconsolidation-Update Mechanisms," Psychol Sci, vol. 26, no. 8, 2015, doi:10.1177/0956797615583071. +220. E. L. James, A. Lau-Zhu, H. Tickle, A. Horsch, and E. A. Holmes, "Playing the computer game Tetris prior to viewing traumatic film material and subsequent intrusive memories: Examining proactive interference," +J +Behav +Ther +Exp +Psychiatry, vol. +53, +2016, doi:10.1016/j.jbtep.2015.11.004. +221. J. M. Pyne et al., "Heart Rate Variability and Cognitive Bias Feedback Interventions to +Prevent Post-deployment PTSD: Results from a Randomized Controlled Trial," Mil Med, vol. 184, no. 1-2, 2019, doi:10.1093/milmed/usyl71. +222. I. Wald et al., "Acute delivery of attention bias modification training (ABMT) moderates the association between combat exposure and posttraumatic symptoms: A feasibility study," Biol +Psychol, vol. 122, 2017, doi:10.1016/j.biopsycho.2016.01.005. +223. I. Wald et al., "Selective prevention of combat-related post-traumatic stress disorder using attention bias modification training: A randomized controlled trial," Psychol Med, vol. 46, no. +12, 2016, doi:10.1017/S0033291716000945. +224. R.J. Mcnally, R.A. Bryant, and A. Ehlers, "Does Early Psychological Intervention +Promote Recovery From Posttraumatic Stress?," Psychological Science in the Public Interest, vol. +4, no. 2, 2003, doi:10.1111/1529-1006.01421. +225. P. Kristensen, L. Weisaeth, and T. Heir, "Bereavement and mental health after sudden and violent losses: A Review," Psychiatry, vol. 75, no. 1. 2012. doi:10.1521/psyc.2012.75.1.76. +226. E. Dunmore, D.M. Clark, and A. Ehlers, "A prospective investigation of the role of cognitive factors in persistent Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) after physical or sexual assault," Behaviour Research and Therapy, vol. 39, no. 9, 2001, doi:10.1016/S00057967(00)00088-7. +227. Юлия. С. Шойгу et al., "Особенности оказания экстренной психологической помощи при переживании утраты в чрезвычайных ситуациях," Национальный психологический журнал, vol. 41, no. 1, pp. 115-126, 2021, doi:10.11621/npj.2021.0110. +228. M.D. Lieberman, N.I. Eisenberger, M.J. Crockett, S.M. Tom, J.H. Pfeifer, and B.M. +Way, "Putting feelings into words: Affect labeling disrupts amygdala activity in response to affective stimuli: Research article," Psychol Sci, vol. 18, no. 5, 2007, doi:10.1111/j.14679280.2007.01916.x. +229. L. Iyadurai et al., "Preventing intrusive memories after trauma via a brief intervention involving Tetris computer game play in the emergency department: A proof-of-concept randomized controlled trial," Mol Psychiatry, vol. 23, no. 3, 2018, doi:10.1038/mp.2017.23. +230. M. Gould, N. Greenberg, and J. Hetherton, "Stigma and the military: Evaluation of a +PTSD psychoeducational program," in Journal of Traumatic Stress, 2007, vol. 20, no. 4. doi:10.1002/jts.20233. + +--- стр. 64 --- + +231. Гусева Ольга В., Еричев Александр Н., Коцюбинский Александр П., and Лутова +Наталия Б., Особенности психотерапии и социотерапии при заболеваниях шизофренического спектра. +Санкт-Петербург: +Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2015. +232. A. Ehlers et al., "A randomized controlled trial of cognitive therapy, a self-help booklet, and repeated assessments as early interventions for posttraumatic stress disorder," Arch Gen +Psychiatry, vol. 60, no. 10, 2003, doi:10.1001/archpsyc.60.10.1024. +233. С. Scholes, G. Turpin, and S. Mason, "A randomised controlled trial to assess the effectiveness of providing self-help information to people with symptoms of acute stress disorder following a traumatic injury," Behaviour Research and Therapy, vol. 45, no. 11, 2007, doi:10.1016/j.brat.2007.06.009. +234. C. Scholes, G. Turpin, and S. Mason, "A randomised controlled trial to assess the effectiveness of providing self-help information to people with symptoms of acute stress disorder following a traumatic injury," Behaviour Research and Therapy, vol. 45, no. 11, 2007, doi:10.1016/j.brat.2007.06.009. +235. A.Y. Shalev, Y. Ankri, Y. Israeli-Shalev, T. Peleg, R. Adessky, and S. Freedman, +"Prevention of posttraumatic stress disorder by early treatment: Results from the Jerusalem trauma outreach and prevention study," Arch Gen Psychiatry, vol. 69, no. 2, 2012, doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.127. +236. Васильева А.В. et al., Психологическое сопровождение специалистов с расстройством адаптации, Питер., vol. 112. СПб, 2023. +237. J.I. Bisson, J.P. Shepherd, D. Joy, R. Probert, and R. G. Newcombe, "Early cognitivebehavioural therapy for post-traumatic stress symptoms after physical injury: Randomised controlled trial," British Journal of Psychiatry, vol. 184, no. JAN., 2004, doi:10.1192/bjp.184.1.63. +238. R.A. Bryant, A.G. Harvey, S.T. Dang, T. Sackville, and C. Basten, "Treatment of acute stress disorder: A comparison of cognitive-behavioral therapy and supportive counseling," J +Consult Clin Psychol, vol. 66, no. 5, 1998, doi:10.1037/0022-006X.66.5.862. +239. R.A. Bryant, T. Sackville, S.T. Dang, M. Moulds, and R. Guthrie, "Treating acute stress disorder: An evaluation of cognitive behavior therapy and supportive counseling techniques," +American Journal of Psychiatry, vol. 156, no. 11, 1999, doi:10.1176/ajp.156.11.1780. +240. R.A. Bryant, M. Moulds, R. Guthrie, and R.D.V. Nixon, "Treating acute stress disorder following mild traumatic brain injury," American Journal of Psychiatry, vol. 160, no. 3, 2003, doi:10.1176/appi.ajp.160.3.585. +241. R. A. Bryant, M. L. Moulds, R. M. Guthrie, and R. D. V. Nixon, "The additive benefit of hypnosis and cognitive-behavioral therapy in treating acute stress disorder," J Consult Clin Psychol, vol. 73, no. 2, 2005, doi: 10.1037/0022-006X.73.2.334. +242. R. A. Bryant et al., "Treatment of acute stress disorder: A randomized controlled trial," +Arch Gen Psychiatry, vol. 65, no. 6, 2008, doi: 10.1001/archpsyc.65.6.659. +243. E. Echeburúa , P. de Corral, B. Sarasua, and I. Zubizarreta, "Treatment of acute posttraumatic stress disorder in rape victims: An experimental study," J Anxiety Disord, vol. 10, no. +3, 1996, doi: 10.1016/0887-6185(96)89842-2. +244. E. B. Foa, L. A. Zoellner, and N. C. Feeny, "An evaluation of three brief programs for facilitating recovery after assault," J Trauma Stress, vol. 19, no. 1, 2006, doi: 10.1002/jts.20096. +245. C. Freyth, K. Elsesser, T. Lohrmann, and G. Sartory, "Effects of additional prolonged exposure to psychoeducation and relaxation in acute stress disorder," J Anxiety Disord, vol. 24, no. +8, 2010, doi: 10.1016/j.janxdis.2010.06.016. +246. R. D. V. Nixon, "Cognitive Processing Therapy Versus Supportive Counseling for Acute +Stress Disorder Following Assault: A Randomized Pilot Trial," Behav Ther, vol. 43, no. 4, 2012, doi: 10.1016/j.beth.2012.05.001. + +--- стр. 65 --- + +247. R. D. V. Nixon, T. Best, S. R. Wilksch, S. Angelakis, L. J. Beatty, and N. Weber, +"Cognitive processing therapy for the treatment of acute stress disorder following sexual assault: A randomised effectiveness study," Behaviour Change, vol. 33, no. 4, 2016, doi: 10.1017/bec.2017.2. +248. R. J. Shaw et al., "Prevention of traumatic stress in mothers with preterm infants: A randomized controlled trial," Pediatrics, vol. 132, no. 4, 2013, doi: 10.1542/peds. 2013-1331. +249. M. Sijbrandij, M. Olff, J. B. Reitsma, I. V. E. Carlier, M. H. de Vries, and B. P. R. +Gersons, "Treatment of acute posttraumatic stress disorder with brief cognitive behavioral therapy: +A randomized controlled trial," American Journal of Psychiatry, vol. 164, no. 1, 2007, doi: +10.1176/ajp.2007.164.1.82. +250. A. A. P. van Emmerik, J. H. Kamphuis, and P. M. G. Emmelkamp, "Treating acute stress disorder and posttraumatic stress disorder with cognitive behavioral therapy or structured writing therapy: A randomized controlled trial," Psychother Psychosom, vol. 77, no. 2, 2008, doi: +10.1159/000112886. +251. K. K. Wu, F. W. Li, and V. W. Cho, "A randomized controlled trial of the effectiveness of brief-CBT for patients with symptoms of posttraumatic stress following a motor vehicle crash," +Behavioural and Cognitive Psychotherapy, vol. 42, no. 1, 2014, doi: 10.1017/S1352465812000859. +252. A. Y. Shalev, Y. Ankri, Y. Israeli-Shalev, T. Peleg, R. Adessky, and S. Freedman, +"Prevention of posttraumatic stress disorder by early treatment: Results from the Jerusalem trauma outreach and prevention study," Arch Gen Psychiatry, vol. 69, no. 2, 2012, doi: +10.1001/archgenpsychiatry.2011.127. +253. A. Ehlers et al., "A randomized controlled trial of cognitive therapy, a self-help booklet, and repeated assessments as early interventions for posttraumatic stress disorder," Arch Gen +Psychiatry, vol. 60, no. 10, 2003, doi: 10.1001/archpsyc.60.10.1024. +254. D. Zatzick et al., "A randomized stepped care intervention trial targeting posttraumatic stress disorder for surgically hospitalized injury survivors," Ann Surg, vol. 257, no. 3, 2013, doi: +10.1097/SLA.0b013e31826bc313. +255. D. Zatzick et al., "Technology-Enhanced Stepped Collaborative Care Targeting +Posttraumatic Stress Disorder and Comorbidity After Injury: A Randomized Controlled Trial," J +Trauma Stress, vol. 28, no. 5, 2015, doi: 10.1002/jts.22041. +256. D. Zatzick et al., "A Randomized Effectiveness Trial of Stepped Collaborative Care for +Acutely Injured Trauma Survivors," Arch Gen Psychiatry, vol. 61, no. 5, 2004, doi: +10.1001/archpsyc.61.5.498. +257. M. L. O'Donnell et al., "Stepped early psychological intervention for posttraumatic stress disorder, other anxiety disorders, and depression following serious injury," J Trauma Stress, vol. 25, no. 2, 2012, doi: 10.1002/jts.21677. +258. I. Jarero, L. Artigas, and M. Luber, "The EMDR Protocol for Recent Critical Incidents: +Application in a Disaster Mental Health Continuum of Care Context," Journal of EMDR Practice and Research, vol. 5, no. 3, 2011, doi: 10.1891/1933-3196.5.3.82. +259. C. Tarquinio et al., "Early Psychological Preventive Intervention For Workplace +Violence: A Randomized Controlled Explorative and Comparative Study Between EMDR-Recent +Event and Critical Incident Stress Debriefing," Issues Ment Health Nurs, vol. 37, no. 11, 2016, doi: +10.1080/01612840.2016.1224282. +260. I. Jarero, S. Uribe, L. Artigas, and M. Givaudan, "EMDR protocol for recent critical incidents: A randomized controlled trial in a technological disaster context," Journal of EMDR +Practice and Research, vol. 9, no. 4, 2015, doi: 10.1891/1933-3196.9.4.166. +261. E. Shapiro, B. Laub, and O. Rosenblat, "Early EMDR intervention following intense rocket attacks on a town: A randomised clinical trial," Clin Neuropsychiatry, vol. 15, no. 3, 2018. +262. V. Chiorino et al., "The EMDR Recent Birth Trauma Protocol: a pilot randomised clinical trial after traumatic childbirth," Psychol Health, vol. 35, no. 7, 2020, doi: + +--- стр. 66 --- + +10.1080/08870446.2019.1699088. +263. E. Shapiro and B. Laub, "Early EMDR intervention following a community critical incident: A randomized clinical trial," Journal of EMDR Practice and Research, vol. 9, no. 1, 2015, doi: 10.1891/1933-3196.9.1.17. +264. Идрисов К.А. Особенности оказания психотерапевтической помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в условиях длительной чрезвычайной ситуации.//Психическое здоровье. 2010 г., N 12(55), С. 25-30. +265. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М. Медицина. +1993. – 400 с. +266. Коханов В.П., Краснов В.Н. Психиатрия катастроф и чрезвычайных ситуаций. – +М.: Практическая медицина, 2008. – 448 с. +267. Бухановский А.О. Галкин К.Ю. Организация медико-психологической помощи жертвам террористического акта в Волгодонске в 1999 г./Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях/Материалы научно-практической конференции. Вологда, 25-27 февраля 2003 г./Под ред. Проф. Ю.А. +Александровского. – М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. – с. 39-42. +268. Kozaric-Kovacic D., Kocijan-Hercigonja D., Jambrosic A. Psychiatric help to psychotraumatized persons during and after war in Croatia.//Croat Med J. 2002 Apr; 43(2): 221 – 8 +269. Mooren T., Jong K. de, Kleber R.J., Ruvic J. The Efficacy of a Mental Health Program in +Bosnia-Herzegovina: Impact on Coping and General Health//J. Clinical Psychology, Vol. 59(1), 5769 (2003). +270. Организационная модель и способы психосоциальной реабилитации лиц с посттравматическим стрессовым расстройством. Материалы Российской конференции +"Аффективные и шизоаффективные расстройства". – М., 2003. С. 165. +271. Арзуманян М.А., Долгов С.А. Психотерапевтическая помощь пострадавшим: сравнение двух подходов/Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях/Материалы научно-практической конференции. +Вологда, 25-27 февраля 2003 г./Под ред. проф. Ю.А. Александровского. – М.: ГЭОТАР-МЕД, +2004. – С. 30-33.] +272. Аппенянский А.И. О психотерапии пострадавших при террористических актах/Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях/Материалы научно-практической конференции. Вологда, 25-27 февраля 2003 г./Под ред. Проф. Ю.А. Александровского. – М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. – с. 2426] +273. Незнанов Н.Г., Васильева А.В., Салагай О.О. Роль психотерапии, как медицинской специальности, в общественном здоровье//Общественное здоровье. 2022, 2(2): 40-57. DOI: +10.21045/2782 1676 2022 2 2-40-57 +274. Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник А.М. Боевая психическая травма: +Руководство для врачей. – М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2005. – 432 с. +275. Field Manual 4-02.51 (FM 8-51): Combat and operational stress control. Headquarters, +Department of the Army. July, 2006. 115 p. +276. VA/DOD Clinical Practice Guideline for the management of Postraumatic stress disorder and Acute stress disorder: Clinical summary. Published online: 19 Oct 2018. https://doi.org/10.1176/appi.focus.16408 +277. Adler, Amy & Bliese, Paul & McGurk, Dennis & Hoge, Charles & Castro, Carl. (2009). +Battlemind Debriefing and Battlemind Training as Early Interventions With Soldiers Returning +From Iraq: Randomization by Platoon. Journal of consulting and clinical psychology. 77. 92840.10.1037/a0016877. +278. Руководство для командиров по контролю над боевым стрессом (Полевой Устав +Сухопутных войск США FM 22-51): сокр. пер. с англ. А.П. Нечаева//Зарубежная военная медицина (Информационный сборник). – N 96. – СПб, 1999. – С. 8-84. + +--- стр. 67 --- + +279. Ireland M.R., Bostwick M.J. Why we need military psychiatrists: 20th century US military psychiatry and proposal for the future//Milit. Med. – 1997. – Vol. 162, N 4. – P. 278-282. +280. Kothgassner, O. D., Pellegrini, M., Goreis, A., Giordano, V., Edobor, J., Fischer, S., +Plener, P. L., & Huscsava, M. M. (2021). Hydrocortisone administration for reducing posttraumatic stress symptoms: A systematic review and meta-analysis. Psychoneuroendocrinology, +126, 105168. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2021.105168 +281. Delahanty, D. L., Gabert-Quillen, C., Ostrowski, S. A., Nugent, N. R., Fischer, B., +Morris, A., Pitman, R. K., Bon, J., & Fallon, W. (2013). The efficacy of initial hydrocortisone administration at preventing posttraumatic distress in adult trauma patients: a randomized trial. CNS spectrums, 18(2), 103-111. https://doi.org/10.1017/S1092852913000096 +282. Astill Wright, L., Sijbrandij, M., Sinnerton, R., Lewis, C., Roberts, N. P., & Bisson, J. I. +(2018). Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Translational psychiatry, 9(1), 334. https://doi.org/10.1038/s41398-019-0673-5 +283. Lehrner, A., Hildebrandt, T., Bierer, L. M., Flory, J. D., Bader, H. N., Makotkine, I., & +Yehuda, R. (2021). A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of hydrocortisone augmentation of Prolonged Exposure for PTSD in U.S. combat veterans. Behaviour research and therapy, 144, 103924. https://doi.org/10.1016/j.brat.2021.103924 +284. Catherine, Gandubert & Scali, Jacqueline & Ancelin, Marie-Laure & Carrière , Isabelle +& Dupuy, Annie & Bagnolini, Guillaume & Ritchie, Karen & Sebanne, M. & Martrille, Laurent & +Baccino, E. & Hermès , Aziz & Attal, Jérome & Chaudieu, Isabelle. (2016). Biological and psychological predictors of posttraumatic stress disorder onset and chronicity. A one-year prospective study. Neurobiology of Stress. 3. 10.1016/j.ynstr.2016.02.002. +285. Freedman, S. A., Brandes, D., Peri, T., & Shalev, A. (1999). Predictors of chronic posttraumatic stress disorder. A prospective study. The British journal of psychiatry: the journal of mental science, 174, 353-359. https://doi.org/10.1192/bjp.174.4.353 +286. Kleim, B., Ehlers, A., & Glucksman, E. (2007). Early predictors of chronic posttraumatic stress disorder in assault survivors. Psychological medicine, 37(10), 1457-1467. https://doi.org/10.1017/S0033291707001006 +287. Ehlers, A., Mayou, R. A., & Bryant, B. (1998). Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal of abnormal psychology, 107(3), +508-519. https://doi.org/10.1037//0021-843x.107.3.508 +288. Toloza F. J. K. et al. Association of thyroid function with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis//Endocrine Practice. – 2020. – Т. 26. – N. 10. – С. 1173-1185. +289. Qureshi S. U. et al. The link between post-traumatic stress disorder and physical comorbidities: a systematic review//Psychiatric quarterly. – 2009. – Т. 80. – N. 2. – С. 87-97. +290. Moon E. et al. Comparative study of heart rate variability in patients with schizophrenia, bipolar disorder, post-traumatic stress disorder, or major depressive disorder//Clinical +Psychopharmacology and Neuroscience. – 2013. – Т. 11. – N. 3. – С. 137. +291. McLeay S. C. et al. Physical comorbidities of post-traumatic stress disorder in Australian +Vietnam War veterans//Medical Journal of Australia. – 2017. – Т. 206. – N. 6. – С. 251-257. +292. Meyer T. et al. The role of frontal EEG asymmetry in post-traumatic stress disorder//Biological Psychology. – 2015. – Т. 108. – С. 62-77. +293. Marinko D. et al. Transeranial doppler sonography for post-traumatic stress disorder//Military medicine. – 2001. – Т. 166. – N. 11. – С. 955-958. +294. Yin Y. et al. Altered regional homogeneity in post-traumatic stress disorder: a restingstate functional magnetic resonance imaging study//Neuroscience bulletin. – 2012. – Т. 28. – +С. 541-549. + +--- стр. 68 --- + +295. Blanchard E. B. et al. Effects of varying scoring rules of the Clinician-Administered +PTSD Scale (CAPS) for the diagnosis of post-traumatic stress disorder in motor vehicle accident victims//Behaviour Research and Therapy. – 1995. – Т. 33. – N. 4. – С. 471-475. +296. Jakubowska B., Pragłowska E. Diagnosis of posttraumatic stress disorder (PTSD) by the structured clinical interview SCID-I//Psychiatr. Pol. – 2015. – Т. 49. – N. 1. – С. 159-169. +297. Lund M. et al. The Combat Exposure Scale: A systematic assessment of trauma in the +Vietnam War//Journal of clinical psychology. – 1984. – Т. 40. – N. 6. – С. 1323-1328. +298. Keane T. M. et al. Clinical evaluation of a measure to assess combat exposure//Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1989. – +Т. 1. – N. 1. – С. 53. +299. Seo H. J. et al. A comparison of mirtazapine and paroxetine for the treatment of patients with posttraumatic stress disorder: a randomized open-label trial//Clinical Psychopharmacology and +Neuroscience. – 2010. – Т. 8. – N. 2. – С. 84-89. +300. Hausner M., Dolezal V. Comparison of prothiadene and chorprotixene in neurtoic inpatients. Act Nerv Super (Praha). 1968; 10(3): 2989 +301. Gao K., Muzina D., Gajwani P., Calabrese J.R. Efficacy of typical and atypical antipsychotics for primary and comorbid anxiety symptoms or disorders: a review. J Clin +Psychiatry 2006; 67(9): 1327 – 40. +302. Tucker P., Zaninelli R., Yehuda R., Ruggiero L., Dillingham K., Pitts C.D. Paroxetine in the treatment of chronic posttraumatic stress disorder: results of a placebo-controlled, flexibledosage trial. J Clin Psychiatry. 2001; 62(11): 860-868. doi: 10.4088/jcp.v62n1105 +303. Gelpin E., Bonne O., Peri T., Brandes D., Shalev A.Y. Treatment of recent trauma survivors with benzodiazepines: a prospective study. J Clin Psychiatry. 1996; 57(9): 390-394. +304. Radstaak, Mirjam & Hüning , Laura & Bohlmeijer, Ernst. (2020). Well-Being Therapy as Rehabilitation Therapy for Posttraumatic Stress Disorder Symptoms: A Randomized Controlled +Trial: Well-Being Therapy as PTSD Rehabilitation Therapy. Journal of Traumatic Stress. 33. +10.1002/jts.22500. +305. Цюрюпа В.Н., Визило Т.Л., Власова И.В., & Одинцева О.В. (2006). Биологические эффекты аудиовизуальной стимуляции. Политравма, (2), 50-52. +306. Levitskiı E.F., Zaıtsev A.A., Abdulkina N.G., et al. Primenenie prirodnykh i preformirovannykh fizicheskikh faktorov u uchastnikov vooruzhennykh konfliktov v protsesse meditsinskoı reabilitatsii [Application of natural and preformed physical factors during medical rehabilitation in participants of military conflicts], Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2003; (3): +37-39. +307. Van der Kolk B. A. The drug treatment of post-traumatic stress disorder//Journal of affective disorders. – 1987. – Т. 13. – N. 2. – С. 203-213. +308. Davidson J. Drug therapy of post-traumatic stress disorder//The British Journal of +Psychiatry. – 1992. – Т. 160. – N. 3. – С. 309-314 +309. Brophy M. H. Cyproheptadine for combat nightmares in post-traumatic stress disorder and dream anxiety disorder//Military medicine. – 1991. – Т. 156. – N. 2. – С. 100-101. +310. Reinhard, M. A., Seifert, J., Greiner, T., Toto, S., Bleich, S., & Grohmann, R. (2020). +Pharmacotherapy of 1,044 inpatients with posttraumatic stress disorder: current status and trends in +German-speaking countries. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 271(6), +1065-1076. doi: 10.1007/s00406-020-01223-x + +--- стр. 69 --- + +Приложение А1 +Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций +1. Караваева Татьяна Артуровна – доктор медицинских наук, доцент, руководитель +Федерального консультационно-методического центра по психотерапии Минздрава России, руководитель, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ "НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева" Минздрава России, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии ФГБОУ ВО "СПбГУ", профессор кафедры общей и прикладной психологии с курсами медико-биологических дисциплин и педагогики ФГБОУ ВО "СПбГПМУ" Минздрава России, ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, вицепрезидент Российской психотерапевтической ассоциации (РПА), член Российского общества психиатров, руководитель рабочей группы по подготовки клинических рекомендаций +"Посттравматическое стрессовое расстройство". +2. Васильева Анна Владимировна – доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник отделения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ +"Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. +Бехтерева" Минздрава РФ, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, член координационного совета Российской психотерапевтической ассоциации (РПА), член исполкома Российского общества психиатров. +3. Идрисов Кюри Арбиевич – доктор медицинских наук, заслуженный врач Чеченской +Республики, Заслуженный деятель науки Чеченской Республики, профессор Медицинского институт ФГБОУ ВО "ЧГУ им. А.А. Кадырова", главный внештатный специалист психиатр +Минздрава Чеченской Республики, член Правления Российского общества психиатров. +4. Ковлен Денис Викторович – доктор медицинских наук, начальник кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Минобороны России. +5. Незнанов Николай Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный работник высшей школы РФ, директор ФГБУ +"НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева" Минздрава России, научный руководитель отделения гериатрической психиатрии ФГБУ "НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева" Минздрава России, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. +Павлова Минздрава России, главный внештатный специалист-эксперт по психиатрии +Росздравнадзора, президент Российского Общества Психиатров, президент Всемирной ассоциации динамической психиатрии (WADP, Женева). +6. Пономаренко Геннадий Николаевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор – генеральный директор ФГБУ +"Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта" Минтруда +России, заведующий кафедрой физической и реабилитационной медицины ФГБОУ ВО +СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. +7. Радионов Дмитрий Сергеевич – младший научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ "НМИЦ ПН им. В.М. +Бехтерева" Минздрава России, член Российского общества психиатров. +8. Резник Александр Михайлович – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психиатрии Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО + +--- стр. 70 --- + +"Российский биотехнологический университет (РОСБИОТЕХ)", научный сотрудник +Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города +Москвы +"Психиатрическая клиническая больница N 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы", член Российского общества психиатров. +9. Шойгу Юлия Сергеевна – кандидат психологических наук, Заслуженный спасатель +Российской Федерации, директор Центра экстренной психологической помощи МЧС России, заведующая кафедрой экстремальной психологии факультета психологии Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова, вице-президент Российского психологического общества. +Приложение А2 +Методология разработки клинических рекомендаций +Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: +1. Врачи-психиатры +2. Врачи-психотерапевты +3. Медицинские психологи +4. Врачи общей практики (семейные врачи) +Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) + +| УДД | Расшифровка | +|---|---| +| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) с применением метаанализа | +| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа | +| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования | +| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая | +| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов | + +--- стр. 71 --- + +Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) + +| УДД | Расшифровка | +|---|---| +| 1 | Систематический обзор РКИ с применением метаанализа | +| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа | +| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования | +| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования "случай-контроль" | +| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов | + +Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций +(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации +(профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) + +| УУР | Расшифровка | +|---|---| +| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) | +| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) | +| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) | + +Порядок обновления клинических рекомендаций +Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. + +--- стр. 72 --- + +Приложение А3 +Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата +1. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1223н "Об утверждении стандарта первичной медико-социальной помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, посттравматическом стрессовом расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)". +2. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1229н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, посттравматическом стрессовом расстройстве". +Рекомендуемые дозы препаратов для лечения ПТСР + +| Препарат | Рекомендуемая доза (мг) | +|---|---| +| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | | +| Пароксетин** | 20-50 [53, 302] | +| Сертралин** | 25-200 [51, 53] | +| #Флуоксетин** | 20-40 [51, 53] | +| Другие группы антидепрессантов | | +| #Венлафаксин | 75-225 [51, 53] | +| #Амитриптилин** | 75-150 [80, 81, 82] | +| #Имипрамин** | 75-250 [83, 84] | +| #Миртазапин | 30-60 [299] | +| Диазепам** | 5-15 [307, 308] | +| Алпразолам | 0,25-4,5 [57, 303] | +| Тофизопам | 50-300 [59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66] | +| Анксиолитики | | +| Этифоксин | 150-200 [69, 70, 71, 72, 72, 74] | +| #Гидроксизин** | 25-100 [75, 76, 77, 78] | +| Буспирон | 20-30 [78] | +| Антипсихотические средства | | +| Алимемазин | 15-80 [67, 111] | +| #Рисперидон** | 0,5-8 [100, 101, 102] | +| #Кветиапин** | 50-300 [97, 98, 99] | +| #Оланзапин** | 5-20 [103, 104, 105, 106] | + +--- стр. 73 --- + +| Препарат | Рекомендуемая доза (мг) | +|---|---| +| Тиаприд | 200-300 [110] | +| #Хлорпротиксен | 25-150 [310] | +| Противоэпилептические препараты | | +| #Ламотриджин | 25-500 [87] | +| #Топирамат** | 200-400 [53] | + +Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2). + +--- стр. 74 --- + +Приложение Б +Алгоритмы действий врача +Алгоритм ведения пациента с посттравматическим стрессовым расстройством + +[Изображение: текст перенесён вручную] +Блок-схема «Алгоритм ведения пациента с посттравматическим стрессовым расстройством» (Приложение Б). Пошаговая запись: + +1. Точка входа А: «Обращение к врачу общей практики, медицинскому психологу» → вопрос 2. +2. «Было в течение последних шести месяцев выраженное травматическое событие?» + - нет → «Дальнейший диагностический поиск». + - да → вопрос 3. +3. «Имеются предположительные данные за ПТСР или сомнения в оценке состояния?» + - нет → «Дальнейший диагностический поиск». + - да → «Обращение к врачу-психотерапевту, врачу-психиатру» (шаг 4). +4. Точка входа Б: «Обращение к врачу-психотерапевту, врачу-психиатру» → вопрос 5. +5. «Имеются диагностические критерии ПТСР?» + - нет → «Дальнейший диагностический поиск». + - да → «Диагноз ПТСР» → шаг 6. +6. «Оценка суицидального риска, тяжести состояния, коморбидной патологии, наличия социальной поддержки» → вопрос 7. +7. «Имеются показания для госпитализации (суицидальный риск, наличие выраженной психической или соматической патологии, отсутствие социальной поддержки)?» + - нет → «Оказание помощи в первичном звене здравоохранения (психотерапевтический кабинет, ПНД, психотерапевтический центр и др.) амбулаторно или в условиях дневного стационара» → «Проведение курса лечения ПТСР (психотерапия и фармакотерапия)» → «Оценка состояния» (шаг 10). + - да → вопрос 8. +8. «Есть актуальная соматическая патология, требующая неотложной госпитализации в соматический стационар?» + - да → «Госпитализация и лечение в соматическом стационаре» → «Оценка состояния» (шаг 10). + - нет → «Госпитализация и лечение в психиатрическом стационаре» → вопрос 9. +9. «Есть показания для помещения в психиатрическое отделение с интенсивным наблюдением (суицидальный риск, психотическая симптоматика)?» + - нет → «Госпитализация и лечение в отделении пограничных состояний (отделение неврозов)» → «Оценка состояния» (шаг 10). + - да → «Госпитализация и лечение в отделении интенсивного наблюдения» → «Оценка состояния» (шаг 10). +10. «Оценка состояния» → вопрос 11. +11. «Есть необходимость продолжения лечения?» + - да → возврат к шагу 6 («Оценка суицидального риска, тяжести состояния, коморбидной патологии, наличия социальной поддержки»). + - нет → вопрос 12. +12. «Есть необходимость проведения реабилитационных мероприятий?» + - нет → «Завершение лечения». + - да → «Направление на реабилитацию». + +--- стр. 75 --- + +Приложение Б1 +Алгоритм терапии ПТСР + +[Изображение: текст перенесён вручную] +Блок-схема «Алгоритм терапии ПТСР» (Приложение Б1). Пошаговая запись. Цифры после названий (1, 2,3,4,5,6, 8, 9, 10, 11) стоят на схеме как сноски; их расшифровки на странице нет. Написание «велафаксином» сохранено как в оригинале (имеется в виду венлафаксин). + +1. «ДИАГНОЗ ПТСР» → вопрос 2. +2. «Психотерапевтическое лечение возможно и целесообразно? 1» + - да → «Проведение психотерапии» → вопрос 3. + - нет → «Монотерапия сертралином/пароксетином/флуоксетином/велафаксином 2,3,4,5,6» → вопрос 3. +3. «Лечение эффективно?» + - да → «Поддерживающее лечение, реабилитационные мероприятия». + - нет → «5,6» → «Смена антидепрессанта на другой из 1-й линии / Совместное применение психотерапии и психофармакотерапии 8» → вопрос 4. +4. «Лечение эффективно?» + - да → «Поддерживающее лечение, реабилитационные мероприятия». + - нет → «Присоединение к терапии рисперидона, кветиапина, оланзапина 9» → вопрос 5. +5. «Лечение эффективно?» + - да → «Поддерживающее лечение, реабилитационные мероприятия». + - нет → «Замена антидепрессанта на амитриптилин, имипрамин, миртазапин 10» → вопрос 6. +6. «Лечение эффективно?» + - да → «Поддерживающее лечение, реабилитационные мероприятия». + - нет → «Переход к стратегиям преодоления резистентности 11». + +--- стр. 76 --- + +1. При наличии организационных возможностей и показаний возможно сразу назначение комбинированной терапии психотерапии + фармакотерапия. +2. Пароксетин** 20-50 мг/сут, сертралин** 25-200 мг/сут, #флуоксетин** 20-40 мг/сут) или #венлафаксина 75-225 мг/сут. Эффективность оценивается через 4-6 недель от начала приема. +3. При недостаточной эффективности целесообразно повысить дозы принимаемого препарата до максимально-терапевтических. +4. Возможна комбинация с производными бензодиазепина в первые 2-4 недели лечения +(диазепам** 5-15 мг/сут, лоразепам** 2-10 мг/сут, клоназепам** 1-4 мг/сут, алпразолам 0,254,5 мг/сут, тофизопам 50-300 мг/сут). +5. Возможна комбинация с другими анксиолитиками (алимемазин 15-80 мг/сут, этифоксин 150-200 мг/сут, гидроксизин** 25-100 мг/сут, буспирон 20-30 мг/сут). +6. В каждом случае неэффективности психофармакотерапии в первую очередь необходимо удостовериться в соблюдении пациентом режима приема препаратов. +7. При недостаточной эффективности стартовой терапии возможна замена антидепрессанта 1-й линии на другой из этой группы, а также назначение комбинированной терапии: психотерапии + фармакотерапия. +8. В случае отсутствия ответа на монотерапию препаратами 1-й линии и при наличии соответствующих показаний целесообразно добавить к терапии #рисперидон* * (0,5-8 мг/сут), #кветиапин** (50-300 мг/сут) или #оланзапина (5-20 мг/сут). +9. При недостаточной эффективности терапии возможна замена антидепрессанта на препараты второй линии – #амитриптилин** (75-150 мг/сут), #имипрамин** (75-250 мг/сут) или #миртазапин (30-60 мг/сут.). Необходимо помнить о выраженности возможных побочных эффектов. Не рекомендуется назначение этих препаратов пациентам с высоким суицидальным риском без постоянного наблюдения. +10. При недостаточной эффективности терапии или при резистентности к терапии возможно использование стратегий преодоления резистентности: +- Монотерапия противоэпилептическими препаратами: #ламотриджин (25-500 мг/сут) или #топирамат** (200-400 мг/сут) +- Монотерапия антипсихотическими средствами в соответствии с показаниями: +#рисперидон** (0,5-8 мг/сут), #кветиапин** (50-300 мг/сут), или #оланзапин** (5-20 мг/сут). +- Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга; +- Применение комбинаций различных лекарственных средств в соответствии с их фармакологическими эффектами и с состоянием пациента. Осторожное применение экспериментальных методов лечения. +Приложение В +Информация для пациента +Что такое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)? +ПТСР – это расстройство, которое может развиться после перенесенного очень сильного стресса, который является тяжелым практически для любого человека и превышает нормальные возможности психики к адаптации. +К таким психотравмирующим воздействиям относят угрозу жизни, нападение, пытки, насилие, природные и техногенные катастрофы, военные действия, террористические акты, пребывание в плену или концентрационном лагере, свидетельство гибели другого человека, жизнеугрожающее заболевание, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека и другие. + +--- стр. 77 --- + +ПТСР может приводить к выраженным нарушениям психического и психологического, а в некоторых случаях и соматического состояния. +Каковы основные симптомы ПТСР? +1. Повторное переживание стрессового травматического события в настоящем времени в виде наплывов ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом. +Такие непроизвольные воспоминания сильно нарушают душевное равновесие, заставляя чувствовать себя так же, или почти так же, как в момент негативных событий. +2. Выраженное стремление избегать мысли и воспоминания о событии или уклоняться от деятельности или ситуаций, людей, напоминающих его. Это может проявляться в намеренном или невольном желании сторониться и ограждать себя от всего, что может хотя бы косвенно напомнить о пережитом стрессе. +3. Состояние субъективного ощущения сохраняющейся угрозы, повышенной тревоги, настороженности, чувство, что может случиться что-то ужасное. Может возникать ощущение напряжения, невозможность почувствовать себя в безопасности, спокойно и благополучно. +4. Нарушения сна, трудно засыпать из-за воспоминаний, могут сниться кошмарные, пугающие сновидения. В снах нередко повторяется сюжет пережитого стрессовой ситуации. +При некоторых обстоятельствах, могут развиваться и другие нарушения: +- изменения в эмоциональной сфере – колебания настроения, депрессия, раздражительность, беспокойство по мелочам, переживание отсутствия эмоций, ощущение нереальности происходящего; +- поведенческие реакции – вспышки ярости, гнева, безрассудное или саморазрушающее поведение, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами; +- негативные переживания о себе – чувства стыда, вины, ощущение унижения или несостоятельности, ощущение пустоты, потеря способности радоваться, испытывать положительные эмоции; +- нарушения в социальном взаимодействии – избегание или незаинтересованность в личных взаимоотношениях, отсутствие интереса к работе, утрата увлечений, хобби, трудности в поддержании близких отношений +Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия и длятся не менее нескольких недель, а иногда месяцы и годы. +При ПТСР возможно значительное ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, нарушение межличностных отношений, потеря мотивации к профессиональной и повседневной деятельности и заботе о себе, утрата прежних интересов, стремление к уходу от контактов с людьми, изоляция. +!!! ВАЖНО: важно понимать, что если Вы наблюдаете у себя перечисленные выше симптомы, то "взять себя в руки" за счет собственной силы воли не получится. Необходимо своевременно обратиться за помощью к специалисту. В этот период также очень важна поддержка близких. + +--- стр. 78 --- + +Диагностика посттравматического стрессового расстройства +Диагностикой и лечением ПТСР занимается врач-психотерапевт, врач-психиатр. +Предварительный диагноз может поставить врач общей практики, врач-невролог. +Лечение посттравматического стрессового расстройства +Лечение ПТСР включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов. +Используются специальные психотерапевтические методики, направленные на переработку болезненных переживаний, правильное восприятие травматического опыта и восстановление эмоционального состояния. +Одновременно с этим, психотерапия предполагает на активизацию ресурсов личности, обучение саморегуляции настроения и физического самочувствия. Это помогает в различных ситуациях чувствовать уверенность в своих силах справиться со стрессовыми ситуациями. +Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. +Лекарственное лечение включает применение различных средств, снижающих чувство напряжения, тревоги, нормализующих сон и настроение. С этой целью применяются противотревожные препараты (анксиолитики, успокоительные средства), антидепрессанты, и некоторые другие. +Медикаментозное лечение – назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом. +Дополнительная информация +Помимо профессиональной помощи, в терапии и профилактике ПТСР существенную роль играет образ жизни человека. +Рекомендуется не злоупотреблять алкоголем, кофеином в больших дозах, никотином и психоактивными веществами. Все вышеперечисленное способствует формированию повышенного уровня тревоги. +В некоторых ситуациях облегчение могут приносить техники релаксации (йога, глубокое дыхание, мышечное расслабление и другие). Физическая активность также может помочь улучшить настроение и усилить положительные эффекты лечения. +Для людей, перенесших психотравмирующие обстоятельства, и особенно тех, у кого развились симптомы ПТСР, важно прилагать сознательные усилия для противодействия стремлению к самоизоляции. Родные и близкие могут искренне поддержать, помочь в трудной ситуации. +Значительную пользу может принести обращение в группы психологической поддержки, сообщества людей, побывавших в сходных обстоятельствах. +Приложение Г1-ГN +Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях + +--- стр. 79 --- + +Приложение Г1 +Опросник на скрининг ПТСР +Название на русском языке: Опросник на скрининг ПТСР +Оригинальное название: Trauma Screening Questionnaire (Brewin C. et al., 2002) +Источник: Brewin, C. R., Rose, S., Andrews, B., Green, J., Tata P., Mc Evedy, C., Turne, S., and Foa E. B. Brief screening instrument for post-traumatic stress disorder./The British Journal of +Psychiatry. – 2002 – V. 181, N 3, – P. 158-162. +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить): +Назначение: Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire) определяет тяжесть клинических проявлений, течение заболевания, основную психопатологическую симптоматику, уточнить основные кластеры типичных для ПТСР симптомов. +Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire) – краткий опросник, состоящий из 10 вопросов, отражающих симптомы вторжения и физиологического возбуждения, позволяющий провести скрининг ПТСР. Методика создавалась и была адаптирована на кафедре клинической психологии здоровья, университетский колледж +Лондона в 2002 г. +Он состоит из 10 вопросов, отражающих симптомы вторжения (интрузии) и физиологического возбуждения, с вариантами ответа да/нет. Для положительного ответа, каждый из симптомов должен быть отмечен по крайней мере дважды на прошлой неделе. +Содержание (шаблон): +Инструкция: Эта анкета связана с вашими личными реакциями на травматическое событие, которое случилось с вами. +Ниже указаны некоторые реакции, которые иногда возникают у людей после травматического события. Пожалуйста, ответьте "Да", если вы испытывали следующие симптомы по крайней мере дважды на прошлой неделе. + +| | ДА | НЕТ | +|---|---|---| +| 1. Тяжелые мысли или воспоминания о событии приходили мне в голову против моей воли | | | +| 2. Мне снились тяжелые сны о том, что со мной случилось | | | +| 3. Я вдруг замечал(а), что действую и чувствую себя так, как будто бы ситуация повторяется снова | | | +| 4. Когда что-то напоминает мне об этом событии, я чувствую себя подавленным | | | +| 5. Когда что-то напоминало мне о случившемся, я испытывал(а) неприятные физические ощущения (потливость, сбой дыхания, тошноту, учащение пульса и др.) | | | +| 6. У меня нарушен сон (трудности засыпания или частые пробуждения) | | | +| 7. Я чувствовал(а) постоянное раздражение и гнев | | | + +--- стр. 80 --- + +| | ДА | НЕТ | +|---|---|---| +| 8. Мне было сложно сосредоточится | | | +| 9. Я стал более осведомлен о потенциальных опасностях для себя и других | | | +| 10. Я все время был(а) напряжен(а) и вздрагивал(а), если что-то внезапно пугало меня | | | + +Ключ (интерпретация): +Если балл, полученный по опроснику, равен или превышает 6, то испытуемого следует отнести к группе риска. Данный опросник зарекомендовал себя как хороший кратный инструмент для выявления симптомов ПТСР. Однако, для постановки диагноза или верификации симптомов результаты должны быть подтверждены с помощью клинического интервью и дополнительных тестовых методик. +Приложение Г2 +Шкала для клинической диагностики ПТСР (Clinical-Administered PTSD +Scale – CAPS) +Название на русском языке: Шкала для клинической диагностики ПТСР +Оригинальное название: Clinical-administered PTSD Scale – CAPS (Weathers F. W. et al., +1992; Weathers F.W., 1993) +Источник: Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса – +СПб: Питер, 2001. – 272 с. +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить) +Назначение: Шкала для клинической диагностики ПТСР (Clinical-administered PTSD +Scale – CAPS) разработана в двух вариантах (Weathers F. W. et al., 1992; Weathers F.W., 1993). +Первый разработан для диагностики тяжести текущего ПТСР, как в течение прошлого месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних двух недель. +Применение методики не только дает возможность оценить по пятибалльной шкале каждый симптом с точки зрения частоты и интенсивности проявления, но и определить достоверность полученной информации. +Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к Структурированному клиническому интервью (СКИД) для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом +(Weathers F.W., Litz B.T., 1994; Blake D.D., 1995). +CAPS-1 позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Если возможно, желательно использовать шкалу CAPS-1 в комплексе с прочими методами диагностики + +--- стр. 81 --- + +(самооценочными, поведенческими, физиологическими). Необходимо помнить, что время рассмотрения проявлений каждого симптома – 1 месяц. С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Формулировки ключевых моментов шкал могут быть зачитаны пациенту (как при определении частоты, так и интенсивности симптома). Это позволит получить максимально корректные оценки. +Оценка частоты > 1 и оценка интенсивности > 2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии. +Важно подчеркнуть, что критерии C, D и E требуют, чтобы не было проявлений симптома до травмы. Интервьюер должен уточнить, что у пациента манифестация симптомов C, D и E произошла именно после травмы. Если в прошлом месяце состояние пациента соответствовало диагностическим критериям ПТСР, то оно автоматически определяется как удовлетворяющее критериям ПТСР, развившегося в посттравматический период. CAPS-1 был переведен в лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии РАН, он применялся в комплексном исследовании ПТСР на разном контингенте, полученные данные приводятся ниже (Тарабрина Н.В. и др., 1995, 1996). +Содержание (шаблон): +Бланк методики +Пациент ___________ +Дата __________ +Интервьюер __________ +A. ТРАВМАТИЧЕСКОЕ СОБЫТИЕ __________________ +B. ПОСТОЯННО ПОВТОРЯЮЩЕЕСЯ ПЕРЕЖИВАНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО +СОБЫТИЯ +(1) Повторяющиеся навязчивые воспоминания о событии, вызывающие дистресс +Частота +Случалось ли так, что вы непроизвольно, без всякого повода, вспоминали об этих событиях? Было ли это только во сне? (Исключить, если воспоминания появлялись только во сне.) Как часто это происходило в течение последнего месяца? +0 – никогда +1 – один или два раза +2 – один или два раза в неделю +3 – несколько раз в неделю +4 – ежедневно или почти каждый день +Интенсивность +Если из этих случаев взять самый тяжелый, насколько сильны были переживания, вызванные этими воспоминаниями? Были ли вы вынуждены прерывать дела, которыми в этот момент занимались? В состоянии ли вы, если постараетесь, преодолеть эти воспоминания, избавиться от них? +0 – отсутствие дистресса +1 – низкая интенсивность симптома: минимальный дистресс +2 – умеренная интенсивность: дистресс отчетливо присутствует + +--- стр. 82 --- + +3 – высокая интенсивность: существенный дистресс, явные срывы в деятельности и трудности в преодолении возникших воспоминаний о событии +4 – очень высокая интенсивность: тяжелый, непереносимый дистресс, неспособность продолжать деятельность и невозможность избавиться от воспоминаний о событии +(2) Интенсивные, тяжелые переживания при обстоятельствах, символизирующих или напоминающих различные аспекты травматического события, включая годовщины травмы +Частота +Были ли у вас случаи, когда вы видели что-то, напомнившее об этих событиях, и вам становилось тяжело и грустно, вы расстраивались? (Например: определенный тип мужчин – для жертв изнасилования, цепочка деревьев или лесистая местность – для ветеранов войны.) +Как часто это с вами случалось в течение последнего месяца? +0 – Никогда +1 – один или два раза +2 – один или два раза в неделю +3 – несколько раз в неделю +4 – ежедневно или почти каждый день +Интенсивность +Если из этих случаев взять самый тяжелый, насколько вы были взволнованы и расстроены, насколько сильны были переживания? +0 – нисколько +1 – слабая интенсивность симптома: минимальный дистресс +2 – умеренная интенсивности: дистресс отчетливо присутствует, но еще контролируется +3 – высокая интенсивность: значительный дистресс +4 – очень высокая интенсивность: непереносимый дистресс +(3) Ощущение, как будто травматическое событие происходило снова, или соответствующие внезапные действия, включая ощущение оживших переживаний, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды (флэшбэк-эффекты), даже те, которые появляются в просоночном состоянии +Частота +Приходилось ли вам когда-нибудь внезапно совершать какое-либо действие или чувствовать себя так, как будто бы то событие(я) происходит снова? Как часто это с вами случалось в течение последнего месяца? +0 – никогда +1 – один или два раза +2 – один или два раза в неделю +3 – несколько раз в неделю +4 – ежедневно или почти каждый день +Интенсивность +Если из этих случаев взять самый тяжелый, насколько реальным было это ощущение? +Насколько сильно вам казалось, что то событие(я) происходило снова? Как долго это продолжалось? Что вы делали при этом? +0 – никогда такого не было +1 – слабая интенсивность симптома: ощущение чуть большей реалистичности происходящего, чем при простом размышлении о нем + +--- стр. 83 --- + +2 – умеренная интенсивность: ощущения определенные, но передающие диссоциативное качество, однако при этом сохраняется тесная связь с окружающим, ощущения похожи на грезы наяву +3 – высокая интенсивность: в сильной степени диссоциативные ощущения – пациент рассказывает об образах, звуках, запахах, но все еще сохраняется некоторая связь с окружающим миром +4 – очень высокая интенсивность: ощущения полностью диссоциативны – флэшбэкэффект, полное отсутствие связи с окружающей реальностью, возможна амнезия данного +эпизода – "затмение", провал в памяти +(4) Повторяющиеся сны о событии, вызывающие тяжелые переживания (дистресс) +Частота +Были ли у вас когда-нибудь неприятные сны о том событии? Как часто это с вами случалось в течение последнего месяца? +0 – никогда +1 – один или два раза +2 – один или два раза в неделю +3 – несколько раз в неделю +4 – ежедневно или почти каждый день +Интенсивность +Если из этих случаев взять самый худший, как сильны были те неприятные, тяжелые переживания и чувство дискомфорта, которые вызывали у вас эти сны? Вы просыпались от этих снов? (Если да, спросите: "Что вы чувствовали или делали, когда просыпались? Через сколько времени вы обычно засыпали?" Выслушайте рассказ и отметьте симптомы паники, громкие крики, положения тела.) +0 – отсутствовали +1 – слабо выраженная интенсивность симптома: минимальный дистресс не вызывал пробуждении +2 – умеренная интенсивность: просыпается, испытывая дистресс, но легко засыпает снова +3 – высокая интенсивность: очень тяжелый дистресс, затруднено повторное засыпание +4 – очень высокая интенсивность: непреодолимый дистресс, невозможность заснуть снова +C. УСТОЙЧИВОЕ ИЗБЕГАНИЕ РАЗДРАЖИТЕЛЕЙ, АССОЦИИРУЮЩИХСЯ С +ТРАВМОЙ, ИЛИ "БЛОКАДА" ОБЩЕЙ СПОСОБНОСТИ К РЕАГИРОВАНИЮ (numbing – +"оцепенение") (симптомы не наблюдались до травмы) +(5) Усилия, направленные на то, чтобы избежать мыслей или чувств, ассоциирующихся с травмой +Частота +Пытались ли вы отгонять мысли о событии(ях)? Прилагали ли вы усилия, чтобы избежать ощущений, связанных с событием(ями) (например, чувств гнева, печали, вины)? +Как часто это с вами случалось в течение последнего месяца? +0 – никогда +1 – один или два раза +2 – один или два раза в неделю + +--- стр. 84 --- + +3 – несколько раз в неделю +4 – ежедневно или почти каждый день +Интенсивность +Как велики были усилия, которые вы прилагали, чтобы не думать о том событии(ях), чтобы не испытывать чувств, имеющих к нему (ним) отношение? (Дайте оценку всех попыток сознательного избегания, включая отвлечение, подавление и снижение возбужденности при помощи алкоголя или наркотиков.) +0 – никакого усилия +1 – слабая интенсивность симптома: минимальное усилие +2 – умеренная интенсивность: некоторое усилие, избегание определенно есть +3 – высокая интенсивность: значительное усилие, избегание безусловно есть +4 – очень высокая интенсивность: отчетливо выраженные попытки избегания +(6) Усилия, направленные на то, чтобы избегать действий или ситуаций, которые вызывают воспоминания о травме +Частота +Пытались ли вы когда-либо избегать каких-либо действий или ситуаций, которые напоминали бы вам о событии(ях)? +0 – никогда +1 – один или два раза +2 – один или два раза в неделю +3 – несколько раз в неделю +4 – ежедневно или почти каждый день +Интенсивность: +Как велики были усилия, которые вы прилагали для того, чтобы избегать каких-то действий или ситуаций, связанных с событием(ями)? (Дайте оценку всех попыток поведенческого избегания; например, ветераны войны, избегающие участия в ветеранских мероприятиях, просмотрах военных фильмов и проч.) +0 – никакого усилия +1 – слабая интенсивность симптома: минимальное усилие +2 – умеренная интенсивность: некоторое усилие, избегание определенно есть +3 – высокая интенсивность: значительное усилие, избегание безусловно есть +4 – очень высокая интенсивность: отчетливо выраженные попытки избегания +(7) Неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия) +Частота +Случалось ли так, что вы не могли вспомнить важные обстоятельства происшедшего с вами события(ий) (например, имена, лица, последовательность событий)? Многое ли из того, что имело отношение к происшедшему, вам было трудно вспомнить в прошедшем месяце? +0 – ничего, ясная память о событии в целом +1 – некоторые обстоятельства события(ий) было невозможно вспомнить (менее чем +10%) +2 – ряд обстоятельств события(й) было невозможно вспомнить (20-30%) +3 – большую часть обстоятельств события(й) было невозможно вспомнить (50-60%) +4 – почти совсем невозможно было вспомнить событие) (более чем 80%) + +--- стр. 85 --- + +Интенсивность +Как велики были усилия, которые вам понадобилось приложить, чтобы вспомнить о важных обстоятельствах того, что произошло с вами? +0 – какие-либо затруднения при воспоминании о событиях отсутствовали +1 – слабая интенсивность симптома: незначительные затруднения при воспроизведении обстоятельств события +2 – умеренная интенсивность: определенные затруднения, однако при сосредоточении сохраняется способность к воспроизведению события в памяти +3 – высокая интенсивность: несомненные затруднения при воспроизведении обстоятельств события +4 – очень высокая интенсивность: полная неспособность вспомнить о событии(ях) +(8) Заметная утрата интереса к любимым занятиям +Частота +Чувствуете ли вы, что потеряли интерес к занятиям, которые были для вас важными или приятными, – например, спорт, увлечения, общение? Если сравнить с тем, что было до происшедшего, сколько видов занятий перестали вас интересовать за прошедший месяц? +0 – потери интереса вообще не было +1 – потеря интереса к отдельным занятиям (менее чем 10%) +2 – потеря интереса к нескольким занятиям (20-30%) +3 – потеря интереса к большому числу занятий (50-60%) +4 – потеря интереса почти ко всему (более чем 80%) +Интенсивность +В самом худшем случае насколько глубока или сильна была утрата интереса к этим занятиям? +0 – вообще не было потери интереса +1 – слабая интенсивность симптома: только незначительная потеря интереса, не исключающая получения удовольствия в процессе занятий, если они все-таки начались +2 – умеренная интенсивность: безусловная потеря интереса, но все-таки сохраняется некоторое чувство удовольствия от занятия(й) +3 – высокая интенсивность: очень значительная потеря интереса к занятиям +4 – очень высокая интенсивность: полная потеря интереса, не вовлекается ни в какую деятельность +(9) Чувство отстраненности или отчужденности от окружающих +Частота +Не было ли у вас чувства отдаленности или потери связи с окружающими? Отличалось ли это состояние от того, что вы чувствовали перед тем, как произошло это событие(я)? Как часто вы чувствовали себя так в течение последнего месяца? +0 – такого вообще не было +1 – редко (менее 10% времени) +2 – иногда (20-30%) +3 – часто (50-60%) +4 – почти всегда или постоянно (более чем 80%) +Интенсивность + +--- стр. 86 --- + +В самом худшем случае насколько сильно было ваше чувство отстраненности или отсутствия связи с окружающими? Кто все-таки оставался вам близок? +0 – отсутствуют подобные чувства +1 – слабая интенсивность симптома: эпизодически чувствует себя "идущим, не в ногу" с окружающими +2 – умеренная интенсивность: определенное наличие чувства отдаленности, но сохраняются какие-то межличностные связи и чувство принадлежности к окружающему миру +3 – высокая интенсивность: значительное чувство отстраненности или отчужденности от большинства людей, сохраняется способность взаимодействия только с одним человеком +4 – очень высокая интенсивность: чувствует себя полностью оторванным от других людей, близкие отношения не поддерживает ни с кем +(10) Сниженный уровень аффекта, например, неспособность испытывать чувство любви +Частота +Были ли у вас такие периоды, когда вы были "бесчувственны" (вам было трудно испытывать такие чувства, как любовь или счастье)? Отличалось ли это состояние от того, как вы себя чувствовали перед тем, как произошло это событие(я)? Как часто вы чувствовали себя так в течение последнего месяца? +0 – такого вообще не было +1 – редко (менее 10% времени) +2 – иногда (20-30%) +3 – часто (50-60%) +4 – почти всегда или постоянно (более чем 80%) +Интенсивность +В самом худшем случае насколько сильным у вас было ощущение "бесчувственности"? +(В оценку этого пункта включите наблюдения за уровнем аффективности во время интервью.) +0 – ощущения бесчувственности нет +1 – слабая интенсивность симптома: такое ощущение имеется, но незначительное +2 – умеренная интенсивность: явное ощущение бесчувственности, но способность испытывать эмоции все-таки сохранена +3 – высокая интенсивность: значительное ощущение бесчувственности по отношению по крайней мере к двум основным эмоциям – любви и счастья +4 – очень высокая интенсивность: ощущает полное отсутствие эмоций +(11) Ощущение отсутствия перспектив на будущее, например, не ожидает продвижения по службе, женитьбы, рождения детей, долгой жизни +Частота +Было ли когда-нибудь, что вы чувствовали отсутствие необходимости строить планы на будущее, что почему-либо у вас "нет завтрашнего дня"? (Если да, уточните наличие реального риска, например, опасных для жизни медицинских диагнозов). Отличалось ли это состояние от того, как вы себя чувствовали перед тем, как произошло это событие(я)? Как часто вы чувствовали себя так в течение последнего месяца? +0 – такого вообще не было +1 – редко (менее 10% времени) +2 – иногда (20-30%) + +--- стр. 87 --- + +3 – часто (50-60%) +4 – почти всегда или постоянно (более чем 80%) +Интенсивность +В самом худшем случае насколько сильным было чувство, что у вас не будет будущего? +Как вы думаете; как долго вы будете жить? Какие основания у вас предполагать, что вы умрете преждевременно? +0 – ощущения сокращенного будущего нет +1 – слабая интенсивность симптома: незначительные ощущения по поводу сокращенности жизненной перспективы +2 – умеренная интенсивность симптома: определенно присутствует ощущение сокращенной жизненной перспективы +3 – высокая интенсивность симптома: значительно выражены ощущения сокращенной жизненной перспективы, могут иметь место определенные предчувствия о продолжительности жизни +4 – очень высокая интенсивность симптома: всепоглощающее чувство сокращенной жизненной перспективы, под-ная убежденность в преждевременной смерти +D. УСТОЙЧИВЫЕ наблюдались до травмы) +СИМПТОМЫ +ПОВЫШЕННОЙ +ВОЗБУДИМОСТИ +(не +(12) Трудности с засыпанием или с сохранением нормального сна +Частота +Были ли у вас какие-либо проблемы с засыпанием или с тем, чтобы спать нормально? +Отличается ли это от того, как вы спали перед событием(ями)? Как часто у вас были трудности со сном в прошлом месяце? +0 – никогда +1 – один или два раза +2 – один или два раза в неделю +3 – несколько раз в неделю +4 – каждую ночь (или почти каждую) +Трудности с засыпанием? +Да Нет +Пробуждения среди сна? +Да Нет +Очень ранние пробуждения? +Да Нет +Количество часов сна (без пробуждений) за ночь ____ +Желательное количество часов сна для обследуемого ____ +Интенсивность +(Задайте уточняющие вопросы и оцените все перечисленные нарушения сна.) Как много времени надо вам, чтобы заснуть? Как часто вы просыпаетесь среди ночи? Сколько часов подряд, не просыпаясь, вы спите каждую ночь? +0 – нет проблем со сном + +--- стр. 88 --- + +1 – слабая интенсивность симптома: несколько затруднено засыпание, некоторые трудности с сохранением сна (потеря сна до 30 минут) +2 – умеренная интенсивность: определенное нарушение сна – ясно выраженная увеличенная продолжительность периода засыпания или трудности с сохранением сна +(потеря сна – 30-90 минут) +3 – высокая интенсивность: значительное удлинение времени засыпания или большие трудности с сохранением сна (потеря сна – 90 минут – 3 часа) +4 – очень высокая интенсивность: очень длительный латентный период сна, непреодолимые трудности с сохранением сна (потеря сна более 3 часов) +(13) Раздражительность или приступы гнева +Частота +Были ли такие периоды, когда вы чувствовали, что необычно раздражительны или проявляли чувство гнева и вели себя агрессивно? Отличается ли это состояние от того, как вы себя чувствовали или как действовали до событий(я)? Как часто вы испытывали подобные чувства или вели себя подобным образом в прошлом месяце? +0 – никогда +1 – один или два раза +2 – один или два раза в неделю +3 – несколько раз в неделю +4 – ежедневно или почти каждый день +Интенсивность +Насколько сильный гнев вы испытывали и каким образом вы его выражали? +0 – не было ни раздражительности, ни гнева +1 – слабая интенсивность симптома: минимальная раздражительность, в гневе – повышение голоса +2 – умеренная интенсивность: явное наличие раздражительности, в гневе с легкостью начинает спорить, но быстро "остывает" +3 – высокая интенсивность: значительная раздражительность, в гневе – речевая или поведенческая агрессивность +4 – очень высокая интенсивность: непреодолимый гнев, сопровождаемый эпизодами физического насилия +(14) Трудности с концентрацией внимания +Частота +Не казалось ли вам трудным сосредоточиться на каком-то занятии или на чем-то, что окружало вас? Изменилась ли ваша способность к сосредоточению с тех пор, как случилось это событие(я)? Как часто у вас наблюдались затруднения с сосредоточением внимания в течение прошлого месяца? +0 – вообще не было +1 – очень редко (менее 10% времени) +2 – иногда (20-30% времени) +3 – большую часть времени (50-60%) +4 – почти всегда или постоянно (более чем 80%) +Насколько трудно для вас было сосредоточиться на чем-либо? (При оценке этого пункта учтите свои наблюдения в процессе интервью.) + +--- стр. 89 --- + +0 – никакой проблемы не было +1 – слабая интенсивность: для сосредоточения требовались незначительные усилия +2 – умеренная интенсивность: определенная потеря способности к сосредоточению, но при усилии может сосредоточиться +3 – высокая интенсивность: значительное ухудшение функции, даже при особых усилиях +4 – очень высокая интенсивность: полная неспособность к сосредоточению и концентрации внимания +(15) Повышенная настороженность (бдительность) +Частота +Приходилось ли вам быть как-то особенно настороженным или бдительным даже тогда, когда для этого не было очевидной необходимости? Отличалось ли это от того, как вы себя чувствовали перед событием(ями)? Как часто в прошлом месяце вы были настороженны или бдительны? +0 – вообще не было +1 – очень редко (менее 10% времени) +2 – иногда (20-30% времени) +3 – большую часть времени (50-60%) +4 – почти всегда или постоянно (более чем 80%) +Интенсивность +Как велики усилия, которые вы прилагаете, чтобы знать обо всем, что происходит вокруг вас? (При оценке этого пункта используйте свои наблюдения, полученные в ходе интервью.) +0 – симптом отсутствует +1 – слабая интенсивность симптома: минимальные проявления гипербдительности, незначительно повышенное любопытство +2 – умеренная интенсивность: определенно имеется гипербдительность, настороженность в общественных местах (например, выбор безопасного места в ресторане или кинотеатре) +3 – высокая интенсивность: значительные проявления гипербдительности, субъект очень насторожен, постоянное наблюдение за окружающими в поисках опасности, преувеличенное беспокойство о собственной безопасности (а также своей семьи и дома) +4 – очень высокая интенсивность: гипертрофированная бдительность, усилия по обеспечению безопасности требуют значительных затрат времени и энергии и могут включать активные действия по проверке ее наличия; в процессе беседы – значительная настороженность +(16) Преувеличенная реакция испуга ("стартовая" реакция на внезапный стимул) +Частота +Испытывали ли вы сильную реакцию испуга на громкие неожиданные звуки (например, на автомобильные выхлопы, пиротехнические эффекты, стук захлопнувшейся двери и т.п.) или на что-то, что вы вдруг увидели (например, движение, замеченное на периферии вашего поля зрения – "углом глаза")? Отличается ли это от того, как вы себя чувствовали до события(ий)? +0 – никогда +1 – один или два раза + +--- стр. 90 --- + +2 – один или два раза в неделю +3 – несколько раз в неделю +4 – ежедневно или почти каждый день +Интенсивность +В самом худшем случае насколько сильной была эта реакция испуга? +0 – симптом отсутствовал: реакции испуга не было +1 – слабая интенсивность симптома: минимальная реакция испуга +2 – умеренная интенсивность: определенная реакция испуга на внезапный раздражитель, "подпрыгивание" +3 – высокая интенсивность: значительная реакция испуга, сохранение возбуждения после первичной реакции +4 – очень высокая интенсивность: крайне выраженная реакция испуга, явное защитное поведение (например, ветеран войны, который "падает лицом в грязь") +(17) Физиологическая реактивность при воздействии обстоятельств, напоминающих или символизирующих различные аспекты травматического события +Частота +Приходилось ли вам отмечать у себя наличие определенных физиологических реакций, когда вы сталкивались с ситуациями, напоминающими вам о событии(ях)? (Выслушайте сообщение о таких симптомах, как учащенное сердцебиение, мышечное напряжение, дрожь в руках, потливость, но не задавайте испытуемому наводящих вопросов о симптомах.) Как часто они наблюдались в прошлом месяце? +0 – никогда +1 – один или два раза +2 – один или два раза в неделю +3 – несколько раз в неделю +4 – ежедневно или почти каждый день +Интенсивность +В самом худшем случае как сильны были эти физиологические реакции? +0 – симптом отсутствует +1 – слабая интенсивность симптома: минимальная реакция +2 – умеренная интенсивность: явное наличие физиологической реакции, некоторый дискомфорт +3 – высокая интенсивность: интенсивная физиологическая реакция, сильный дискомфорт +4 – очень высокая интенсивность: драматическая физиологическая реакция, сохранение последующего возбуждения +Был ли какой-либо период после травмы, когда симптомы, о которых я только что вас расспрашивал, беспокоили вас значительно больше, чем в течение последнего месяца? +Да Нет +Этот период (или эти периоды) продолжался не менее одного месяца? +Да Нет +Примерно когда этот период (эти периоды) начался и закончился? +______________________________________________________________ + +--- стр. 91 --- + +Ключ (интерпретация): +Средние значения показателей CAPS (Тарабрина, 2001) +F – частота симптомов, I – интенсивность симптомов, T – общий балл. +Приложение Г3 +Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД) – +Structured Clinical Interview for DSM (SCID), Davidson, Smith, Kudler) +Название на русском языке: Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД) +Оригинальное название: Structured Clinical Interview for DSM (SCID), Davidson, Smith, +Kudler, 1989); +Источник: Посттравматическое стрессовое расстройство/под ред. В.А. Солдаткина; +ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – 624 с. +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить) диагностическое интервью +Назначение: Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД) включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-IV (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т.д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. Так, при диагностически значимых ответах на вопросы, направленные на критерий A – наличия в опыте респондента травматического события, – интервьюер задает вопросы из следующих блоков, позволяющие получить информацию об уровне выраженности симптоматики, относящейся к другим критериям ПТСР. +Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору по мере надобности перейти к беседе по другому блоку вопросов. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. +Содержание (шаблон): +Модуль I. "Посттравматическое стрессовое расстройство" + +| И | Участвовали ли Вы, имели отношение или были очевидцем экстремальных травматических событий, которые были бы связаны с серьезными травмами, реальной смертью или угрозой смерти по отношению к Вам или кому-то другому? | | | | +|---|---|---|---|---| +| | Примеры травматических событий: серьезная авария, сексуальное или физическое насилие, террористический акт, пребывание в заложниках, похищение, ограбление, пожар, обнаружение трупа, неожиданная смерть, война, природные катаклизмы |  нет | Да | 1 | + +--- стр. 92 --- + +| I2 | В течение последнего месяца, переживали ли Вы заново это событие (например, в мыслях, интенсивных воспоминаниях или физических реакциях)? |  нет | Да | 2 | +|---|---|---|---|---| +| I3 | В течение последнего месяца: | | | | +| a | Избегали ли Вы думать об этом событии, избегали ли Вы вещей, напоминающих Вам о нем? | НЕТ | Да | 3 | +| b | Трудно ли Вам вспоминать о каком-либо важном аспекте произошедшего события? | НЕТ | Да | 4 | +| c | Снизился ли Ваш интерес к хобби или выполнению социальных обязательств? | НЕТ | Да | 5 | + +Инструкция. В беседе задайте пациенту указанные вопросы, обведите ДА или НЕТ. +Если обведен ответ НЕТ со стрелкой, интервью завершается, констатируется отсутствие +ПТСР ("ПТСР в настоящее время – НЕТ" в конце модуля). + +| d | Чувствовали ли Вы себя одиноким или оторванным от других? | НЕТ | Да | 6 | +|---|---|---|---|---| +| e | Заметили ли Вы, что Ваши переживания стали чаще? | НЕТ | Да | 7 | +| f | Нет ли у Вас ощущения, что эта травма сократила Вам жизнь? | НЕТ | Да | 8 | +| | ИМЕЕТСЯ ЛИ 3 ИЛИ БОЛЕЕ ОТВЕТОВ ДА В 13? |  НЕТ | Да | | +| 14 | В последний месяц: | | | | +| a | Есть ли у Вас трудности со сном? | НЕТ | Да | 9 | +| b | Были ли Вы особенно раздражительны, злы или вспыльчивы? | НЕТ | Да | 10 | +| c | Трудно ли Вам было сконцентрироваться? | НЕТ | Да | 11 | +| d | Вы были нервным или постоянно напряженным? | НЕТ | Да | 12 | +| e | Легко ли Вас было испугать? | НЕТ | Да | 13 | +| | ПОЛУЧЕНЫ ЛИ ОТВЕТЫ ДА НА 2 ИЛИ БОЛЕЕ ВОПРОСОВ ИЗ 14? |  НЕТ | Да | | +| 15 | На протяжении последнего месяца влияли ли эти проблемы существенно на Ваши рабочие обязанности, социальные обязательства, вызывали ли существенное недомогание? | НЕТ | Да | 14 | +| d | Чувствовали ли Вы себя одиноким или оторванным от других? | НЕТ | Да | 6 | +| ОТМЕЧЕНО ЛИ 15 КАК ДА? | | НЕТ ДА ПТСР в настоящее время | | | + +Ключ (интерпретация) +Наличие утвердительных ответов на вопросы, направленные на диагностический критерий A, дают интервьюеру основание для дальнейшей беседы по следующим блокам вопросов, направленных на диагностические критерии B – травматическое событие настойчиво повторяется в переживании, C – постоянное избегание стимулов и блокировка эмоциональных реакций, связанных с травмой, D – постоянные симптомы возрастающего возбуждения, E – длительность протекания расстройства (более чем 1 месяц), F – расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. + +--- стр. 93 --- + +При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования. +Приложение Г4 +Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-RIES-R) +Название на русском языке: Шкала оценки влияния травматического события +(ШОВТС) +Оригинальное название: Impact of Event Scale-R-IES-R (Horowitz M. J., Wilner N. et. al., +1979) +Источник: Horowitz, M. Wilner, N. & Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса – СПб: Питер, 2001. – 272 с., +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить) +Назначение: Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС) клиническая тестовая методика, направленная на выявление симптомов посттравматического стрессового расстройства и оценку степени их выраженности. +Шкала состоит из 22 пунктов, которые распределяются в три шкалы: "вторжение", +"избегание" и "возбудимость". Каждый пункт оценивается как "никогда" (0 баллов), "редко" +(1 балл), "иногда" (3 балла) или "часто" (5 баллов). +Обработка полученных данных ШОВТС проводится по ключу: субшкала "вторжение" (IN): суммируются баллы пунктов 1, 2, 3, 6, 9, 16, 20; – позволяет выявлять у испытуемого ночные кошмары, навязчивые мысли, связанные с травмирующим событием субшкала "избегание" (AV): суммируются баллы пунктов 5, 7, 8, 11, 12, 13, 17, 22; – позволяет выявлять у испытуемого симптомы избегания, включающие попытки смягчения или избегания переживаний, связанных с воздействием кризисного события субшкала "физиологическое возбуждение" (AR): суммируются баллы пунктов 4, 10, 14, +15, 18, 19, 21; – позволяет выявлять у испытуемого злость и раздражительность, гипертрофированную реакцию испуга, психофизиологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями о событии, бессонницу. +Все пункты имеют прямое значение. +Опросник предназначен для изучения наличия, степени выраженности и симптоматической структуры посттравматического стрессового расстройства. Шкала зарекомендовала себя как надежный, валидный инструмент, прошедший кросс-культурную апробацию. Шкала может быть включена в батарею психодиагностических методик для работы с лицами, у которых имеется или подозревается ПТСР. + +--- стр. 94 --- + +Содержание (шаблон): +Инструкция +Пользуясь данной шкалой, укажите, в какой степени вы согласны или не согласны с данным утверждением. Дайте только один ответ на каждое утверждение: Никогда, Редко, +Иногда, Часто. Обратите внимание, что перечисленные симптомы касаются Вашего самочувствия касаемо последней недели Вашей жизни. + +| | Никогда | Редко | Иногда | Часто | +|---|---|---|---|---| +| 1. Любое напоминание об этом событии заставляло меня заново переживать все случившееся | | | | | +| 2. Я не мог спокойно спать по ночам | | | | | +| 3. Некоторые вещи заставляли меня все время думать о том, что со мной случилось | | | | | +| 4. Я чувствовал постоянное раздражение и гнев | | | | | +| 5. Я не позволял себе расстраиваться, когда думал об этом событии или что то напоминало мне о нем | | | | | +| 6. Я думал о случившемся против своей воли | | | | | +| 7. Мне казалось, что всего случившегося как будто бы не было на самом деле или все, что тогда происходило, было нереальным | | | | | +| 8. Я старался избегать всего, что напоминало мне о случившемся | | | | | +| 9. Отдельные картины случившегося внезапно возникали в сознании | | | | | +| 10. Я был все время напряжен и сильно вздрагивал, если что то внезапно пугало меня | | | | | +| 11. Я старался не думать о случившемся | | | | | +| 12. Я понимал, что меня до сих пор буквально переполняют тяжелые переживания по поводу того, что случилось, но ничего не делал, чтобы их избежать | | | | | +| 13. Я чувствовал что то вроде оцепенения, и все мои переживания по поводу случившегося были как будто парализованы | | | | | +| 14. Я вдруг замечал, что действую или чувствую себя так, как будто бы все еще нахожусь в этой ситуации | | | | | +| 15. Мне было трудно заснуть | | | | | +| 16. Меня буквально захлестывали непереносимо тяжелые переживания, связанные с той ситуацией | | | | | +| 17. Я старался вытеснить случившееся из памяти | | | | | +| 18. Мне было трудно сосредоточить свое внимание на чем либо | | | | | +| 19. Когда что то напоминало мне о случившемся, я испытывал неприятные физические ощущения – потел, дыхание сбивалось, начинало тошнить, учащался пульс и т.д. | | | | | + +--- стр. 95 --- + +| | Никогда | Редко | Иногда | Часто | +|---|---|---|---|---| +| 20. Мне снились тяжелые сны о том, что со мной случилось | | | | | +| 21. Я был постоянно насторожен и все время ожидал, что случится что то плохое | | | | | +| 22. Я старался ни с кем не говорить о случившемся | | | | | + +Ключ (интерпретация): +Субшкала "вторжение": сумма баллов пунктов 1, 2, 3, 6, 9, 16, 20. +Субшкала "избегание": сумма баллов пунктов 5, 7, 8, 11, 12, 13, 17, 22. +Субшкала "физиологическая возбудимость": сумма баллов пунктов 4, 10, 14, 15, 18, 19, +21. +Приложение Г5 +Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства +(англ. Mississippi Scale) +Название на русском языке: Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства +Оригинальное название: Mississippi Scale (Keane, Caddell, Taylor, 1988) +Источник: Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса – +СПб: Питер, 2001. – 272 с. +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить) +Назначение: Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства (англ. +Mississippi Scale) – клиническая тестовая методика, изначально разработанная в 1987 году +Кеапе Т.М. с соавторами для диагностики ПТСР у военнослужащих, побывавших в зоне боевых действий. В 1995 году был разработан и опубликован гражданский вариант шкалы, валидизированный на выборке гражданских лиц с установленным диагнозом ПТСР. +Опросник состоит из 35 вопросов в "военном" и 39 вопросов в "гражданском" вариантах. 30 вопросов образуют три основные шкалы, которые соотносятся с тремя группами симптомов ПТСР согласно DSM-III: 11 вопросов первой шкалы описывают симптомы группы вторжения, 11 симптомов второй шкалы описывают симптомы группы избегания, 8 вопросов третьей шкалы описывают симптомы возбудимости. Пять оставшихся вопросов описывают симптомы, относящиеся к чувству вины и суицидальным наклонностям. +Популяционные исследования показали высокую внутреннюю согласованность военного (0,94) и гражданского (0,86) вариантов шкалы. Шкала обладает +87% чувствительностью и 63% специфичностью в диагностике ПТСР у контингента психически больных. +Ответы на вопросы даются по шкале Ликкерта. Несмотря на группирование вопросов в четыре субшкалы, высчитывается только один итоговый коэффициент. Часть вопросов имеет перевернутые значения, что позволяет снизить установочность испытуемого или заполнение бланка в произвольном порядке. + +--- стр. 96 --- + +Содержание (шаблон): +Бланк гражданского варианта +Текст опросника +Имя ______________________ +Пол ___________ Возраст _____________ +Семейное положение _____________ Детей ____________________ +Профессия ____________________________________________________ +Вес ____________ Рост ____________ +Ниже приводятся утверждения, обобщающие различный опыт людей, переживших тяжелые, экстремальные события и ситуации. У каждого утверждения есть шкала от "1" до +"5". Пользуясь данной шкалой, укажите, в какой степени вы согласны или не согласны с данным утверждением. Дайте только один ответ на каждое утверждение: Совершенно неверно, Иногда верно, До некоторой степени верно, Верно, Совершенно верно + +| Утверждение | Совершенно неверно | | Иногда неверно | До некоторой степени верно | Верно | Совершенно верно | +|---|---|---|---|---|---|---| +| 1. В прошлом у меня было больше друзей чем сейчас | | | | | | | +| 2. У меня нет чувства вины за то, что я делал в прошлом. | | | | | | | +| 3. Если кто то выведет меня из терпения, я скорее всего не сдержусь (применю физическую силу) | | | | | | | +| 4. Если случается что-то, напоминающее мне о прошлом, это выводит меня из равновесия и причиняет мне боль | | | | | | | +| 5. Люди, которые очень хорошо меня знают, меня боятся | | | | | | | +| 6. Я способен вступать в эмоционально близкие отношения с другими людьми. | | | | | | | +| 7. Мне снятся по ночам кошмары о том, что было со мной реально в прошлом | | | | | | | +| 8. Когда я думаю о некоторых вещах, которые я делал в прошлом, мне просто не хочется жить | | | | | | | +| 9. Внешне я выгляжу бесчувственным | | | | | | | +| 10. Последнее время я чувствую что хочу покончить с собой | | | | | | | +| 11. Я хорошо засыпаю, нормально сплю и просыпаюсь только тогда, когда надо вставать. | | | | | | | + +--- стр. 97 --- + +| Утверждение | Совершенно неверно | | Иногда неверно | До некоторой степени верно | Верно | Совершенно верно | +|---|---|---|---|---|---|---| +| 12. Я все время задаю себе вопрос, почему я еще жив, в то время как другие уже умерли | | | | | | | +| 13. В определенных ситуациях я чувствую себя так, как будто вернулся в прошлое | | | | | | | +| 14. Мои сны настолько реальны, что я просыпаюсь в холодном поту и заставляю себя больше не спать | | | | | | | +| 15. Я чувствую, что больше не могу | | | | | | | +| 16. Вещи, которые вызывают у других людей смех или слезы, меня не трогают | | | | | | | +| 17. Меня по прежнему радуют те же вещи, что и раньше. | | | | | | | +| 18. Мои фантазии реалистичны и вызывают страх | | | | | | | +| 19. Я обнаружил, что мне работать нетрудно. | | | | | | | +| 20. Мне трудно сосредоточиться | | | | | | | +| 21. Я беспричинно плачу | | | | | | | +| 22. Мне нравится быть в обществе других людей. | | | | | | | +| 23. Меня пугают мои стремления и желания | | | | | | | +| 24. Я легко засыпаю. | | | | | | | +| 25. От неожиданного шума я легко вздрагиваю | | | | | | | +| 26. Никто, даже члены моей семьи, не понимают, что я чувствую | | | | | | | +| 27. Я легкий, спокойный, уравновешенный человек. | | | | | | | +| 28. Я чувствую, что о каких-то вещах, которые я делал в прошлом, я не смогу рассказать кому-либо, потому что этого никому не понять | | | | | | | +| 29. Временами я употребляю алкоголь или снотворное, чтобы помочь себе заснуть или забыть о тех вещах, которые случались со мной в прошлом | | | | | | | + +--- стр. 98 --- + +| Утверждение | Совершенно неверно | | Иногда неверно | До некоторой степени верно | Верно | Совершенно верно | +|---|---|---|---|---|---|---| +| 30. Я не испытываю дискомфорта, когда нахожусь в толпе. | | | | | | | +| 31. Я теряю самообладание и взрываюсь из-за мелочей | | | | | | | +| 32. Я боюсь засыпать | | | | | | | +| 33. Я пытаюсь избегать всего, что могло бы напомнить мне о том, что происходило со мной в прошлом | | | | | | | +| 34. Моя память такая же хорошая, как и раньше. | | | | | | | +| 35. Я испытываю трудности в проявлении своих чувств, даже по отношению к близким людям | | | | | | | +| 36. Временами я веду себя или чувствую так, как будто то, что было со мной в прошлом, происходит снова | | | | | | | +| 37. Я не могу вспомнить некоторые важные вещи, которые произошли со мной в прошлом | | | | | | | +| 38. Я очень бдителен и насторожен большую часть времени | | | | | | | +| 39. Если случается что-нибудь, напоминающее мне о прошлом, меня охватывает такая тревога или паника, что у меня начинается сильное сердцебиение и перехватывает дыхание; я весь дрожу и покрываюсь потом; у меня кружится голова, появляются "мурашки", и я почти теряю сознание | | | | | | | + +Бланк военного варианта +Текст опросника +Имя ______________________ +Пол ___________ Возраст _____________ +Семейное положение _____________ Детей ____________________ +Профессия ____________________________________________________ +Вес ____________ Рост ____________ +Ниже приводятся утверждения, обобщающие различный опыт людей, принимавших участие в боевых действиях. У каждого утверждения есть шкала от "1" до "5". Пользуясь данной шкалой, укажите, в какой степени вы согласны или не согласны с данным утверждением. Дайте только один ответ на каждое утверждение: Совершенно неверно, + +--- стр. 99 --- + +Иногда верно, До некоторой степени верно, Верно, Совершенно верно + +| Утверждение | Совершенно неверно | | Иногда неверно | До некоторой степени верно | Верно | Совершенно верно | +|---|---|---|---|---|---|---| +| 1. До службы в армии у меня было больше друзей чем сейчас | | | | | | | +| 2. У меня нет чувства вины за то, что я делал во время службы в армии | | | | | | | +| 3. Если кто то выведет меня из терпения, я скорее всего не сдержусь (применю физическую силу) | | | | | | | +| 4. Если случается что-то, напоминающее мне о прошлом, это выводит меня из равновесия и причиняет мне боль | | | | | | | +| 5. Люди, которые очень хорошо меня знают, меня боятся | | | | | | | +| 6. Я способен вступать в эмоционально близкие отношения с другими людьми. | | | | | | | +| 7. Мне снятся по ночам кошмары о том, что было в действительности на войне | | | | | | | +| 8. Когда я думаю о некоторых вещах, которые я делал в армии, мне просто не хочется жить | | | | | | | +| 9. Внешне я выгляжу бесчувственным | | | | | | | +| 10. Последнее время я чувствую что хочу покончить с собой | | | | | | | +| 11. Я хорошо засыпаю, нормально сплю и просыпаюсь только тогда, когда надо вставать. | | | | | | | +| 12. Я все время задаю себе вопрос, почему я еще жив, в то время как другие погибли на войне | | | | | | | +| 13. В определенных ситуациях я чувствую себя так, как будто я снова в армии | | | | | | | +| 14. Мои сны настолько реальны, что я просыпаюсь в холодном поту и | | | | | | | + +--- стр. 100 --- + +| заставляю себя больше не спать | | | | | | +|---|---|---|---|---|---| +| 15. Я чувствую, что больше не могу | | | | | | +| 16. Вещи, которые вызывают у других людей смех или слезы, меня не трогают | | | | | | +| 17. Меня по прежнему радуют те же вещи, что и раньше. | | | | | | +| 18. Мои фантазии реалистичны и вызывают страх | | | | | | +| 19. Я обнаружил, что мне работать нетрудно после демобилизации | | | | | | +| 20. Мне трудно сосредоточиться | | | | | | +| 21. Я беспричинно плачу | | | | | | +| 22. Мне нравится быть в обществе других людей. | | | | | | +| 23. Меня пугают мои стремления и желания | | | | | | +| 24. Я легко засыпаю. | | | | | | +| 25. От неожиданного шума я легко вздрагиваю | | | | | | +| 26. Никто, даже члены моей семьи, не понимают, что я чувствую | | | | | | +| 27. Я легкий, спокойный, уравновешенный человек. | | | | | | +| 28. Я чувствую, что о каких-то вещах, которые я делал в армии, я не смогу рассказать кому-либо, потому что этого никому не понять | | | | | | +| 29. Временами я употребляю алкоголь или снотворное, чтобы помочь себе заснуть или забыть о тех вещах, которые случились со мной, когда я служил в армии | | | | | | +| 30. Я не испытываю дискомфорта, когда нахожусь в толпе. | | | | | | +| 31. Я теряю самообладание и взрываюсь из-за мелочей | | | | | | +| 32. Я боюсь засыпать | | | | | | +| 33. Я пытаюсь избегать всего, что могло бы напомнить мне о том, что случилось со мной в армии | | | | | | + +--- стр. 101 --- + +| 34. Моя память такая же хорошая, как и раньше. | | | | | | | +|---|---|---|---|---|---|---| +| 35. Я испытываю трудности в проявлении своих чувств, даже по отношению к близким людям | | | | | | | + +Ключ (интерпретация): +Каждое совпадение с ключом оценивается в один балл: +Гражданский вариант + +| Ответ | Номера утверждений | +|---|---| +| Пункты, считаемые в прямых значениях: | 1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20, 21, 23, 25, 26, 28, 29, 31, 32, 33, 35, 36, 37, 38, 39 | +| Пункты, считаемые в обратных значениях: | 2, 6, 11, 17, 19, 22, 24, 27, 30, 34 | + +Военный вариант + +| Ответ | Номера утверждений | +|---|---| +| Пункты, считаемые в прямых значениях: | 1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20, 21, 23, 25, 26, 28, 29, 31, 32, 33, 35 | +| Пункты, считаемые в обратных значениях: | 2, 6, 11, 17, 19, 22, 24, 27, 30, 34 | + +Приложение Г6 +Шкала оценки интенсивности боевого опыта (Т. Кин) (Combat Exposure +Scale – CES) (T.M. Keane, J.A. Fairbank, J.M. Caddell, R.T. Zimmering, K.L. +Taylor, C.A. Mora) +Название на русском языке: "Шкала оценки интенсивности боевого опыта" Т. Кина +Оригинальное название: Combat Exposure Scale +Источник: Посттравматическое стрессовое расстройство/под ред. В.А. Солдаткина; +ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – 624 с +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить) +Назначение: +"Шкала оценки интенсивности боевого опыта" Т. Кина (Combat Exposure Scale) данная методика предназначена для оценки количественных параметров частоты и продолжительности участия военнослужащих в различных экстремальных ситуациях в условиях боевых действий. Для оценки влияния интенсивности боевого опыта на психологическое состояние участников военных конфликтов рекомендуется использовать эту методику совместно с другими методиками, такими как "Шкала для клинической диагностики ПТСР" (Clinical-administered PTSD Scale – CAPS, Weathers F.W. et al., 1992; + +--- стр. 102 --- + +Weathers F.W, 1993), "Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций" +(военный вариант), "Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event ScaleR, IES-R) и др. +Методика включает 7 вопросов, касающихся характера и длительности пребывания испытуемого в условиях боевого опыта. Под каждым вопросом имеется шкала, проранжированная от 0 до 3 или от 0 до 4. Испытуемый выбирает на этой шкале позицию, максимально приближающуюся к описанию его военного опыта. Числа, соответствующие выбранным испытуемым позициям, складываются. Более высокие показатели соответствуют большей вероятности наличия у испытуемого травматического опыта. +Содержание (шаблон): +Бланк методики +Ф.И.О. ______________________ +Дата ________________________ +ИНСТРУКЦИЯ. Эти вопросы касаются характера и длительности вашего пребывания в условиях военных действий (если такое с вами происходило), включая все события, имевшие место на земле, в воздухе или на море. Под каждым вопросом имеется шкала, проранжированная от 0 до 3 (или от 0 до 4). Выберите на этой шкале позицию, которая максимально приближается к описанию вашего военного опыта, и обведите цифру в соответствии с вашим выбором. Любые неясности относительно вопросов вы можете прояснить с психологом, который берет у вас интервью. + +| Балл | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | +|---|---|---|---|---|---| +| 1. Сколько раз вы ходили в военный дозор, принимали участие в десантной операции или выполняли другое задание в условиях повышенной опасности? | Ни разу | 1-2 раза | 3-12 раз | 13-50 раз | Более чем 50 раз | +| 2. Сколько месяцев вы находились в зоне обстрела со стороны противника? | Ни разу | Менее 1 месяца | 1-3 месяца | 4-6 месяцев | Более, чем 6 месяцев | +| 3. Как часто вы находились в окружении врага? | Ни разу | 1-2 раза | 3-12 раз | Более 12 раз | - | +| 4. Сколько человек в вашем подразделении было убито, ранено или пропало без вести во время военных действий? | Ни одного | Между 1-25% | Между 26-50% | Более, чем 50% | | +| 5. Сколько раз вы участвовали в обстреле противника? | Ни разу | 1-2 раза | 3-12 раз | 13-50 раз | Более чем 50 раз | +| 6. Сколько раз вы наблюдали, как кто-то был убит или ранен в ходе боевых действий? | Ни разу | 1-2 раза | 3-12 раз | 13-50 раз | Более чем 50 раз | + +--- стр. 103 --- + +| Балл | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | +|---|---|---|---|---|---| +| 7. Сколько раз вы подвергались опасности быть убитым или раненым (пулями, снарядами, холодным оружием), попадали в засаду, в другие очень опасные ситуации? | Ни разу | 1-2 раза | 3-12 раз | 13-50 раз | Более чем 50 раз | + +Ключ (интерпретация) +Подсчитывается сумма баллов по каждому вопросу. Итоговая сумма баллов является количественной характеристикой интенсивности боевого опыта. +Примечания к компьютерной версии. +Автоматическая интерпретация тестового показателя основана на следующих условных оценках выраженных в процентах: +1%-20% – низкий уровень; +21%-40% – пониженный уровень; +41%-60% – умеренный уровень; +61%-80% – повышенный уровень; +81%-100% – высокий уровень. +Опросник состоит из 7 утверждений. +Примерное время тестирования 5-10 минут. +Приложение Г7 +Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс +Название на русском языке: Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс +Оригинальное название: Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс +Источник: Клиническая психометрика: учебное пособие/В.А. Солдаткин, А.И. Ковалев, +М.Н. Крючкова [и др.]; ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии. – Ростов-на-Дону: Изд-во РостГМУ, 2020. – 352 с +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить): +Назначение: +Шкала оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс направлена на установление степени психофизиологической реакции на стресс, как предиктора заболеваний. +Содержание (шаблон): +Инструкция +Отметьте ту цифру, которая отражает частоту проявления у Вас того или иного симптома, а затем подсчитайте общую сумму. + +--- стр. 104 --- + +| Симптомы стрессовой реакции | Никогда | Редко (чаще, чем один раз в полгода) | Иногда (чаще, чем один раз в месяц) | Часто (чаще, чем один раз в неделю) | Постоянно | +|---|---|---|---|---|---| +| 1. Затяжные головные боли | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 2. Мигрени (сосудистые головные боли) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 3. Боли в желудке | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 4. Повышение давления | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 5. Холодные кисти рук | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 6. Изжоги | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 7. Поверхностное, частое дыхание | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 8. Диарея | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 9. Сильное сердцебиение | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 10. Потение рук | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 11. Тошнота | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 12. Метеоризм (вздутие живота) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 13. Учащенное мочеиспускание | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 14. Потение ступней | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 15. Маслянистая кожа | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 16. Усталость/истощение | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 17. Энурез (ночное недержание мочи) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 18. Сухость во рту | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 19. Тремор рук | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 20. Боли в спине | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 21. Боли в шее | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 22. Жевательные движения челюстей | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 23. Скрежетание зубами | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 24. Запоры | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 25. Ощущение тяжести в груди или в области сердца | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 26. Головокружение | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 27. Рвота | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 28. Нарушение менструального цикла | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | + +--- стр. 105 --- + +| Симптомы стрессовой реакции | Никогда | Редко (чаще, чем один раз в полгода) | Иногда (чаще, чем один раз в месяц) | Часто (чаще, чем один раз в неделю) | Постоянно | +|---|---|---|---|---|---| +| 29. Пятна на коже | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 30. Учащенное биение сердца | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 31. Колики | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 32. Астма | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 33. Расстройства пищеварения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 34. Пониженное давление | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 35. Гипервентиляция | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 36. Боли в суставах | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 37. Сухость кожного покрова | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| 38. Стоматит/заболевания челюстей | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | + +Ключ (интерпретация): +От 40 до 75 баллов – вероятность заболеть из-за стресса минимальна. +От 76 до 100 баллов – небольшая вероятность заболеете из-за стресса. +От 101 до 150 баллов – высокая вероятность заболевания из-за стресса. +Более 150 баллов – высока вероятность того, что стресс уже сказался на здоровье +Приложение Г8 +Опросник перитравматической диссоциации +Название на русском языке: Опросник перитравматической диссоциации +Оригинальное название: Опросник перитравматической диссоциации (Агарков В.А., +Тарабрина Н.В., 1998) +Источник: Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса – +СПб: Питер, 2001. – 272 с., +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить): +Назначение: Опросник перитравматической диссоциации (ОПД) разработан в 1998 году и включает 9 вопросов, которые касаются переживаний пациента в то время, когда с ним происходило потенциально травмирующее событие. +В основу опросника ОПД легла секция модуля PTSD [СКИД для DSM-III-R (Spitzer R. +L и др., 1990)], вопросы которой касались переживаний субъекта в то время, когда с ним происходило потенциально психотравмирующее событие. +Обследуемым предлагается ответить на 9 вопросов, в которых описаны различные диссоциативные состояния, такие, например, как дереализация, деперсонализация, опыт выхода из тела и др. Ответы на вопросы даются в формате пятибалльной шкалы. +Общий балл подсчитывается как среднее арифметическое по 9 пунктам. +Диагностические критерии следующие: у здоровых показатели от 9 до 15 баллов; у пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами – от 19 до 45 баллов. + +--- стр. 106 --- + +Содержание (шаблон): +ОПРОСНИК ПЕРИТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДИССОЦИАЦИИ +Дата ___________________________ +Ф.И.О. ____________________________ +ИНСТРУКЦИЯ +Вспомните, пожалуйста, с максимальной точностью, как вы себя чувствовали и что испытывали в то время, когда происходило самое тяжелое из пережитых вами экстраординарных событий. +Опишите вкратце это событие +______________________________________________________________________ +Ниже приведены вопросы о том, как вы себя чувствовали именно в то время. Обведите кружком вариант ответа, который соответствует тому, насколько верно описание, приведенное в вопросе, отражает то, что вы чувствовали в момент события. +БЛАНК + +| 1. Были ли такие моменты во время события, | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +|---|---|---|---|---|---| +| когда вы переставали понимать, что происходит? Было ли у вас ощущение потери чувства реальности, "выпадения из реальности"? Были ли другие состояния, когда вы переставали ощущать себя частью происходящего? | совершенно неверно | иногда верно | до некотор ой степени верно | верно | совершенно верно | +| 2. Было ли так, что вы действовали | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| автоматически ("на автопилоте")? Так, сделав что-то, вы позже осознавали, что это сделано вами, но никаких активных намерений совершить это действие тогда у вас не было? | совершенно неверно | иногда верно | до некотор ой степени верно | верно | совершенно верно | +| 3. Изменялось ли у вас чувство времени? | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| Казалось ли вам, что события необычайно ускорялись или замедлялись? | совершенно неверно | иногда верно | до некотор ой степени верно | верно | совершенно верно | +| 4. Казалось ли вам все происходящее | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| нереальным, как будто вы были во сне или смотрели кино или какое-то представление? | совершенно неверно | иногда верно | до некотор ой степени верно | верно | совершенно верно | +| 5. Ощущали ли вы себя посторонним | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| наблюдателем происходящего с вами лично? Было ли у вас ощущение, что вы как бы летите над местом события или наблюдаете все со стороны? | совершенно неверно | иногда верно | до некотор ой степени верно | верно | совершенно верно | + +--- стр. 107 --- + +| 6. Было ли так, что ваше ощущение | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +|---|---|---|---|---|---| +| собственного тела как бы искажалось или изменялось – вы чувствовали себя необычно маленьким или большим? Ощущали ли вы, что не связаны со своим телом? | совершенно неверно | иногда верно | до некотор ой степени верно | верно | совершенно верно | +| 7. Казалось ли вам, что нечто происходящее | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| на ваших глазах с кем-то другим происходит непосредственно с вами? Например, если вы видели, как кого-то травмировало, чувствовали ли вы, что травмировало именно вас, даже если на самом деле этого не произошло? | совершенно неверно | иногда верно | до некотор ой степени верно | верно | совершенно верно | +| 8. Было ли так, что после того, как все | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| кончилось, вы были удивлены, обнаружив, что в вашем присутствии произошло много событий, о которых вы ничего не знаете (особенно таких, которые вы обычно обязательно замечаете)? | совершенно неверно | иногда верно | до некотор ой степени верно | верно | совершенно верно | +| 9. Если вы были травмированы во время | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +| события, заметили ли вы, что в момент травмы ощутили удивительно слабую боль или не ощутили боли совсем? (Если вы не были травмированы, поставьте отметку здесь) | совершенно неверно | иногда верно | до некотор ой степени верно | верно | совершенно верно | + +Ключ (интерпретация): +Подсчитывается сумма баллов по каждому вопросу Итоговая сумма баллов отражает выраженность перитравматической диссоциации. +Приложение Г9 +Шкала диссоциации (ШД) (англ. DissociaTive Experience Scale – DES) +Название на русском языке: Шкала диссоциации (Агарков, Тарабрина, 1999). +Оригинальное название: Dissociative Experience Scale – DES (Bemstain E.M., Putnam +F.W., 1986) +Источник: Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса – +СПб: Питер, 2001. – 272 с., +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс + +--- стр. 108 --- + +- вопросник +- другое (уточнить) +Назначение: Шкала диссоциации (англ. Dissociative Experience Scale – DES) – тестовый практический и исследовательский инструмент для выделения и оценки выраженности диссоциативной симптоматики у психиатрических пациентов, включая пограничный уровень психопатологических расстройств. +Шкала представляет собой краткий опросник самоотчета, состоящий из 28 вопросов, в котором испытуемого просят оценить, как часто в повседневной жизни он переживает то или иное диссоциативное состояние. В инструкции респондента просят оценить частоту переживания им того или иного диссоциативного феномена, когда он не находился в состоянии интоксикации психоактивными веществами (наркотики, алкоголь). В том случае, когда респонденту по тем или иным причинам трудно читать, допускается чтение инструкции и вопросов вслух исследователем или клиницистом. который затем помогает респонденту сделать соответствующую его оценке отметку в бланке. +Шкала имеет одно итоговое значение, высчитываемое по всем пунктам шкалы. +Содержание (шаблон): +ИНСТРУКЦИЯ. +Вам предлагается серия вопросов о некоторых ситуациях и переживаниях из повседневной жизни. Нас интересует, как часто это происходило с вами. Помните, что ваши ответы должны относиться только к тем ситуациям и переживаниям, когда вы не находились под влиянием алкоголя или наркотиков. При ответе на вопрос определите, пожалуйста, в какой степени описанное в нем переживание (или ситуация) происходило лично с вами, и обведите кружком ту цифру, которая соответствует тому, как часто, в процентном отношении, вам доводилось испытывать данное переживание или попадать в такую ситуацию. Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении). Если то, о чем сказано в этом предложении, с вами никогда не про исходит, обведите кружком 0%, если это происходит с вами всегда то – +100%. +Каждое утверждение начинается +БЫВАЕТ ТАК, ЧТО +СЛУЧАЕТСЯ, ЧТО...)... +НЕКОТОРЫЕ +ЛЮДИ +(С +НЕКОТОРЫМИ +ЛЮДЬМИ +Если то, о чем сказано в этом предложении с Вами никогда не происходит, поставьте +"0". Если это происходит с Вами всегда, поставьте "100". Если это происходит с Вами периодически, оцените по шкале от "0" до "100", выбрав соответствующее значение. +1) ... во время поездки на метро, автобусе, другом виде транспорта или на автомашине неожиданно осознают, что не помнят того, что с ними происходило в это время или в какуюто часть этого времени. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +2) ... слушая кого-то, вдруг осознают, что не слышали всего или части того, что было сказано. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +--- стр. 109 --- + +3) ... находясь в каком-то месте, не могут вспомнить, как они туда попали. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +4) ... обнаруживают себя одетыми в одежду, о которой не могут вспомнить, как и когда они ее надевали. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +5) ... находят среди своих вещей новую и не помнят, как и когда они ее покупали. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +6) ... иногда к ним обращаются незнакомые люди, называя их при этом другим именем и утверждая, что встречали их раньше. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +7) ... испытывают такое чувство, как будто бы они стоят рядом с собой или наблюдают себя со стороны как другого человека. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +8) ... им говорят, что они иногда не узнают друзей или членов своей семьи. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +9) ... забывают некоторые важные события своей жизни, (например, свадьбу или окончание учебного заведения). + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +10) ... их обвиняли во лжи, а им казалось, что они говорили правду. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +11) ... глядя в зеркало, они не узнают себя. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +12) ... испытывают чувство нереальности окружающих их людей и предметов, а может быть, и всего окружающего их мира. + +--- стр. 110 --- + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +13) ... испытывают ощущение, что их тело им не принадлежит. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +14) ... иногда переживают какое-то событие (или ситуацию) из своего прошлого так, как будто оно опять происходит с ними в настоящее время. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +15) ... они испытывают чувство сомнения в том, действительно ли происходили какието события в их жизни или эти события только пригрезились им. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +16) ... находясь в знакомом и привычном для них месте, вдруг ощущают, что они здесь впервые и это место им незнакомо. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +17) ... их настолько поглощает содержание кинофильма или телепередачи, что они уже не замечают ничего, что происходит вокруг них. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +18) ... фантазия или мечта кажется им реальностью. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +19) ... иногда они не замечают физической боли. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +20) ... иногда они сидят, уставившись в пространство, ни о чем при этом не думая и не замечая времени. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +21) ... находясь в одиночестве, иногда замечают, что громко разговаривают сами с собой. + +--- стр. 111 --- + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +22) ... ведут себя в двух похожих ситуациях настолько по-разному, что у них возникает ощущение будто они – два разных человека. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +23) ... иногда им вдруг становится легко действовать в тех ситуациях (например, общение, работа, спорт и т.д.), которые обычно вызывают у них затруднения. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +24) ... иногда они вдруг не могут вспомнить, действительно ли они сделали что-то или только подумали о том, что это нужно сделать (например, не помнят, действительно ли они только что опустили письмо в почтовый ящик или только подумали об этом). + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +25) ... вдруг обнаруживают, что они совершили какой-то поступок, и не помнят, как это случилось. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +26) ... иногда находят собственные записи, заметки или рисунки, о которых не помнят, чтобы они их делали. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +27) ... иногда слышат посторонние голоса внутри своей головы, которые говорят им, что делать, и комментируют их поступки. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +28) ... иногда ощущают, что они смотрят на мир как бы сквозь туман или дымку, так что предметы и люди кажутся им далекими или неясными. + +| 0% | 10% | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% | +|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| + +Ключ (интерпретация): +Общее значение шкалы подсчитывается как среднее арифметическое значение результатов по всем пунктам шкалы. + +--- стр. 112 --- + +Приложение Г10 +Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale, BHS) +Название на русском языке: Шкала Безнадежности Бека +Оригинальное название: Beck Hopelessness Scale, BHS BHS; Beck & Steer, 1988; Beck, +Weissman, Lester, & Trexler 1974 +Источник: Посттравматическое стрессовое расстройство/под ред. В.А. Солдаткина; +ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – 624 с +Тип (подчеркнуть): +- шкала +- оценки +- индекс +- вопросник +- другое (уточнить): +Назначение: Шкала безнадежности Бека (англ. Beck Hopelessness Inventory, сокр. BHI) – шкала, измеряющая выраженность негативного отношения по отношению к субъективному будущему у взрослых и подростков. Шкала была разработана А. Беком и группой его сотрудников в Центре Когнитивной Терапии Медицинской Школы Университета +Пенсильвании (США). +Шкала безнадежности Бека (BHS) состоит из двадцати утверждений. При ответе респондент выражает свое согласие или несогласие с каждым утверждением в соответствии с предложенными вариантами ответа: верно/неверно. +Шкала Безнадежности Бека измеряет выраженность негативного отношения субъекта к собственному будущему. Особую ценность данная методика представляет в качестве косвенного индикатора суицидального риска у пациентов, страдающих депрессией, а также у людей, ранее уже совершавших попытки самоубийства. +Содержание (шаблон): +Имя: +Дата: +Этот опросник содержит 20 утверждений. Пожалуйста, прочтите внимательно каждое утверждение. Если утверждение отражает ваше мироощущение за последнюю неделю – обведите ответ "Верно" в столбце рядом с утверждением. Если вы не согласны с +утверждением – обведите ответ "Неверно". + +| Обведите ответ в подходящей колонке. | ВЕРНО | НЕВЕРНО | +|---|---|---| +| 1. Я смотрю в будущее с надеждой и энтузиазмом. | Верно | Неверно | +| 2. С тем же успехом я мог бы сдаться, потому что я не смогу сделать свою жизнь лучше. | Верно | Неверно | +| 3. Когда дела идут плохо, мне помогает мысль, что так не может продолжаться вечно. | Верно | Неверно | +| 4. Я не могу представить, какой будет моя жизнь через 10 лет. | Верно | Неверно | + +--- стр. 113 --- + +| Обведите ответ в подходящей колонке. | ВЕРНО | НЕВЕРНО | +|---|---|---| +| 5. Мне хватает времени, чтобы успевать делать то, что я хочу. | Верно | Неверно | +| 6. В будущем я рассчитываю добиться успеха в том, что больше всего для меня важно. | Верно | Неверно | +| 7. Мое будущее кажется мне мрачным. | Верно | Неверно | +| 8. Я удачливый и ожидаю от жизни больше хорошего, чем обычный человек. | Верно | Неверно | +| 9. Я не могу быть успешным сейчас и не вижу оснований для успеха в будущем. | Верно | Неверно | +| 10. Мой прошлый жизненный опыт хорошо подготовил меня к будущему. | Верно | Неверно | +| 11. Все, что я вижу впереди, это скорее неприятности, чем удовольствия. | Верно | Неверно | +| 12. Я не ожидаю получить то, что действительно хочу. | Верно | Неверно | +| 13. Когда я думаю о будущем, я ожидаю, что буду счастливее, чем сейчас. | Верно | Неверно | +| 14. Дела идут совсем не так, как я хочу. | Верно | Неверно | +| 15. Я очень верю в свое будущее. | Верно | Неверно | +| 16. Я никогда не получаю того, чего хочу, поэтому глупо чего-то желать. | Верно | Неверно | +| 17. Очень маловероятно, что в будущем меня ждет хоть какое-то реальное удовлетворение. | Верно | Неверно | +| 18. Будущее кажется мне туманным и неопределенным. | Верно | Неверно | +| 19. В будущем я могу ожидать больше хороших дней, чем плохих. | Верно | Неверно | +| 20. Нет смысла пытаться получить что-либо из того, что я хочу, потому что вряд ли я добьюсь этого | Верно | Неверно | + +Обработка результатов +Просуммируйте цифры, соответствующие ранее выбранным ответам. + +| | ВЕРНО | НЕВЕРНО | +|---|---|---| +| 1. Я смотрю в будущее с надеждой и энтузиазмом. | 0 | 1 | +| 2. С тем же успехом я мог бы сдаться, потому что я не смогу сделать свою жизнь лучше. | 1 | 0 | +| 3. Когда дела идут плохо, мне помогает мысль, что так не может продолжаться вечно. | 0 | 1 | +| 4. Я не могу представить, какой будет моя жизнь через 10 лет. | 1 | 0 | +| 5. Мне хватает времени, чтобы успевать делать то, что я хочу. | 0 | 1 | +| 6. В будущем я рассчитываю добиться успеха в том, что больше всего для меня важно. | 0 | 1 | + +--- стр. 114 --- + +| | ВЕРНО | НЕВЕРНО | +|---|---|---| +| 7. Мое будущее кажется мне мрачным. | 1 | 0 | +| 8. Я удачливый и ожидаю от жизни больше хорошего, чем обычный человек. | 0 | 1 | +| 9. Я не могу быть успешным сейчас и не вижу оснований для успеха в будущем. | 1 | 0 | +| 10. Мой прошлый жизненный опыт хорошо подготовил меня к будущему. | 0 | 1 | +| 11. Все, что я вижу впереди, это скорее неприятности, чем удовольствия. | 1 | 0 | +| 12. Я не ожидаю получить то, что действительно хочу. | 1 | 0 | +| 13. Когда я думаю о будущем, я ожидаю, что буду счастливее, чем сейчас. | 0 | 1 | +| 14. Дела идут совсем не так, как я хочу. | 1 | 0 | +| 15. Я очень верю в свое будущее. | 0 | 1 | +| 16. Я никогда не получаю того, чего хочу, поэтому глупо чего-то желать. | 1 | 0 | +| 17. Очень маловероятно, что в будущем меня ждет хоть какое-то реальное удовлетворение. | 1 | 0 | +| 18. Будущее кажется мне туманным и неопределенным. | 1 | 0 | +| 19. В будущем я могу ожидать больше хороших дней, чем плохих. | 0 | 1 | +| 20. Нет смысла пытаться получить что-либо из того, что я хочу, потому что вряд ли я добьюсь этого. | 1 | 0 | + +Ключ (интерпретация): +0-3 В пределах нормы (или бессимптомно) +4-8 Легкая безнадежность +9-14 Умеренная безнадежность +15-20 Тяжелая степень безнадежности +Приложение Г11 +Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР "Treatment +Outcome PTSD Scale" (TOP-8) +Название на русском языке: Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР +Оригинальное название: "Treatment Outcome PTSD Scale" (TOP-8) +Источник: Посттравматическое стрессовое расстройство/под ред. В.А. Солдаткина; +ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – 624 с. +Тип (подчеркнуть): +- шкала оценки +- индекс +- вопросник + +--- стр. 115 --- + +- другое (уточнить): +Содержание (шаблон): +Опросник для оценки терапевтической динамики ПТСР "Treatment Outcome PTSD +Scale" (TOP-8) +Инструкция +Интервьюер должен определить, какое травматическое событие является самым значимым, затем оценивать, насколько каждый симптом мешал пациенту на прошлой неделе. +1. Были ли у вас болезненные образы, мысли или воспоминания о травме, от которых вы не могли избавиться, даже если хотели? Возникали ли они периодически? +0 – никогда +1 – в легкой степени: редкие и небеспокоящие +2 – в средней степени: по крайней мере один раз в неделю и/или вызывающие небольшой дистресс +3 – в тяжелой степени: по крайней мере 4 раза в неделю или вызывающие средний дистресс +4 – в очень тяжелой степени: ежедневно, или вызывают дистресс до такой степени, что пациент не может работать или социально функционировать. +2. Вызывает ли воздействие события, которое напоминает вам о травме или является похожим на нее, какие-либо физические проявления (например, потливость, дрожь, сердцебиение, тошнота, учащенное дыхание, ощущение озноба и т.д.)? +0 – никогда +1 – немного: редкие или сомнительные +2 – отчасти: вызывающие небольшой дистресс +3 – значительно: вызывающие выраженный дистресс +4 – заметно: вызывающие выраженный дистресс или необходимость поиска помощи врачей в связи с физическими проявлениями (например, боль в груди настолько выраженная, что он/она был убежден в наличии у себя сердечного приступа). +3. Избегаете ли вы упорно места, людей или случаи, которые напоминают вам о событии, например, фильмы, телепередачи, шумные места, встречи ветеранов или похороны? +0 – нет избегания +1 – в легкой степени: сомнительной значимости (неудобно, но не избегает) +2 – в умеренной степени: определенно избегает ситуаций +3 – в тяжелой степени: очень неудобно, и избегание затрагивает жизнь в некоторой степени +4 – очень тяжелой степени: прикованный к дому, не может выходить в магазины и рестораны. +4. Испытываете ли вы меньше интереса (удовольствия) к вещам, которые ранее вас радовали? +0 – интерес не потерян +1 – один или два действия вызывают меньше удовольствие +2 – несколько действий вызывают меньше удовольствие +3 – большинство действий вызывают меньше удовольствие + +--- стр. 116 --- + +4 – практически все действия вызывают меньше удовольствие. +5. Контактируете ли Вы с людьми меньше чем обычно? Чувствуете ли Вы себя отчужденным от других людей? +0 – нет проблем +1 – в легкой степени: чувствует себя отдаленным или отчужденным, но все же имеет нормальную степень контакта с другими людьми +2 – в умеренной степени: иногда избегает контакта, в котором он или она, как правило, участвовал ранее +3 – в тяжелой степени: безусловно и обычно избегает людей, с которыми он или она ранее контактировал +4 – в очень тяжелой степени: абсолютно отказывается или активно избегает всех социальных контактов с момента травмы. +6. Есть ли у вас теплые чувства или чувствуете ли вы себя ближе к другим? Чувствуете ли вы оцепенение? +0 – нет проблем +1 – в легкой степени: сомнительной значимости +2 – в умеренной степени: некоторые трудности с выражением чувств +3 – в тяжелой степени: определенные проблемы с выражением чувств +4 – в очень тяжелой степени: не имеет чувств, чувствует оцепенение большую часть времени. +7. Вы насторожены? Вы легко отвлекаетесь? Чувствуете ли вы, что находитесь на грани? +0 – нет проблем +1 – в легкой степени: периодически/не мешает +2 – в умеренной степени: вызывает дискомфорт, чувствует на грани или бдительным в некоторых ситуациях +3 – в тяжелой степени: вызывает дискомфорт, чувствует на грани или бдительным в большинство ситуациях +4 – в очень тяжелой степени: вызывает выраженный дискомфорт, и меняет жизнь +(постоянно насторожен, должен соблюдать дистанцию, социально обесценен в связи с чувством на грани). +8. Вас легко напугать? У вас есть тенденция к внезапному вздрагиванию? Возникает ли это после неожиданного шума, или если вы слышите или видите что-то, что напоминает вам о травме? +0 – нет проблем +1 – в легкой степени: периодически/не мешает +2 – в умеренной степени: определенно вызывает дискомфорт или чрезмерный испуг по крайней мере раз в две недели +3 – в тяжелой степени: происходит чаще одного раза в неделю +4 – в очень тяжелой степени: настолько плохо, что пациент не может функционировать на работе или в социуме. +Ключ (интерпретация): +Подсчитывается сумма баллов по каждому вопросу. Количественное изменение суммы баллов отражает терапевтическую динамику. + +--- стр. 117 --- + +| | Новые, изданные в 2020-2023 гг. и официально утверждённые Минздравом РФ, | | +|---|---|---| +| | клинические рекомендации (руководства, протоколы лечения) – на нашем сайте. | | +| | Интернет-ссылка: | | +| | http://disuria.ru/load/zakonodatelstvo/klinicheskie_rekomendacii_protokoly_lechenija/54. | | +| | Если где-то кем-то данный документ был ранее распечатан, данное изображение QR-кода | | +| | поможет вам быстро перейти по ссылке с бумажной копии – в нём находится эта ссылка. | | diff --git a/config/rag/corpus/meds_module_spec.txt b/config/rag/corpus/meds_module_spec.txt new file mode 100644 index 0000000..77a728e --- /dev/null +++ b/config/rag/corpus/meds_module_spec.txt @@ -0,0 +1,184 @@ +# Модуль «Лекарства»: спецификация для разработки + +Источник: meds_module_spec.pdf, страниц: 10. Документ команды от Oct 4, 2026, автор @Andrey. Текст перенесён вручную и сверен с PDF: автоматическое извлечение ломает вёрстку выносок и таблиц. Символ «|» внутри ячеек заменён на «/». + +--- стр. 1 --- + +Модуль следит не за абстрактными «лекарствами», а за конкретным препаратом пациента. Он напоминает о приёме, узнаёт причины пропусков, спрашивает о побочных эффектах этого препарата и работает по 10 правилам (M1–M10). Данные взяты из двух клинических рекомендаций Минздрава: по депрессии (2024) и по ПТСР (2023). + +Что передаём: +- этот документ — логика модуля; +- файл meds_reference.json (прилагается к ссылке) — справочник на 47 препаратов, тексты для пациента и параметры правил; +- вкладка «Справочник препаратов» — тот же справочник в виде таблицы, для проверки медиком. + +Как модуль встраивается в этап 2. Вечерний вопрос о лекарствах, опрос о побочных эффектах на 7-й, 14-й и 28-й день и флаги «меньше 80% дней» и «пропуск 3 дня подряд» не меняются. Модуль добавляет к ним данные о препарате и новые правила. + +| В MVP | После хакатона | +|---|---| +| Справочник из JSON | Тексты инструкций из ГРЛС в карточке препарата | +| Назначение: ввод в кабинете врача или из имитации ЕМИАС | Назначения из ЕМИАС (электронные рецепты) | +| Напоминание о приёме и отметка в дневнике | Схема постепенной отмены препарата | +| Опрос о побочных эффектах по профилю препарата | Ввод результатов анализов | +| Правила M1–M10 и блок в сводке врачу | Проверка взаимодействий для врача | + +--- стр. 2 --- + +Границы: бот следит, но не лечит + +Препарат и дозу всегда выбирает врач. Если приложение начнёт давать советы о лечении, его могут счесть медицинским изделием, а к ним требования строже. + +| Бот делает | Бот не делает никогда | +|---|---| +| Хранит назначение врача: препарат, дозу, время приёма | Не предлагает препарат, дозу, смену или отмену | +| Напоминает о приёме и отмечает, принят ли препарат | На вопросы «можно ли бросить» или «можно ли увеличить дозу» отвечает только «обсудите с врачом» и ставит флаг | +| Спрашивает о побочных эффектах, характерных для этого препарата | Не исправляет и не блокирует дозу вне диапазона — только просит проверить ввод (M10) | +| Показывает карточку препарата из проверенных источников | Не проверяет для пациента взаимодействия лекарств | +| Сигналит врачу по правилам M1–M10 | Не ставит диагноз и не оценивает, «работает ли» лечение, — это делает врач по шкалам | + +Модель данных + +Шесть сущностей. Drug читается из JSON и в приложении не редактируется, остальные создаёт приложение. + +| Сущность | Поля | Откуда берётся | +|---|---|---| +| Drug | id, name_ru, class, indications.{depression/ptsd}.{min_mg, max_mg, start_mg, off_label}, diary_items[], red_flags[], monitoring[], withdrawal_risk, overdose_danger, max_course_days | meds_reference.json | + +--- стр. 3 --- + +| Сущность | Поля | Откуда берётся | +|---|---|---| +| Prescription | id, patient_id, drug_id, indication (F32/F33/F43.1), dose_mg_per_day, times[] (например, "09:00"), start_date, source (emias / doctor / patient), status (active / stopped), history[] (дата, старая и новая доза) | имитация ЕМИАС или кабинет врача; ввод пациентом — с пометкой «со слов пациента» | +| DoseLog | prescription_id, date, taken (bool), reason (forgot / side_effects / decided_not_to / ran_out), logged_at | вечерний дневник | +| SideEffectReport | date, trigger (scheduled / missed_dose / button), fibser.{freq, intensity, burden}, items[]: {item_id, severity: mild/severe}, red_flags[] | опрос о побочных эффектах | +| MedEvent | prescription_id, type (start / dose_change / stop), date, baseline_scale_ids[] | создаётся при изменении Prescription | +| MedFlag | rule_id (M1…M10), patient_id, prescription_id, created_at, recipient, due_at, status (open / acknowledged), evidence (ответы, по которым сработало правило) | движок правил | + +Связь с расписанием этапа 2. Любой MedEvent включает строку «Начало или смена лекарств»: полные шкалы и опрос о побочных эффектах на 7-й, 14-й, 28-й день, далее раз в 4 недели. Исходный замер для M5 — последняя полная шкала за 14 дней до события. Если её нет, шкалу проводят в день события. + +Дневник и опросы + +В обычный день добавляется только отметка по каждому препарату. Подробно спрашиваем по расписанию или после пропуска. + +--- стр. 4 --- + +1. Напоминание. Push-уведомление во время из Prescription.times: «Время принять {препарат} {доза}» и кнопка «Принял(а)». Нажатие сразу создаёт DoseLog с taken = true, и вечером этот препарат уже не спрашиваем. + +2. Вечерний вопрос (уже есть в ядре этапа 2), теперь по каждому препарату: + 1. «Приняли ли Вы сегодня лекарства, назначенные врачом?» — да, все / не все / нет. + 2. Если «не все» — выбрать, какие не приняты. + 3. По каждому непринятому — причина: забыл(а) · побочные эффекты · решил(а) не принимать · закончились. + Причина напрямую запускает правила: «побочные эффекты» → внеплановый опрос (п. 3) и M8, «решил(а) не принимать» → M2, «закончились» → M3. + +3. Опрос о побочных эффектах. Проводится в трёх случаях: по расписанию этапа 2 (7-й, 14-й, 28-й день, далее раз в 4 недели), после пропуска «из-за побочных эффектов» и по кнопке «Сообщить о побочном эффекте», которая доступна всегда. + 1. Три вопроса FIBSER: как часто, насколько сильно, насколько мешают жить (из этапа 2). + 2. Если частота > 0 — «Что именно беспокоит?»: список из diary_items всех активных препаратов без повторов, плюс «другое» с текстом. У каждого пункта два ответа: немного / сильно мешает. + 3. Вопросы о срочных симптомах — только из red_flags активных препаратов, с ответом да / нет. Ответ «да» → M7. + Список пунктов для препарата формируется так. Для 16 антидепрессантов берём эффекты с оценкой «++» и «+++» из таблицы 3 КР по депрессии. Для остальных препаратов — эффекты, которые названы в тексте КР. В JSON список уже собран: например, у сертралина это тошнота, бессонница, сексуальные проблемы и головная боль. + +4. Карточки о сроках эффекта. Текст expect_effect_depression показываем в 1-й и 14-й день после начала, expect_effect_ptsd — в 1-й и 7-й. Тексты лежат в JSON, в разделе texts. + +--- стр. 5 --- + +Контрольные точки после начала лечения + +[Изображение: текст перенесён вручную] +Схема «Ответ оценивают к 4–6 неделе, лечение длится месяцы». Подзаголовок: «Фазы после начала или смены препарата: что делает модуль и что говорят КР». Таблица по фазам: + +| Строка | Недели 1–2 | Недели 3–6 | Месяцы и годы | +|---|---|---|---| +| Модуль (что делает бот) | Дни 7 и 14: шкалы и опрос о побочных. Карточка «когда ждать эффекта» | День 28: шкалы, побочные и проверка ответа — M5. Бензодиазепин дольше допустимого — M4 | Шкалы и опрос о побочных раз в 4 недели до конца курса | +| Депрессия (КР 2024) | Раннее улучшение (1–2 недели) — благоприятный признак | Эффект через 3–4 недели, у СИОЗС — до 6–8 недель; снижение на 25–50% — ответ недостаточен | Тот же препарат и доза 4–6 мес. после улучшения; при РДР — 3–5 лет | +| ПТСР (КР 2023) | СИОЗС: в 1-ю неделю тревога может усилиться; следить за суицидальным риском | Эффект оценивают через 4–6 недель; бензодиазепины — не дольше 3–4 недель | Курс 6–12 месяцев после стабилизации | + +Подпись под схемой: «Фазы после начала лечения · модуль, депрессия, ПТСР». + +M5 проверяет ответ на 28-й день при обоих диагнозах. Для ПТСР это ранняя граница окна из КР: окончательно эффект оценивают до 6-й недели, поэтому флаг — повод для врача посмотреть, а не сигнал тревоги. + +Правила сигналов M1–M10 + +К флагам этапа 2 по лекарствам (меньше 80% дней с приёмом, пропуск 3 дня подряд, тяжёлый день алкоголя при приёме лекарств) добавляются десять правил. Пороги и сроки хранятся в rules[].params в JSON и меняются без правки кода. Строки с пометкой «черновик» нужно согласовать с психиатром. + +--- стр. 6 --- + +| ID | Условие | Что делает приложение | Кто получает, срок | Основание | +|---|---|---|---|---| +| M1 | У препарата withdrawal_risk = high (венлафаксин, пароксетин, ТЦА, бензодиазепины) и он пропущен 2 дня подряд | Текст withdrawal_missed и вопрос «Стало ли хуже после пропуска?» | Лечащий психиатр: ответ «хуже» — 24 ч, иначе — до 3 рабочих дней. Черновик | КР депрессия 3.6; КР ПТСР 3.2 | +| M2 | Причина пропуска «решил(а) не принимать» | Тексты dont_stop_alone (+ why_continue_depression при F32/F33), флаг | Лечащий психиатр, до 3 рабочих дней. Черновик | КР депрессия, прил. В; КР ПТСР 6.1 | +| M3 | Причина «закончились» | Текст ran_out; 2 дня подряд → флаг | Лечащий врач, до 3 рабочих дней. Черновик | команда | +| M4 | Бензодиазепин принимается дольше max_course_days | Отметка в кабинете и сводке | Лечащий психиатр, к следующему визиту | КР ПТСР 3.2 | +| M5 | 28-й день после MedEvent: PHQ-9 снизился меньше чем на 50% (F32/F33) или PCL-5 — меньше чем на 10 баллов (F43.1) от исходного | Флаг «нет ответа к 4-й неделе» | Лечащий психиатр, до 3 рабочих дней. Черновик | КР депрессия 3.1–3.2; КР ПТСР 3.2; пороги ответа — этап 2 | + +--- стр. 7 --- + +| ID | Условие | Что делает приложение | Кто получает, срок | Основание | +|---|---|---|---|---| +| M6 | Сработал сигнал C-SSRS (умеренный или высокий риск), а у пациента активен препарат с overdose_danger | Пометка «препарат опасен при передозировке» в этом же сигнале, новый сигнал не создаётся | Как у сигнала C-SSRS | КР депрессия 3.1.3 | +| M7 | Пациент отметил срочный симптом из red_flags | Текст red_flag (врач сегодня; при тяжёлом состоянии 103/112), флаг | Лечащий психиатр, 24 ч. Черновик | КР депрессия 3.1, 3.3; КР ПТСР 3.2 | +| M8 | FIBSER «насколько мешают» ≥ 5 из 6 или пропуск «из-за побочных» в 2 из 7 дней | Текст side_effects_general, флаг | Лечащий психиатр, до 3 рабочих дней. Черновик | КР депрессия, прил. В | +| M9 | У активного препарата есть monitoring | Строка «Контроль по КР: …» в сводке врачу, это не сигнал | Лечащий врач, в сводке | КР депрессия 3.1, 3.3; КР ПТСР 3.2 | +| M10 | При сохранении назначения доза вне min_mg – max_mg для этого диагноза | «Проверьте ввод» тому, кто вводит; пометка в сводке; сохранение не блокируется | Тот, кто вводит, сразу | Приложения А3 обеих КР | + +Все флаги попадают в кабинет врача с датой, правилом и ответами, по которым правило сработало, как в этапе 2. + +Карточка препарата, сводка врачу, демо + +Карточка препарата построена по списку «что сообщить пациенту» из КР по депрессии (приложение В). Поля с источником «инструкция» в MVP показывают «Уточните у врача или в инструкции». Для 2–3 демо-препаратов их можно заполнить вручную. + +--- стр. 8 --- + +| Поле | Источник | Пример: сертралин при ПТСР | +|---|---|---| +| Название, доза, время приёма | Prescription | Сертралин, 50 мг в сутки, в 09:00 | +| Когда ждать эффекта | indications.*.expected_response | Эффект оценивают через 4–6 недель | +| Сколько принимать | indications.*.course + решение врача | Обычно 6–12 месяцев после стабилизации | +| Частые побочные эффекты | diary_items | Тошнота, бессонница, сексуальные проблемы, головная боль | +| Когда срочно к врачу | red_flags | Необычные кровотечения или синяки | +| Не прекращать самостоятельно | texts.dont_stop_alone | общий текст | +| Как принимать, связь с едой, что делать при пропуске | инструкция (ГРЛС) | — | +| Алкоголь, вождение, беременность | инструкция (ГРЛС) | — | + +Блок «Лекарства» в сводке врачу (дополняет сводку этапа 2), по каждому препарату: +- препарат, доза, дата начала и неделя приёма рядом с ожидаемым сроком ответа (например, «неделя 3 из 4–6»); +- доля дней с приёмом за 4 недели и причины пропусков; +- побочные эффекты: FIBSER и пункты «что именно» по замерам, срочные симптомы; +- ответ на 28-й день (M5), контроль по КР (M9), пометки M4 и M10. + +Демо: ветеран Иван, ПТСР. Этот сценарий стыкуется с демо этапа 2: там ухудшение на 3-й неделе, здесь видна его причина. + +--- стр. 9 --- + +1. День 0. Врач в кабинете назначает сертралин 50 мг в сутки (препарат 1-й линии по КР ПТСР). Включается расписание «Начало или смена лекарств», пациент получает карточку expect_effect_ptsd. +2. День 3. Отметка «не принял — побочные эффекты». Внеплановый опрос: тошнота «немного», бессонница «сильно мешает». +3. День 7. Плановые шкалы и опрос о побочных эффектах. +4. Дни 17–19. Три дня подряд «решил не принимать». На 17-й день срабатывает M2 (карточка и флаг врачу), на 19-й — флаг этапа 2 «пропуск 3 дня». +5. Неделя 3. Ухудшение по дневнику → внеплановый PCL-5 → повторный триаж (сценарий этапа 2). В сводке врач видит, что ухудшение совпало с прекращением приёма из-за бессонницы. + +Для питча: КР по ПТСР (раздел 3.2) прямо рекомендуют для соблюдения режима «ведение дневника приёма лекарств или телефонное приложение с напоминанием». В разделе 6.1 сказано, что пациенты часто бросают лекарства после улучшения и состояние ухудшается. + +Черновые параметры — согласовать с психиатрами + +Код можно писать сейчас: все числа ниже лежат в JSON и заменяются без правки логики. Вопросы к врачам по этапу 2 собраны в документе «Этап 2: вопросы к психиатрам». + +| Параметр | Черновое значение | Основание | +|---|---|---| +| M1: сколько дней пропуска препарата с риском отмены | 2 дня подряд | риск — КР; число — команда | +| M4: предел курса бензодиазепинов | 21 день; диазепам 28; алпразолам 90 | КР ПТСР 3.2 | +| M5: день проверки ответа | 28-й день для обоих диагнозов | КР: депрессия 3–4 недели, ПТСР 4–6 недель | +| M5: исходный замер | последняя полная шкала за 14 дней до старта, иначе в день старта | команда | +| M8: «сильно мешают» | FIBSER-бремя ≥ 5 из 6 или 2 пропуска из-за побочных за 7 дней | порог FIBSER сверить с оригиналом шкалы | + +--- стр. 10 --- + +| Параметр | Черновое значение | Основание | +|---|---|---| +| M7: список срочных симптомов и текст пациенту | 5 симптомов из JSON, текст red_flag | симптомы — КР; текст — команда | +| Сроки реакции | 24 ч / до 3 рабочих дней / к визиту | как в этапе 2 | +| Ввод назначения пациентом | разрешён, с пометкой «со слов пациента» | команда | +| Все тексты для пациента из texts | черновики | вычитать врачу | + +Источники +- Клинические рекомендации «Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство», Минздрав РФ, 2024, Российское общество психиатров. Использованы разделы 3.1–3.6 и приложения А3 (табл. 2 — дозы, табл. 3 — побочные эффекты), Б5 (синдром отмены), В (информация для пациента). +- Клинические рекомендации «Посттравматическое стрессовое расстройство», Минздрав РФ, 2023, ID 753, Российское общество психиатров. Использованы разделы 3.2 и 6.1, приложения А3 (дозы), Б1 (алгоритм терапии), В. Срок пересмотра — не позднее 2025 года: проверить, не вышла ли новая версия. +- «Этап 2: наблюдение после диагноза» — наш документ о расписании, флагах и сроках реакции. + +Расхождения внутри КР отмечены в JSON в поле note. Пример: хлорпротиксен в тексте КР по ПТСР — 15–100 мг, а в таблице — 25–150 мг. diff --git a/config/rag/sources.yaml b/config/rag/sources.yaml new file mode 100644 index 0000000..fd409ab --- /dev/null +++ b/config/rag/sources.yaml @@ -0,0 +1,102 @@ +# База знаний RAG (#60): документы, параметры поиска, синонимы. +# Тексты в corpus/ собраны из PDF конвертером docs/source/rag/pdf_to_txt.py — правьте PDF/figures/manual +# и перегенерируйте, а не редактируйте txt руками. +# +# audiences — кому можно показывать выдержки: +# doctor — врач (дашборд, подсказки по КР); +# patient — пациент (только экстрактивно, без дозировок, с припиской «решение за врачом»); +# team — внутренние документы команды (логика модулей), пациенту и врачу не показываются. + +documents: + - id: kr_ptsd + file: corpus/kr_ptsd.txt + title: "Клинические рекомендации «Посттравматическое стрессовое расстройство»" + short: "КР ПТСР 2023" + issuer: "Минздрав РФ, Российское общество психиатров" + year: 2023 + icd: [F43.1] + audiences: [doctor, patient] + - id: kr_depression + file: corpus/kr_depression.txt + title: "Клинические рекомендации «Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство»" + short: "КР Депрессия 2024" + issuer: "Минздрав РФ, Российское общество психиатров" + year: 2024 + icd: [F32, F33] + audiences: [doctor, patient] + - id: meds_module_spec + file: corpus/meds_module_spec.txt + title: "Модуль «Лекарства»: спецификация для разработки" + short: "Спецификация модуля «Лекарства»" + issuer: "команда MedITron" + year: 2026 + icd: [] + audiences: [team] + +chunking: + max_chars: 1200 # целевой размер фрагмента; абзац длиннее режется по предложениям + min_chars: 200 # короткий хвост раздела приклеивается к предыдущему фрагменту того же раздела + # Разделы, которые не индексируются (шум для поиска). Сравнение — по началу заголовка. + skip_sections: + - "Список литературы" + - "Список сокращений" # аббревиатуры раскрываются через synonyms ниже, сам список только засоряет поиск + +retrieval: + top_k: 5 + bm25_k1: 1.5 + bm25_b: 0.75 + title_weight: 2 # заголовок раздела повторяется в индексе столько раз — совпадение с ним весомее + min_score: 3.0 # ниже — считаем, что в базе нет ответа + rerank_candidates: 30 # сколько лучших по BM25 фрагментов переранжировать по самому плотному отрывку + window_sentences: 2 # размер отрывка (предложений подряд) + window_weight: 0.5 # вес оценки отрывка относительно BM25 + # Множитель оценки для разделов (по началу заголовка) в зависимости от аудитории. + # «Приложение В» в обеих КР — «Информация для пациента»: написано для пациента, ему и показываем в первую очередь. + # «Приложение Г» — бланки шкал и история их валидации, «Критерии оценки качества» — для организаторов + # здравоохранения: пациенту это шум. + section_boost: + patient: + "Приложение В": 1.5 + "Приложение Г": 0.5 + "Критерии оценки качества": 0.5 + +answer: + max_chunks: 5 # в скольких лучших фрагментах ищем отрывок + max_passages: 2 # отрывков в ответе (второй — только если почти так же хорош) + second_passage_ratio: 0.8 + max_sentences: 3 # предложений в отрывке (подряд, как в источнике) + neighbor_ratio: 0.5 # соседнее предложение входит в отрывок, если его релевантность >= доли лучшего + max_chars: 600 + min_coverage: 0.5 # доля «веса» слов вопроса, найденная в отрывках; ниже — «ответа нет» + +# Синонимы и аббревиатуры: запрос расширяется всеми формами группы (сравнение — по основам слов). +synonyms: + - ["птср", "посттравматическое стрессовое расстройство"] + - ["кптср", "комплексное посттравматическое стрессовое расстройство"] + - ["рдр", "рекуррентное депрессивное расстройство"] + - ["дэ", "депрессивный эпизод"] + - ["ад", "антидепрессант"] + - ["сиозс", "селективные ингибиторы обратного захвата серотонина"] + - ["сиозсн", "ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина"] + - ["тца", "трициклические антидепрессанты"] + - ["кпт", "когнитивно-поведенческая психотерапия"] + - ["дпдг", "emdr", "десенсибилизация и переработка травмы движениями глаз"] + - ["сопа", "синдром отмены антидепрессантов"] + - ["эст", "электросудорожная терапия"] + - ["ртмс", "транскраниальная магнитная стимуляция"] + - ["кошмар", "кошмарные сновидения"] + - ["бессонница", "инсомния", "нарушения сна"] + - ["флешбэк", "флэшбек", "навязчивые воспоминания"] + - ["суицид", "самоубийство", "суицидальные мысли"] + # Разговорная лексика пациента -> термины КР. + - ["таблетки", "препарат", "лекарство"] + - ["бросить", "отменять", "отменить", "отмена", "прекратить", "прекращение приема"] + - ["подействовать", "действовать", "помогать", "эффект", "улучшение"] + - ["антидепрессивный", "тимоаналептический"] + - ["привыкание", "зависимость"] + - ["спорт", "физическая активность", "физические упражнения", "физическая нагрузка"] + - ["побочка", "побочные эффекты", "нежелательные явления"] + - ["тошнит", "тошнота"] + - ["выпить", "спиртное", "алкоголь"] + - ["сколько длится", "продолжительность", "длительность"] + - ["психолог", "психотерапия"] diff --git a/config/texts/phrases.yaml b/config/texts/phrases.yaml index 111058b..4c5e4d0 100644 --- a/config/texts/phrases.yaml +++ b/config/texts/phrases.yaml @@ -21,6 +21,8 @@ phrases: doctor_notified: "Я передал информацию вашему врачу. Он свяжется с вами." # med_qa: базовый смысл = выдержка из инструкции ГРЛС; LLM только упрощает её, ничего не добавляя. med_answer: "{excerpt}" + # RAG (#60): базовый смысл = выдержка из клинических рекомендаций; LLM только упрощает её, ничего не добавляя. + rag_answer: "{excerpt}" # Шаблон саммари для врача (только по структурированным данным). summary: diff --git a/config/texts/rag.yaml b/config/texts/rag.yaml new file mode 100644 index 0000000..9ba58fe --- /dev/null +++ b/config/texts/rag.yaml @@ -0,0 +1,24 @@ +# Тексты ответов из базы знаний (RAG, #60). Зона clinical вычитывает формулировки. +# Сам ответ — ТОЛЬКО предложения из клинических рекомендаций (экстрактивно); здесь — обрамление. +# Правила: без советов по дозам, без рекомендаций препаратов, решение о лечении — за врачом. + +patient: + # Ничего не нашлось / вопрос о дозе — честно говорим и отправляем к врачу. + fallback: "В клинических рекомендациях я не нашёл ответа на этот вопрос. Уточните, пожалуйста, у вашего врача." + # Пациент должен понимать, что это выдержка из документа для врачей, а не совет бота. + intro: "В клинических рекомендациях Минздрава сказано:" + sources_label: "Источник" + # Всегда в конце (не проходит через LLM). + doctor_note: "Это общая информация из документа для врачей. Что подходит именно вам, решает ваш лечащий врач." + +doctor: + fallback: "В базе знаний (КР ПТСР 2023, КР Депрессия 2024) нет фрагмента по этому запросу." + intro: "По клиническим рекомендациям:" + sources_label: "Источники" + doctor_note: "" + +team: + fallback: "В документах команды нет фрагмента по этому запросу." + intro: "По документам команды:" + sources_label: "Источники" + doctor_note: "" diff --git a/docs/DECISIONS.md b/docs/DECISIONS.md index b327e56..b3a1da2 100644 --- a/docs/DECISIONS.md +++ b/docs/DECISIONS.md @@ -3,6 +3,12 @@ > Живой журнал: **что** решили и **почему**. Новые записи — сверху. Одна запись = одно решение. > При конфликте с [`docs/info/SPEC.md`](info/SPEC.md) действует ADR. +## 2026-10-04 — ADR-011: База знаний (RAG) — лексический поиск BM25 и экстрактивные ответы с цитатами +**Контекст:** агенту нужны ответы по клиническим рекомендациям (КР ПТСР 2023, КР Депрессия 2024) со ссылкой на источник (#60). Эмбеддинги требуют либо сети (GigaChat Embeddings), либо тяжёлых зависимостей (torch, модель на сотни МБ). При этом демо должно работать офлайн (ADR-004), а `pyproject.toml` заморожен (#34). +**Решение:** PDF переводятся в txt один раз, офлайн (`docs/source/rag/pdf_to_txt.py`: таблицы → markdown, маркеры страниц, текст блок-схем перенесён вручную). Корпус лежит в `config/rag/`. Поиск — BM25 по основам слов (свой стеммер Snowball) с синонимами и переранжированием по самому плотному отрывку. Ответ **экстрактивный**: показываются только предложения из найденного фрагмента с цитатой «[КР ПТСР 2023, стр. N]». LLM может лишь упростить их для пациента, а перефразировка с новым содержанием отбраковывается. Если отрывки покрывают слишком малую долю вопроса (`min_coverage`), ответ — «ответа нет, уточните у врача». Пациенту не показываются предложения о назначении и дозах. Внутренние документы команды (`audiences: [team]`) не доходят ни до пациента, ни до врача. +**Причина:** работоспособность офлайн и детерминизм важнее recall на перефразированных вопросах. Каждое показанное утверждение можно проверить по странице КР. +**Последствия:** разговорные формулировки без общих слов с КР находятся хуже — это лечится словарём `synonyms` в `config/rag/sources.yaml`. Качество поиска контролирует набор контрольных вопросов в `tests/test_llm_rag.py` (hit@3 ≥ 15/18). Гибридный поиск с эмбеддингами можно добавить за тем же интерфейсом `BM25Index.search`. + ## 2026-10-03 — ADR-010: Фокус — ветераны СВО; разработчики делят слои, а не направления **Контекст:** три направления (ветераны, семьи, общая популяция с депрессией) и три разработчика. Если каждый ведёт своё направление, все трое правят одни и те же файлы: движок, API, дашборд. **Решение:** на хакатоне делаем только ветеранов (эпик #35); семьи (#40) и общая популяция (#43) — опциональные направления на будущее, без срока. Разработчики делят **слои**: A — бот (диалог, каналы, LLM), B — backend (API, сервисы, шедулер, адаптеры, БД, ядро), C — дашборд. Между слоями — замороженные контракты (#34) с заглушками, поэтому все трое стартуют одновременно. Направления подключаются как `app/dialog/flows/.py` + `config/modules.yaml`. diff --git a/docs/source/rag/check_txt.py b/docs/source/rag/check_txt.py new file mode 100644 index 0000000..35c5b4f --- /dev/null +++ b/docs/source/rag/check_txt.py @@ -0,0 +1,29 @@ +"""Сверка txt с PDF: какие слова из pdftotext не попали в txt (с учётом количества).""" +import re +import subprocess +import sys +from collections import Counter +from pathlib import Path + +WORD = re.compile(r"[\wё]+", re.I) + + +def words(text: str) -> Counter[str]: + text = re.sub(r"(\w)-\s*\n\s*(\w)", r"\1\2", text) # переносы + return Counter(w.lower() for w in WORD.findall(text)) + + +args = sys.argv[1:] +out = None +if "--out" in args: + i = args.index("--out") + out = Path(args[i + 1]) + del args[i : i + 2] +for arg in args: + pdf = Path(arg) + ref = words(subprocess.run(["pdftotext", str(pdf), "-"], capture_output=True, text=True).stdout) + got = words(((out / pdf.name) if out else pdf).with_suffix(".txt").read_text()) + lost = ref - got + total = sum(ref.values()) + print(f"{pdf.name}: слов {total}, потеряно {sum(lost.values())} ({sum(lost.values()) / total:.2%})") + print(" ", lost.most_common(40)) diff --git a/docs/source/rag/figures/kr_depression.p11.txt b/docs/source/rag/figures/kr_depression.p11.txt new file mode 100644 index 0000000..cfc1357 --- /dev/null +++ b/docs/source/rag/figures/kr_depression.p11.txt @@ -0,0 +1,5 @@ +Рисунок 1 «Схема течения ДЭ и РДР и этапов терапии» (модель D.J. Kupfer, 1991). Описание графика: +- Горизонтальная пунктирная линия делит уровни «Симптомы» (выше) и «Синдром» (ниже). Кривая состояния опускается ниже линии — «Прогрессирование заболевания» до уровня синдрома. +- «Эффективное лечение» (стрелка) — кривая поднимается обратно выше линии и выходит на плато: точка «Ремиссия». +- После ремиссии на плато отмечена точка «Обострение» (пунктирные ветви вниз — возможный возврат симптомов), далее точка «Выздоровление», затем точка «Рецидив» (пунктирная ветвь вниз). +- Подписи этапов терапии под графиком: «Купирующая» (от начала эффективного лечения до ремиссии), «Стабилизирующая» (от ремиссии до выздоровления; в этот период возможно обострение), «Противорецидивная» (после выздоровления; в этот период возможен рецидив). diff --git a/docs/source/rag/figures/kr_depression.p52.txt b/docs/source/rag/figures/kr_depression.p52.txt new file mode 100644 index 0000000..b888b3a --- /dev/null +++ b/docs/source/rag/figures/kr_depression.p52.txt @@ -0,0 +1,62 @@ +Б1. Блок-схема «Этапы ведения пациента (взрослые) с ДР или РДР». Пошаговая запись. Ссылки «Стр. N, раздел X» стоят на схеме мелким шрифтом рядом с блоками и указывают на страницы исходного документа. Текст блоков сверен с официальной версией КР с рубрикатора Минздрава (КР 301, 2024 г.). + +1. «Пациент с подозрением на ДЭ или РДР» → шаг 2. +2. «Диагностика пациента с подозрением на ДЭ или РДР (подсхема Б.2)» (Стр. 17, раздел 2.1–2.5) → вопрос 3. +3. «Установлен ли диагноз ДЭ или РДР?» + - Нет → «Диагностика другого психического расстройства». + - Да → шаг 4. +4. «Купирующая терапия (подсхема Б.3 или Б.4)» (Стр. 21, раздел 3.1–3.4) → вопрос 5. +5. «Достигнута ли ремиссия?» + - Нет → возврат к шагу 4 (купирующая терапия). + - Да → «Стабилизирующая терапия» (Стр. 40, раздел 3.5) → вопрос 6. +6. «Сохраняется ли ремиссия не менее 6 месяцев?» + - Нет → возврат к шагу 4 (купирующая терапия). + - Да → вопрос 7. +7. «Необходима ли противорецидивная терапия?» + - Нет → «Окончание терапии» (Стр. 44, раздел 3.6). + - Да → «Противорецидивная терапия, психообразование» (Стр. 41, раздел 3.6) → вопрос 8. +8. «Возник ли рецидив ДЭ?» + - Да → возврат к шагу 4 (купирующая терапия). + - Нет → «Окончание терапии». + + +Б2. Подсхема «Диагностика пациента (взрослые) с ДР или РДР» (нижняя схема на стр. 52). На этой странице схема в низком разрешении, поэтому текст блоков сверен с той же схемой в официальной версии КР с рубрикатора Минздрава (КР 301, 2024 г.). Пошаговая запись: + +1. «Диагностика пациента с подозрением на ДЭ или РДР» → «Провести психиатрическое и медицинское обследование, определить клинический статус пациента» → вопрос 2. +2. «Соответствует ли состояние пациента общим критериям ДЭ?» + - Нет → «Перейти к клиническим рекомендациям, наиболее соответствующим состоянию пациента». + - Да → вопрос 3. +3. «Имеются ли сведения о маниакальном, гипоманиакальном или смешанном эпизоде в анамнезе?» + - Да → «Перейти к клиническим рекомендациям "Биполярное аффективное расстройство (F31)"». + - Нет → вопрос 4. +4. «Является ли текущий эпизод повторным?» + - Нет → «Диагностировать ДЭ (F32.-)» → вопрос 5. + - Да → «Диагностировать РДР, текущий эпизод (F33.-)» → вопрос 5. +5. «Присутствуют ли в состоянии пациента психотические симптомы?» + - Да → «Диагностировать ДЭ тяжелой степени с психотическими симптомами (F3x.3)» → вопрос 9. + - Нет → вопрос 6. +6. «Соответствует ли состояние пациента критериям ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов?» + - Да → «Диагностировать ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов (F3x.2)» → вопрос 10. + - Нет → вопрос 7. +7. «Соответствует ли состояние пациента критериям ДЭ средней степени?» + - Да → «Диагностировать ДЭ средней степени (F3x.1)» → вопрос 10. + - Нет → вопрос 8. +8. «Соответствует ли состояние пациента критериям ДЭ легкой степени?» + - Да → «Диагностировать ДЭ легкой степени (F3x.0)» → вопрос 10. +9. (ДЭ с психотическими симптомами) «Может ли дать и дает ли пациент согласие на госпитализацию?» + - Да → «Проводить купирующую терапию ДЭ тяжелой степени с психотическими симптомами в условиях стационара». + - Нет → «Принять решение о недобровольной госпитализации» → «Проводить купирующую терапию ДЭ тяжелой степени с психотическими симптомами в условиях стационара». +10. (ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов, средней или легкой степени) «Существует ли суицидальный риск?» + - Да → вопрос 11. + - Нет → см. примечание ниже. +11. «Нуждается ли пациент в стационарном лечении?» + - Нет → «Проводить купирующую терапию ДЭ в амбулаторных условиях». + - Да → вопрос 12. +12. «Может ли дать и дает ли пациент согласие на госпитализацию?» + - Да → «Проводить купирующую терапию ДЭ без психотических симптомов в условиях стационара». + - Нет → вопрос 13. +13. «Есть ли показания для недобровольной госпитализации?» + - Да → «Принять решение о недобровольной госпитализации» → «Проводить купирующую терапию ДЭ без психотических симптомов в условиях стационара». + - Нет → см. примечание ниже. + +Примечание: на схеме линии «Нет» от вопроса 10 («Существует ли суицидальный риск?») и от вопроса 13 («Есть ли показания для недобровольной госпитализации?») соединены друг с другом. Стрелкой ни к одному блоку они не доведены, так что куда они ведут, по схеме не определить. diff --git a/docs/source/rag/figures/kr_depression.p53.txt b/docs/source/rag/figures/kr_depression.p53.txt new file mode 100644 index 0000000..0e76a69 --- /dev/null +++ b/docs/source/rag/figures/kr_depression.p53.txt @@ -0,0 +1,101 @@ +Б3. Подсхема «Купирующая терапия ДЭ без психотических симптомов» (верхняя схема на стр. 53). На этой странице схема в низком разрешении, поэтому текст блоков сверен с той же схемой в официальной версии КР с рубрикатора Минздрава (cr.minzdrav.gov.ru, КР 301, 2024 г.), где она векторная. Пошаговая запись: + +ЭТАП I +1. «Пациент с диагностированным ДЭ без психотических симптомов (единичный либо в рамках РДР)» → шаг 2. +2. «Назначить СИОЗС (A1), СИОЗСН (A1), другие АД нового поколения (A1), ТЦА (A1) в течение 3-4 недель. Принять решение о назначении психотерапии (A1)» → вопрос 3. +3. «Есть ли клинический эффект и хорошая переносимость?» + - Да → вопрос 4. + - Нет → «Назначить АД с другим механизмом действия (A1)» → этап II, вопрос 5. +4. «Достаточен ли клинический эффект?» + - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии». + - Нет → «Повысить дозу до максимальной и продолжить терапию еще 3-4 недели (A1)» → этап II, вопрос 5. + +ЭТАП II +5. «Есть ли клинический эффект и хорошая переносимость?» + - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии». + - Нет → шаг 6. +6. «Уточнить диагноз, диагностировать соматическую патологию, коморбидные психические расстройства, органическое поражение ЦНС, неразрешенные стрессовые факторы, выявить некомплаентность» → вопрос 7. (От этого блока на схеме идёт и линия обратно к вопросу 5.) +7. «Обнаружена ли какая-либо причина?» + - Да → «Принять соответствующие меры» → возврат к шагу 6. + - Нет → этап III, шаг 8. + +ЭТАП III +8. «Регистрировать относительную резистентность и перейти к любой из опций III этапа». Опции проверяются по цепочке: + 8а. «Присоединен ли к АД #лития карбонат (B1), или #ламотриджин (A1), или #карбамазепин (B2)?» Да → вопрос 9; Нет → 8б. + 8б. «Присоединен ли к АД арипипразол, или кветиапин**, или оланзапин**, или #рисперидон**, или #карипразин**, или #брекспипразол, или #зипрасидон, или #амисульприд (B1)?» Да → вопрос 9; Нет → 8в. + 8в. «Присоединен ли к АД сульпирид** или флупентиксол** (C4)?» Да → вопрос 9; Нет → возврат к шагу 8. +9. «Есть ли клинический эффект и хорошая переносимость?» + - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии». + - Нет → шаг 10. +10. «Верифицировать диагноз, исключить сопутствующую патологию и лекарственные взаимодействия» → вопрос 11. (От этого блока на схеме идёт и линия обратно к вопросу 9.) +11. «Обнаружена ли какая-либо причина?» + - Да → «Принять соответствующие меры» → возврат к шагу 10. + - Нет → этап IV, шаг 12. + +ЭТАП IV +12. «Перейти к любой из опций IV этапа». Опции проверяются по цепочке, каждая «Нет» ведёт к следующей: + 12а. «Использованы ли другие варианты комбинированной терапии?¹» + 12б. «Назначены ли другие лекарственные методы аугментации АД?²» + 12в. «Назначена ли ЭСТ (B2)?» + 12г. «Назначены ли другие методы электростимуляции мозга?³» + 12д. «Назначена ли психотерапия (A1)?» + 12е. «Назначены ли другие нелекарственные методы?⁴» + 12ж. «Проведена ли одномоментная отмена терапии (C5)?» — Нет → возврат к шагу 12. + Любое «Да» → этап V, вопрос 13. + +ЭТАП V +13. «Есть ли клинический эффект?» + - Да → «Продолжить терапию до достижения ремиссии». + - Нет → «Регистрировать абсолютную резистентность» → возврат к шагу 12 (опции IV этапа). + +Сноски к схеме: +¹ сочетания двух АД (A1), АД с АВП (B1), с АПП (C4). +² # лития карбонат (B1), #ламотриджин (A1), АД + #карбамазепин** (B2), #буспирон (B2). +³ ТМС (A1), МКТ (C4), ТПЭСМ (B2), СБН (A2), ГСМ (B3). +⁴ светотерапия (B1), депривация сна (B2), физические упражнения (B1), рефлексотерапия (C2), РДТ (C5), ВЛОК (C5), ультрафиолетовое облучение крови (C5), нормобарическая гипоксия (C5), тренировка с биологической обратной связью (B2), плазмаферез (C5), ксенонотерапия (C5). + + +Б4. Подсхема «Купирующая терапия ДЭ со смешанными чертами» (средняя схема на стр. 53; текст сверен с официальной версией КР с рубрикатора Минздрава). Пошаговая запись: + +1. «Диагностирован депрессивный эпизод с симптомами субсиндромальной гипомании (депрессивный эпизод со смешанными чертами)» → вопрос 2. +2. «Получает ли пациент АД?» + - Да → вопрос 3. + - Нет → ветка Б (шаг 8). + +Ветка А (пациент получает АД): +3. «АД эффективен?» + - Да → вопрос 4. + - Нет → шаг 5. +4. «Усиливает ли АД симптомы гипомании?» + - Да → шаг 5. + - Нет → ИТОГ. +5. «Отменить АД (C4), назначить #зипрасидон (B2), или #луразидон (A2), или #карипразин** (B2)» → «Есть эффект?» + - Да → ИТОГ. + - Нет → шаг 6. +6. «Добавить или перевести на нормотимик (B2) или сменить АВП (#зипрасидон (B2), #луразидон (A2), кветиапин** (B2), #карипразин** (B2), оланзапин** (B2))» → «Есть эффект?» + - Да → ИТОГ. + - Нет → «ЭСТ (C4)». + +Ветка Б (пациент не получает АД): +8. «Назначить #зипрасидон (B2), или #луразидон (A2), или #карипразин** (B2)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → шаг 9. +9. «Сменить АВП первой линии или назначить оланзапин** (B2)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → шаг 10. +10. «Добавить или перевести на нормотимик (B2)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → шаг 11. +11. «Добавить АД или использовать оланзапин**+флуоксетин** (C5)» → «Есть эффект?» Да → ИТОГ; Нет → «ЭСТ (C4)». + +ИТОГ: «Эффективную терапию продолжать до достижения ремиссии и переходить к этапу поддерживающей терапии (C4)». + + +Приложение Б5. «Алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (СОПА)» (нижняя схема на стр. 53; текст сверен с официальной версией КР с рубрикатора Минздрава). Пошаговая запись: + +Боковые пометки на схеме: «Проинформировать пациента о СОПА до лечения АД» (до начала лечения) и «Повторно проинформировать пациента о СОПА при отмене АД» (на этапе отмены). + +1. «Отмена АД» → вопрос 2. +2. «Пациент принимает высокие дозы АД / испытывал симптомы СОПА после пропуска приема АД / испытывал симптомы СОПА в прошлом при отмене АД / принимает АД с высоким риском развития СОПА» + - да → «Высокий риск СОПА» → «Максимально медленное снижение дозы АД» → шаг 3. + - нет → «Постепенное снижение дозы АД» → шаг 3. +3. «Симптомы СОПА» — по выраженности: + - «Легкая выраженность симптомов» → «Необходимо успокоить пациента, объяснив временный характер симптомов». + - «Умеренная выраженность симптомов» → «Симптоматическая терапия». + - «Тяжелая выраженность симптомов» → два варианта: + а) «При отмене СИОЗС или СИОЗСН можно перейти на флуоксетин; при отмене АД из других групп можно перейти на фармакодинамически сходный АД с более длительным периодом полувыведения с прекращением приема исходного АД после нескольких недель лечения новым АД и постепенной отменой последнего в последующем»; + б) «Можно возобновить АД в минимально эффективной дозе или в той дозе, при которой не было симптомов отмены, после чего отменить его более дробным и медленным титрованием». diff --git a/docs/source/rag/figures/kr_ptsd.p74.txt b/docs/source/rag/figures/kr_ptsd.p74.txt new file mode 100644 index 0000000..c7e9f76 --- /dev/null +++ b/docs/source/rag/figures/kr_ptsd.p74.txt @@ -0,0 +1,30 @@ +Блок-схема «Алгоритм ведения пациента с посттравматическим стрессовым расстройством» (Приложение Б). Пошаговая запись: + +1. Точка входа А: «Обращение к врачу общей практики, медицинскому психологу» → вопрос 2. +2. «Было в течение последних шести месяцев выраженное травматическое событие?» + - нет → «Дальнейший диагностический поиск». + - да → вопрос 3. +3. «Имеются предположительные данные за ПТСР или сомнения в оценке состояния?» + - нет → «Дальнейший диагностический поиск». + - да → «Обращение к врачу-психотерапевту, врачу-психиатру» (шаг 4). +4. Точка входа Б: «Обращение к врачу-психотерапевту, врачу-психиатру» → вопрос 5. +5. «Имеются диагностические критерии ПТСР?» + - нет → «Дальнейший диагностический поиск». + - да → «Диагноз ПТСР» → шаг 6. +6. «Оценка суицидального риска, тяжести состояния, коморбидной патологии, наличия социальной поддержки» → вопрос 7. +7. «Имеются показания для госпитализации (суицидальный риск, наличие выраженной психической или соматической патологии, отсутствие социальной поддержки)?» + - нет → «Оказание помощи в первичном звене здравоохранения (психотерапевтический кабинет, ПНД, психотерапевтический центр и др.) амбулаторно или в условиях дневного стационара» → «Проведение курса лечения ПТСР (психотерапия и фармакотерапия)» → «Оценка состояния» (шаг 10). + - да → вопрос 8. +8. «Есть актуальная соматическая патология, требующая неотложной госпитализации в соматический стационар?» + - да → «Госпитализация и лечение в соматическом стационаре» → «Оценка состояния» (шаг 10). + - нет → «Госпитализация и лечение в психиатрическом стационаре» → вопрос 9. +9. «Есть показания для помещения в психиатрическое отделение с интенсивным наблюдением (суицидальный риск, психотическая симптоматика)?» + - нет → «Госпитализация и лечение в отделении пограничных состояний (отделение неврозов)» → «Оценка состояния» (шаг 10). + - да → «Госпитализация и лечение в отделении интенсивного наблюдения» → «Оценка состояния» (шаг 10). +10. «Оценка состояния» → вопрос 11. +11. «Есть необходимость продолжения лечения?» + - да → возврат к шагу 6 («Оценка суицидального риска, тяжести состояния, коморбидной патологии, наличия социальной поддержки»). + - нет → вопрос 12. +12. «Есть необходимость проведения реабилитационных мероприятий?» + - нет → «Завершение лечения». + - да → «Направление на реабилитацию». diff --git a/docs/source/rag/figures/kr_ptsd.p75.txt b/docs/source/rag/figures/kr_ptsd.p75.txt new file mode 100644 index 0000000..2c7d8af --- /dev/null +++ b/docs/source/rag/figures/kr_ptsd.p75.txt @@ -0,0 +1,18 @@ +Блок-схема «Алгоритм терапии ПТСР» (Приложение Б1). Пошаговая запись. Цифры после названий (1, 2,3,4,5,6, 8, 9, 10, 11) стоят на схеме как сноски; их расшифровки на странице нет. Написание «велафаксином» сохранено как в оригинале (имеется в виду венлафаксин). + +1. «ДИАГНОЗ ПТСР» → вопрос 2. +2. «Психотерапевтическое лечение возможно и целесообразно? 1» + - да → «Проведение психотерапии» → вопрос 3. + - нет → «Монотерапия сертралином/пароксетином/флуоксетином/велафаксином 2,3,4,5,6» → вопрос 3. +3. «Лечение эффективно?» + - да → «Поддерживающее лечение, реабилитационные мероприятия». + - нет → «5,6» → «Смена антидепрессанта на другой из 1-й линии / Совместное применение психотерапии и психофармакотерапии 8» → вопрос 4. +4. «Лечение эффективно?» + - да → «Поддерживающее лечение, реабилитационные мероприятия». + - нет → «Присоединение к терапии рисперидона, кветиапина, оланзапина 9» → вопрос 5. +5. «Лечение эффективно?» + - да → «Поддерживающее лечение, реабилитационные мероприятия». + - нет → «Замена антидепрессанта на амитриптилин, имипрамин, миртазапин 10» → вопрос 6. +6. «Лечение эффективно?» + - да → «Поддерживающее лечение, реабилитационные мероприятия». + - нет → «Переход к стратегиям преодоления резистентности 11». diff --git a/docs/source/rag/kr_depression.pdf b/docs/source/rag/kr_depression.pdf new file mode 100644 index 0000000..bd88b87 Binary files /dev/null and b/docs/source/rag/kr_depression.pdf differ diff --git a/docs/source/rag/kr_ptsd.pdf b/docs/source/rag/kr_ptsd.pdf new file mode 100644 index 0000000..98b162e Binary files /dev/null and b/docs/source/rag/kr_ptsd.pdf differ diff --git a/docs/source/rag/manual/meds_module_spec.txt b/docs/source/rag/manual/meds_module_spec.txt new file mode 100644 index 0000000..77a728e --- /dev/null +++ b/docs/source/rag/manual/meds_module_spec.txt @@ -0,0 +1,184 @@ +# Модуль «Лекарства»: спецификация для разработки + +Источник: meds_module_spec.pdf, страниц: 10. Документ команды от Oct 4, 2026, автор @Andrey. Текст перенесён вручную и сверен с PDF: автоматическое извлечение ломает вёрстку выносок и таблиц. Символ «|» внутри ячеек заменён на «/». + +--- стр. 1 --- + +Модуль следит не за абстрактными «лекарствами», а за конкретным препаратом пациента. Он напоминает о приёме, узнаёт причины пропусков, спрашивает о побочных эффектах этого препарата и работает по 10 правилам (M1–M10). Данные взяты из двух клинических рекомендаций Минздрава: по депрессии (2024) и по ПТСР (2023). + +Что передаём: +- этот документ — логика модуля; +- файл meds_reference.json (прилагается к ссылке) — справочник на 47 препаратов, тексты для пациента и параметры правил; +- вкладка «Справочник препаратов» — тот же справочник в виде таблицы, для проверки медиком. + +Как модуль встраивается в этап 2. Вечерний вопрос о лекарствах, опрос о побочных эффектах на 7-й, 14-й и 28-й день и флаги «меньше 80% дней» и «пропуск 3 дня подряд» не меняются. Модуль добавляет к ним данные о препарате и новые правила. + +| В MVP | После хакатона | +|---|---| +| Справочник из JSON | Тексты инструкций из ГРЛС в карточке препарата | +| Назначение: ввод в кабинете врача или из имитации ЕМИАС | Назначения из ЕМИАС (электронные рецепты) | +| Напоминание о приёме и отметка в дневнике | Схема постепенной отмены препарата | +| Опрос о побочных эффектах по профилю препарата | Ввод результатов анализов | +| Правила M1–M10 и блок в сводке врачу | Проверка взаимодействий для врача | + +--- стр. 2 --- + +Границы: бот следит, но не лечит + +Препарат и дозу всегда выбирает врач. Если приложение начнёт давать советы о лечении, его могут счесть медицинским изделием, а к ним требования строже. + +| Бот делает | Бот не делает никогда | +|---|---| +| Хранит назначение врача: препарат, дозу, время приёма | Не предлагает препарат, дозу, смену или отмену | +| Напоминает о приёме и отмечает, принят ли препарат | На вопросы «можно ли бросить» или «можно ли увеличить дозу» отвечает только «обсудите с врачом» и ставит флаг | +| Спрашивает о побочных эффектах, характерных для этого препарата | Не исправляет и не блокирует дозу вне диапазона — только просит проверить ввод (M10) | +| Показывает карточку препарата из проверенных источников | Не проверяет для пациента взаимодействия лекарств | +| Сигналит врачу по правилам M1–M10 | Не ставит диагноз и не оценивает, «работает ли» лечение, — это делает врач по шкалам | + +Модель данных + +Шесть сущностей. Drug читается из JSON и в приложении не редактируется, остальные создаёт приложение. + +| Сущность | Поля | Откуда берётся | +|---|---|---| +| Drug | id, name_ru, class, indications.{depression/ptsd}.{min_mg, max_mg, start_mg, off_label}, diary_items[], red_flags[], monitoring[], withdrawal_risk, overdose_danger, max_course_days | meds_reference.json | + +--- стр. 3 --- + +| Сущность | Поля | Откуда берётся | +|---|---|---| +| Prescription | id, patient_id, drug_id, indication (F32/F33/F43.1), dose_mg_per_day, times[] (например, "09:00"), start_date, source (emias / doctor / patient), status (active / stopped), history[] (дата, старая и новая доза) | имитация ЕМИАС или кабинет врача; ввод пациентом — с пометкой «со слов пациента» | +| DoseLog | prescription_id, date, taken (bool), reason (forgot / side_effects / decided_not_to / ran_out), logged_at | вечерний дневник | +| SideEffectReport | date, trigger (scheduled / missed_dose / button), fibser.{freq, intensity, burden}, items[]: {item_id, severity: mild/severe}, red_flags[] | опрос о побочных эффектах | +| MedEvent | prescription_id, type (start / dose_change / stop), date, baseline_scale_ids[] | создаётся при изменении Prescription | +| MedFlag | rule_id (M1…M10), patient_id, prescription_id, created_at, recipient, due_at, status (open / acknowledged), evidence (ответы, по которым сработало правило) | движок правил | + +Связь с расписанием этапа 2. Любой MedEvent включает строку «Начало или смена лекарств»: полные шкалы и опрос о побочных эффектах на 7-й, 14-й, 28-й день, далее раз в 4 недели. Исходный замер для M5 — последняя полная шкала за 14 дней до события. Если её нет, шкалу проводят в день события. + +Дневник и опросы + +В обычный день добавляется только отметка по каждому препарату. Подробно спрашиваем по расписанию или после пропуска. + +--- стр. 4 --- + +1. Напоминание. Push-уведомление во время из Prescription.times: «Время принять {препарат} {доза}» и кнопка «Принял(а)». Нажатие сразу создаёт DoseLog с taken = true, и вечером этот препарат уже не спрашиваем. + +2. Вечерний вопрос (уже есть в ядре этапа 2), теперь по каждому препарату: + 1. «Приняли ли Вы сегодня лекарства, назначенные врачом?» — да, все / не все / нет. + 2. Если «не все» — выбрать, какие не приняты. + 3. По каждому непринятому — причина: забыл(а) · побочные эффекты · решил(а) не принимать · закончились. + Причина напрямую запускает правила: «побочные эффекты» → внеплановый опрос (п. 3) и M8, «решил(а) не принимать» → M2, «закончились» → M3. + +3. Опрос о побочных эффектах. Проводится в трёх случаях: по расписанию этапа 2 (7-й, 14-й, 28-й день, далее раз в 4 недели), после пропуска «из-за побочных эффектов» и по кнопке «Сообщить о побочном эффекте», которая доступна всегда. + 1. Три вопроса FIBSER: как часто, насколько сильно, насколько мешают жить (из этапа 2). + 2. Если частота > 0 — «Что именно беспокоит?»: список из diary_items всех активных препаратов без повторов, плюс «другое» с текстом. У каждого пункта два ответа: немного / сильно мешает. + 3. Вопросы о срочных симптомах — только из red_flags активных препаратов, с ответом да / нет. Ответ «да» → M7. + Список пунктов для препарата формируется так. Для 16 антидепрессантов берём эффекты с оценкой «++» и «+++» из таблицы 3 КР по депрессии. Для остальных препаратов — эффекты, которые названы в тексте КР. В JSON список уже собран: например, у сертралина это тошнота, бессонница, сексуальные проблемы и головная боль. + +4. Карточки о сроках эффекта. Текст expect_effect_depression показываем в 1-й и 14-й день после начала, expect_effect_ptsd — в 1-й и 7-й. Тексты лежат в JSON, в разделе texts. + +--- стр. 5 --- + +Контрольные точки после начала лечения + +[Изображение: текст перенесён вручную] +Схема «Ответ оценивают к 4–6 неделе, лечение длится месяцы». Подзаголовок: «Фазы после начала или смены препарата: что делает модуль и что говорят КР». Таблица по фазам: + +| Строка | Недели 1–2 | Недели 3–6 | Месяцы и годы | +|---|---|---|---| +| Модуль (что делает бот) | Дни 7 и 14: шкалы и опрос о побочных. Карточка «когда ждать эффекта» | День 28: шкалы, побочные и проверка ответа — M5. Бензодиазепин дольше допустимого — M4 | Шкалы и опрос о побочных раз в 4 недели до конца курса | +| Депрессия (КР 2024) | Раннее улучшение (1–2 недели) — благоприятный признак | Эффект через 3–4 недели, у СИОЗС — до 6–8 недель; снижение на 25–50% — ответ недостаточен | Тот же препарат и доза 4–6 мес. после улучшения; при РДР — 3–5 лет | +| ПТСР (КР 2023) | СИОЗС: в 1-ю неделю тревога может усилиться; следить за суицидальным риском | Эффект оценивают через 4–6 недель; бензодиазепины — не дольше 3–4 недель | Курс 6–12 месяцев после стабилизации | + +Подпись под схемой: «Фазы после начала лечения · модуль, депрессия, ПТСР». + +M5 проверяет ответ на 28-й день при обоих диагнозах. Для ПТСР это ранняя граница окна из КР: окончательно эффект оценивают до 6-й недели, поэтому флаг — повод для врача посмотреть, а не сигнал тревоги. + +Правила сигналов M1–M10 + +К флагам этапа 2 по лекарствам (меньше 80% дней с приёмом, пропуск 3 дня подряд, тяжёлый день алкоголя при приёме лекарств) добавляются десять правил. Пороги и сроки хранятся в rules[].params в JSON и меняются без правки кода. Строки с пометкой «черновик» нужно согласовать с психиатром. + +--- стр. 6 --- + +| ID | Условие | Что делает приложение | Кто получает, срок | Основание | +|---|---|---|---|---| +| M1 | У препарата withdrawal_risk = high (венлафаксин, пароксетин, ТЦА, бензодиазепины) и он пропущен 2 дня подряд | Текст withdrawal_missed и вопрос «Стало ли хуже после пропуска?» | Лечащий психиатр: ответ «хуже» — 24 ч, иначе — до 3 рабочих дней. Черновик | КР депрессия 3.6; КР ПТСР 3.2 | +| M2 | Причина пропуска «решил(а) не принимать» | Тексты dont_stop_alone (+ why_continue_depression при F32/F33), флаг | Лечащий психиатр, до 3 рабочих дней. Черновик | КР депрессия, прил. В; КР ПТСР 6.1 | +| M3 | Причина «закончились» | Текст ran_out; 2 дня подряд → флаг | Лечащий врач, до 3 рабочих дней. Черновик | команда | +| M4 | Бензодиазепин принимается дольше max_course_days | Отметка в кабинете и сводке | Лечащий психиатр, к следующему визиту | КР ПТСР 3.2 | +| M5 | 28-й день после MedEvent: PHQ-9 снизился меньше чем на 50% (F32/F33) или PCL-5 — меньше чем на 10 баллов (F43.1) от исходного | Флаг «нет ответа к 4-й неделе» | Лечащий психиатр, до 3 рабочих дней. Черновик | КР депрессия 3.1–3.2; КР ПТСР 3.2; пороги ответа — этап 2 | + +--- стр. 7 --- + +| ID | Условие | Что делает приложение | Кто получает, срок | Основание | +|---|---|---|---|---| +| M6 | Сработал сигнал C-SSRS (умеренный или высокий риск), а у пациента активен препарат с overdose_danger | Пометка «препарат опасен при передозировке» в этом же сигнале, новый сигнал не создаётся | Как у сигнала C-SSRS | КР депрессия 3.1.3 | +| M7 | Пациент отметил срочный симптом из red_flags | Текст red_flag (врач сегодня; при тяжёлом состоянии 103/112), флаг | Лечащий психиатр, 24 ч. Черновик | КР депрессия 3.1, 3.3; КР ПТСР 3.2 | +| M8 | FIBSER «насколько мешают» ≥ 5 из 6 или пропуск «из-за побочных» в 2 из 7 дней | Текст side_effects_general, флаг | Лечащий психиатр, до 3 рабочих дней. Черновик | КР депрессия, прил. В | +| M9 | У активного препарата есть monitoring | Строка «Контроль по КР: …» в сводке врачу, это не сигнал | Лечащий врач, в сводке | КР депрессия 3.1, 3.3; КР ПТСР 3.2 | +| M10 | При сохранении назначения доза вне min_mg – max_mg для этого диагноза | «Проверьте ввод» тому, кто вводит; пометка в сводке; сохранение не блокируется | Тот, кто вводит, сразу | Приложения А3 обеих КР | + +Все флаги попадают в кабинет врача с датой, правилом и ответами, по которым правило сработало, как в этапе 2. + +Карточка препарата, сводка врачу, демо + +Карточка препарата построена по списку «что сообщить пациенту» из КР по депрессии (приложение В). Поля с источником «инструкция» в MVP показывают «Уточните у врача или в инструкции». Для 2–3 демо-препаратов их можно заполнить вручную. + +--- стр. 8 --- + +| Поле | Источник | Пример: сертралин при ПТСР | +|---|---|---| +| Название, доза, время приёма | Prescription | Сертралин, 50 мг в сутки, в 09:00 | +| Когда ждать эффекта | indications.*.expected_response | Эффект оценивают через 4–6 недель | +| Сколько принимать | indications.*.course + решение врача | Обычно 6–12 месяцев после стабилизации | +| Частые побочные эффекты | diary_items | Тошнота, бессонница, сексуальные проблемы, головная боль | +| Когда срочно к врачу | red_flags | Необычные кровотечения или синяки | +| Не прекращать самостоятельно | texts.dont_stop_alone | общий текст | +| Как принимать, связь с едой, что делать при пропуске | инструкция (ГРЛС) | — | +| Алкоголь, вождение, беременность | инструкция (ГРЛС) | — | + +Блок «Лекарства» в сводке врачу (дополняет сводку этапа 2), по каждому препарату: +- препарат, доза, дата начала и неделя приёма рядом с ожидаемым сроком ответа (например, «неделя 3 из 4–6»); +- доля дней с приёмом за 4 недели и причины пропусков; +- побочные эффекты: FIBSER и пункты «что именно» по замерам, срочные симптомы; +- ответ на 28-й день (M5), контроль по КР (M9), пометки M4 и M10. + +Демо: ветеран Иван, ПТСР. Этот сценарий стыкуется с демо этапа 2: там ухудшение на 3-й неделе, здесь видна его причина. + +--- стр. 9 --- + +1. День 0. Врач в кабинете назначает сертралин 50 мг в сутки (препарат 1-й линии по КР ПТСР). Включается расписание «Начало или смена лекарств», пациент получает карточку expect_effect_ptsd. +2. День 3. Отметка «не принял — побочные эффекты». Внеплановый опрос: тошнота «немного», бессонница «сильно мешает». +3. День 7. Плановые шкалы и опрос о побочных эффектах. +4. Дни 17–19. Три дня подряд «решил не принимать». На 17-й день срабатывает M2 (карточка и флаг врачу), на 19-й — флаг этапа 2 «пропуск 3 дня». +5. Неделя 3. Ухудшение по дневнику → внеплановый PCL-5 → повторный триаж (сценарий этапа 2). В сводке врач видит, что ухудшение совпало с прекращением приёма из-за бессонницы. + +Для питча: КР по ПТСР (раздел 3.2) прямо рекомендуют для соблюдения режима «ведение дневника приёма лекарств или телефонное приложение с напоминанием». В разделе 6.1 сказано, что пациенты часто бросают лекарства после улучшения и состояние ухудшается. + +Черновые параметры — согласовать с психиатрами + +Код можно писать сейчас: все числа ниже лежат в JSON и заменяются без правки логики. Вопросы к врачам по этапу 2 собраны в документе «Этап 2: вопросы к психиатрам». + +| Параметр | Черновое значение | Основание | +|---|---|---| +| M1: сколько дней пропуска препарата с риском отмены | 2 дня подряд | риск — КР; число — команда | +| M4: предел курса бензодиазепинов | 21 день; диазепам 28; алпразолам 90 | КР ПТСР 3.2 | +| M5: день проверки ответа | 28-й день для обоих диагнозов | КР: депрессия 3–4 недели, ПТСР 4–6 недель | +| M5: исходный замер | последняя полная шкала за 14 дней до старта, иначе в день старта | команда | +| M8: «сильно мешают» | FIBSER-бремя ≥ 5 из 6 или 2 пропуска из-за побочных за 7 дней | порог FIBSER сверить с оригиналом шкалы | + +--- стр. 10 --- + +| Параметр | Черновое значение | Основание | +|---|---|---| +| M7: список срочных симптомов и текст пациенту | 5 симптомов из JSON, текст red_flag | симптомы — КР; текст — команда | +| Сроки реакции | 24 ч / до 3 рабочих дней / к визиту | как в этапе 2 | +| Ввод назначения пациентом | разрешён, с пометкой «со слов пациента» | команда | +| Все тексты для пациента из texts | черновики | вычитать врачу | + +Источники +- Клинические рекомендации «Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство», Минздрав РФ, 2024, Российское общество психиатров. Использованы разделы 3.1–3.6 и приложения А3 (табл. 2 — дозы, табл. 3 — побочные эффекты), Б5 (синдром отмены), В (информация для пациента). +- Клинические рекомендации «Посттравматическое стрессовое расстройство», Минздрав РФ, 2023, ID 753, Российское общество психиатров. Использованы разделы 3.2 и 6.1, приложения А3 (дозы), Б1 (алгоритм терапии), В. Срок пересмотра — не позднее 2025 года: проверить, не вышла ли новая версия. +- «Этап 2: наблюдение после диагноза» — наш документ о расписании, флагах и сроках реакции. + +Расхождения внутри КР отмечены в JSON в поле note. Пример: хлорпротиксен в тексте КР по ПТСР — 15–100 мг, а в таблице — 25–150 мг. diff --git a/docs/source/rag/meds_module_spec.pdf b/docs/source/rag/meds_module_spec.pdf new file mode 100644 index 0000000..9c98c83 Binary files /dev/null and b/docs/source/rag/meds_module_spec.pdf differ diff --git a/docs/source/rag/pdf_to_txt.py b/docs/source/rag/pdf_to_txt.py new file mode 100644 index 0000000..1bbcfdb --- /dev/null +++ b/docs/source/rag/pdf_to_txt.py @@ -0,0 +1,278 @@ +"""PDF -> TXT для RAG. + +Запуск из корня репо (нужен poppler-utils для pdftotext): + uv run --with pdfplumber python docs/source/rag/pdf_to_txt.py docs/source/rag/*.pdf --out config/rag/corpus +Сверка результата с PDF: + python docs/source/rag/check_txt.py docs/source/rag/*.pdf --out config/rag/corpus + +- текст вне таблиц, строки склеены в абзацы (в том числе через границу страницы); +- таблицы -> markdown; у таблицы-продолжения на новой странице повторяется шапка, + строка, разорванная границей страницы, склеивается; +- колонтитулы (повторяющиеся строки вверху/внизу страниц) вырезаются; +- маркеры страниц `--- стр. N ---` для ссылок на источник; +- текст с картинок (блок-схемы и т.п.) берётся из figures/<имя pdf>.p.txt + (ручная транскрипция) и вставляется в конец своей страницы; +- если есть manual/<имя pdf>.txt, берётся он (документы, которые автоматом + не разбираются, например вёрстка Chromium с выносками). +""" + +from __future__ import annotations + +import math +import re +import subprocess +import sys +from collections import Counter +from pathlib import Path +from typing import Any + +import pdfplumber + +FIGURES_DIR = Path(__file__).parent / "figures" +MANUAL_DIR = Path(__file__).parent / "manual" # вручную выверенные txt: берутся как есть +EDGE_LINES = 4 # сколько строк сверху/снизу страницы проверять на колонтитул +SENTENCE_END = tuple(".:;!?»)") +GRADE_TAIL = re.compile(r"^([ABCАВС]|\(уровень\b.*)$") # "Уровень убедительности рекомендаций\nA\n(уровень ...)" +BULLET = re.compile(r"^([●•▪◦\-–—*]|\d+[.)]|[а-яa-z][.)]|[IVXА-Я]{1,4}[.)])\s") +HYPHEN = "\x00" # временная метка переноса "сло-\nво", снимается в resolve_hyphens +SOFT = "\x01" # временная метка разрыва строки внутри слова в узкой ячейке: "Соверше\nнно" +DEFINITION = re.compile(r"^\S+ [–—] ") # "рТМС – ..." в списке сокращений +ITEM = re.compile(r"^(\d+\s*[.)\-–]|[А-ЯA-Z]$)") # "1. СНИЖЕННОЕ НАСТРОЕНИЕ", "И" — пункт, не шапка +OPTION = re.compile(r"^0 □") # варианты ответа пункта шкалы: "0 □ Отсутствует 1 □ ..." + + +def norm_edge(line: str) -> str: + return re.sub(r"\d+", "#", line.strip()) + + +def strip_junk(line: str, junk: set[str]) -> str: + """Убирает колонтитул: целую строку, удлинённый вариант (на альбомных + страницах он шире) и прилипший к концу строки ("...на 7Страница 24 из 117").""" + n = norm_edge(line) + if n in junk or any(len(j) >= 30 and (n.startswith(j) or j.startswith(n) and len(n) >= 30) for j in junk): + return "" + for j in junk: + if len(j) >= 10 and "#" in j: + line = re.sub(re.escape(j).replace("\\#", r"\d+") + r"\s*$", "", line) + return line + + +def clean_cell(cell: str | None) -> str: + if not cell: + return "" + cell = re.sub(r"(\w)-\s*\n\s*(?=[а-яёa-z])", r"\1" + HYPHEN, cell) # перенос в узкой ячейке + cell = re.sub(r"([а-яё])\n(?=[а-яё])", r"\1" + SOFT, cell) + return re.sub(r"\s*\n\s*", " ", cell).replace("|", "/").strip() + + +def is_header(row: list[str]) -> bool: + """Шапка — короткие подписи колонок; у таблиц-опросников её нет и первая + строка — уже пункт шкалы (его нельзя повторять на страницах-продолжениях).""" + return not ITEM.match(row[0]) and all(len(c) <= 100 for c in row) + + +def merge_split_rows(rows: list[list[str]]) -> list[list[str]]: + """Пункт шкалы, разрезанный на "N. НАЗВАНИЕ" и строку с вариантами "0 □ ...", + склеивается обратно в одну строку.""" + out: list[list[str]] = [] + for row in rows: + if out and OPTION.match(row[0]) and "□" not in out[-1][0]: + out[-1] = [f"{a} {c}".strip() for a, c in zip(out[-1], row)] + else: + out.append(row) + return out + + +def table_to_md(header: list[str], body: list[list[str]]) -> str: + out = ["| " + " | ".join(header) + " |", "|" + "---|" * len(header)] + out += ["| " + " | ".join(r) + " |" for r in body] + return "\n".join(out) + + +def reflow(lines: list[str]) -> str: + """Склеивает строки, разорванные вёрсткой, обратно в абзацы.""" + paras: list[str] = [] + for raw in lines: + line = raw.strip() + if not line: + continue + prev = paras[-1] if paras else "" + if prev and GRADE_TAIL.match(line): + paras[-1] = prev + " " + line + continue + joinable = ( + prev + and line[0].islower() + and not BULLET.match(line) + and not DEFINITION.match(line) + ) + if joinable and prev.endswith("-") and not prev.endswith(" -"): + paras[-1] = prev[:-1] + HYPHEN + line # перенос или составное слово + elif joinable: + paras[-1] = prev + " " + line + else: + paras.append(line) + return "\n".join(paras) + + +def region_text(pdf_path: Path, num: int, page: Any, top: float, bottom: float) -> str: + """Текст горизонтальной полосы страницы. pdftotext надёжнее pdfplumber на + буквах с диакритикой (у pdfplumber выходит "K o z a r i ć").""" + y = math.floor(top) + h = math.ceil(bottom) - y + if h <= 0: + return "" + cmd = ["pdftotext", "-nopgbrk", "-f", str(num), "-l", str(num), "-x", "0", "-y", str(y), + "-W", str(math.ceil(page.width)), "-H", str(h), str(pdf_path), "-"] + return subprocess.run(cmd, capture_output=True, text=True, check=True).stdout + + +def word_bag(text: str) -> Counter[str]: + return Counter(w.lower() for w in re.findall(r"\w+", text.replace(HYPHEN, ""))) + + +def page_blocks(pdf_path: Path, num: int, page: Any) -> list[tuple[str, Any]]: + """Текстовые полосы и таблицы страницы сверху вниз.""" + # у таблицы, разорванной страницей, нет нижней (или верхней) рамки — без неё + # pdfplumber теряет крайнюю строку; дорисовываем линии по концам вертикалей + ends = {round(y) for e in page.vertical_edges if e["height"] > 5 for y in (e["top"], e["bottom"])} + settings = {"explicit_horizontal_lines": sorted(ends)} + tables = [] + for t in sorted(page.find_tables(settings), key=lambda t: t.bbox[1]): + rows = [[clean_cell(c) for c in row] for row in t.extract()] + # рамка, внутри которой текст лежит не в ячейках, — не таблица: иначе текст пропадёт + band = word_bag(region_text(pdf_path, num, page, t.bbox[1], t.bbox[3])) + if band - word_bag(" ".join(" ".join(r) for r in rows)): + continue + tables.append((t.bbox[1], t.bbox[3], rows)) + blocks: list[tuple[str, Any]] = [] + top = 0.0 + for t_top, t_bottom, rows in tables: + if t_top < top: # вложенная/перекрывающаяся таблица + continue + blocks.append(("text", region_text(pdf_path, num, page, top, t_top))) + blocks.append(("table", rows)) + top = t_bottom + blocks.append(("text", region_text(pdf_path, num, page, top, page.height))) + return blocks + + +def resolve_hyphens(text: str) -> str: + """"клинико-\nпсихопатологические" — составное слово, "антихо-\nлинерги-\nческие" — + перенос. Склеиваем без дефиса, если склейка встречается в документе целиком или + хотя бы одна половинка — не слово (обрывок слога); иначе оставляем дефис.""" + vocab = {w.lower() for w in re.findall(r"\w+", re.sub(rf"\w*[{HYPHEN}{SOFT}]\w*", " ", text))} + + def fix(m: re.Match[str]) -> str: + a, b = m.group(1), m.group(2) + whole = (a + b).lower() in vocab + compound = a.lower() in vocab and b.lower() in vocab + return a + b if whole or not compound else f"{a}-{b}" + + pattern = re.compile(rf"(\w+){HYPHEN}(\w+)") + while HYPHEN in text: + new = pattern.sub(fix, text, count=0) + if new == text: + break + text = new + text = text.replace(HYPHEN, "-") + + def fix_soft(m: re.Match[str]) -> str: + a, b = m.group(1), m.group(2) + broken = (a + b).lower() in vocab and not (a.lower() in vocab and b.lower() in vocab) + return a + b if broken else f"{a} {b}" + + return re.sub(rf"(\w+){SOFT}(\w+)", fix_soft, text).replace(SOFT, " ") + + +def convert(pdf_path: Path) -> str: + manual = MANUAL_DIR / f"{pdf_path.stem}.txt" + if manual.exists(): + return manual.read_text() + with pdfplumber.open(pdf_path) as pdf: + pages = [page_blocks(pdf_path, n, p) for n, p in enumerate(pdf.pages, 1)] + + # колонтитулы: строки у края страницы, повторяющиеся на >= 40% страниц + edge: Counter[str] = Counter() + for page in pages: + lines = [l for kind, b in page if kind == "text" for l in b.splitlines() if l.strip()] + edge.update({norm_edge(l) for l in lines[:EDGE_LINES] + lines[-EDGE_LINES:]}) + junk = {k for k, n in edge.items() if n >= max(3, 0.4 * len(pages))} + + # blocks: ["page", N] | ["text", str] | ["table", (header, body)] | ["figure", str] + blocks: list[list[Any]] = [] + for num, page in enumerate(pages, 1): + blocks.append(["page", num]) + first_on_page = True + for kind, b in page: + prev = next((x for x in reversed(blocks) if x[0] != "page"), None) + if kind == "text": + text = reflow([strip_junk(l, junk) for l in b.splitlines()]) + if not text: + continue + if first_on_page and prev and prev[0] == "text" and text[0].islower(): + # абзац перетёк на новую страницу: дописываем его хвост к началу + head, _, rest = text.partition("\n") + prev[1] = prev[1] + " " + head + if rest: + blocks.append(["text", rest]) + else: + blocks.append(["text", text]) + else: + rows = [r for r in b if any(r)] + if not rows: + continue + continues = ( + first_on_page + and prev is not None + and prev[0] == "table" + and len(prev[1][0]) == len(rows[0]) + and rows[0] != prev[1][0] + ) + if continues: + header, body = prev[1] + tail = body if body else [header] + if not rows[0][0] or rows[0][0][:1].islower() or ( + OPTION.match(rows[0][0]) and "□" not in tail[-1][0] + ): + # строка таблицы разорвана границей страницы + tail[-1] = [f"{a} {c}".strip() for a, c in zip(tail[-1], rows[0])] + if not body: + prev[1] = (tail[0], body) + rows = rows[1:] + if rows and is_header(header): + blocks.append(["table", (header, rows)]) + elif rows: # шапки нет — не дублируем первый пункт + blocks.append(["table", (rows[0], rows[1:])]) + else: + blocks.append(["table", (rows[0], rows[1:])]) + first_on_page = False + fig = FIGURES_DIR / f"{pdf_path.stem}.p{num}.txt" + if fig.exists(): + blocks.append(["figure", fig.read_text().strip()]) + + out = [f"# {pdf_path.stem}", f"Источник: {pdf_path.name}, страниц: {len(pages)}"] + for kind, b in blocks: + if kind == "page": + out.append(f"--- стр. {b} ---") + elif kind == "text": + out.append(b) + elif kind == "table": + header, *body = merge_split_rows([b[0], *b[1]]) + out.append(table_to_md(header, body)) + else: + out.append("[Изображение: текст перенесён вручную]\n" + b) + return resolve_hyphens("\n\n".join(out)) + "\n" + + +if __name__ == "__main__": + import argparse + + parser = argparse.ArgumentParser() + parser.add_argument("pdfs", nargs="+", type=Path) + parser.add_argument("--out", type=Path, help="папка для txt (по умолчанию рядом с pdf)") + args = parser.parse_args() + for src in args.pdfs: + dst = (args.out / src.name if args.out else src).with_suffix(".txt") + dst.write_text(convert(src)) + print(f"{src.name} -> {dst}") diff --git a/tests/test_llm_rag.py b/tests/test_llm_rag.py new file mode 100644 index 0000000..13e3545 --- /dev/null +++ b/tests/test_llm_rag.py @@ -0,0 +1,309 @@ +"""RAG knowledge base (#60): corpus integrity, retrieval quality, grounded and safe answers.""" + +import re + +import pytest + +from app.core.types import ScrubbedText +from app.llm.gateway import LLMGateway +from app.llm.mock import MockTasks +from app.llm.rag import qa as answer_module +from app.llm.rag.corpus import heading, load_chunks, load_config, rag_dir, split_sentences +from app.llm.rag.index import get_index, tokens +from app.llm.rag.qa import LIT_REFS, PRESCRIBING, QUOTE_FILTER, answer, fallback_text, select +from app.llm.rag.stemmer import stem + +S = ScrubbedText + +# question -> (document, pattern that must occur in one of the top-3 chunks). Answers checked by hand +# against the PDFs; the set doubles as the tuning set, so the threshold below guards against regressions. +GOLD = [ + ("через сколько начинают действовать антидепрессанты", "kr_depression", r"Тимоаналептический эффект обычно"), + ("когда антидепрессант даст эффект", "kr_depression", r"Тимоаналептический эффект обычно"), + ("помогает ли ДПДГ при ПТСР", "kr_ptsd", r"ДПДГ"), + ("какая психотерапия эффективна при посттравматическом расстройстве", "kr_ptsd", r"наибольшей доказательной"), + ("как правильно отменять антидепрессанты", "kr_depression", r"постепенное снижение дозы"), + ("что такое флэшбек", "kr_ptsd", r"Флэшбек \(flashback"), + ("шкала Гамильтона для депрессии", "kr_depression", r"Шкала Гамильтона для оценки депрессии"), + ("помощь военнослужащим после боевой психической травмы", "kr_ptsd", r"военнослужащ"), + ("колумбийская шкала суицидального риска", "kr_depression", r"Колумбийская шкала"), + ("вызывают ли бензодиазепины зависимость", "kr_ptsd", r"формировать зависимость"), + ("что сказать пациенту о ПТСР", "kr_ptsd", r"Что такое посттравматическое"), + ("электросудорожная терапия при резистентной депрессии", "kr_depression", r"лектросудорожн"), + ("скрининговый опросник ПТСР", "kr_ptsd", r"Trauma Screening"), + ("физическая активность при депрессии", "kr_depression", r"физическ"), + ("сертралин при ПТСР", "kr_ptsd", r"ертралин"), + ("противорецидивная терапия депрессии сколько длится", "kr_depression", r"ротиворецидивн"), + ("правило M7 срочные симптомы", "meds_module_spec", r"M7"), + ("через сколько оценивают ответ на лечение", "meds_module_spec", r"4–6 неделе"), +] +GOLD_MIN_HITS = 15 + +OFF_TOPIC = [ + "какой рецепт борща", + "как починить машину", + "расписание электричек", + "кто выиграл чемпионат по футболу", + "курс доллара сегодня", + "погода в москве завтра", + "как установить windows", + "лучший фильм года", + "как выучить английский", +] + +PATIENT_QUESTIONS = [ + "через сколько начинают действовать антидепрессанты", + "что такое ПТСР", + "что такое флэшбек", + "помогает ли психотерапия при ПТСР", + "как правильно отменять антидепрессанты", + "что будет если пить таблетки с алкоголем", + "сертралин при ПТСР", + "вызывают ли бензодиазепины зависимость", +] + + +@pytest.fixture(autouse=True) +def mock_gateway(monkeypatch: pytest.MonkeyPatch) -> None: + monkeypatch.setattr(answer_module, "get_gateway", lambda: LLMGateway(MockTasks())) + + +class FixedPhraseTasks(MockTasks): + """An LLM that returns a fixed rephrasing.""" + + name = "fake-llm" + + def __init__(self, reply: str) -> None: + self.reply = reply + + async def phrase(self, intent: str, payload: ScrubbedText, base_text: str) -> str | None: + return self.reply + + +def _words(text: str) -> str: + return " ".join(re.findall(r"\w+", LIT_REFS.sub("", text).lower())) + + +# --- stemmer ------------------------------------------------------------------------------------------ + + +@pytest.mark.parametrize( + ("word", "expected"), + [ + # reference outputs of the Snowball Russian stemmer + ("вагоне", "вагон"), + ("важнейшими", "важн"), + ("гостиница", "гостиниц"), + ("сделавшись", "сдела"), + ("посттравматическое", "посттравматическ"), + ("антидепрессантов", "антидепрессант"), + ("пробуждения", "пробужден"), + ("ёлками", "елк"), + ("SSRI", "ssri"), + ], +) +def test_stemmer(word: str, expected: str) -> None: + assert stem(word) == expected + + +def test_tokens_drop_stop_words_and_split_hyphens() -> None: + assert tokens("что такое когнитивно-поведенческая терапия") == [ + "когнитивн-поведенческ", + "когнитивн", + "поведенческ", + "терап", + ] + + +# --- corpus ------------------------------------------------------------------------------------------- + + +def _page_of(text: str, line: str) -> int | None: + """Page number of the first line equal to `line`.""" + page = None + for ln in text.splitlines(): + if m := re.match(r"^--- стр\. (\d+) ---$", ln): + page = int(m.group(1)) + elif ln == line: + return page + return None + + +def test_every_page_is_chunked_except_bibliography() -> None: + chunks = load_chunks() + for doc in load_config().documents: + text = (rag_dir() / doc.file).read_text(encoding="utf-8") + n_pages = len(re.findall(r"^--- стр\. \d+ ---$", text, re.M)) + own = [c for c in chunks if c.doc.id == doc.id] + assert own, doc.id + assert all(1 <= c.page_start <= c.page_end <= n_pages for c in own) + missing = set(range(1, n_pages + 1)) - {p for c in own for p in range(c.page_start, c.page_end + 1)} + lit, appendix = _page_of(text, "Список литературы"), _page_of(text, "Приложение А1") + allowed = set(range(lit + 1, appendix)) if lit and appendix else set() + assert missing <= allowed, (doc.id, sorted(missing - allowed)) + + +def test_chunks_are_bounded_and_ids_unique() -> None: + chunks = load_chunks() + assert len({c.id for c in chunks}) == len(chunks) + max_chars = load_config().chunking.max_chars + # only a single oversized table row may exceed the limit; prose is split by sentences + for c in chunks: + if len(c.text) > 2 * max_chars: + assert any(len(line) > max_chars for line in c.text.splitlines() if line.startswith("|")), c.id + + +def test_bibliography_and_abbreviations_not_indexed() -> None: + sections = {c.section for c in load_chunks()} + assert not any(s.startswith(("Список литературы", "Список сокращений")) for s in sections) + assert "3.2. Психофармакотерапия" in sections + assert "3.6 Противорецидивная (профилактическая) терапия" in sections + + +def test_table_pieces_repeat_header() -> None: + for c in load_chunks(): + lines = c.text.splitlines() + for i, line in enumerate(lines): + if line.startswith("|") and (i == 0 or not lines[i - 1].startswith("|")): + assert i + 1 < len(lines) and re.match(r"^\|(-+\|)+$", lines[i + 1]), c.id + + +def test_hamd_items_not_duplicated_or_split() -> None: + """Converter regression: item 1 of HAM-D was repeated as a fake header on every page, items 2/17 split.""" + text = (rag_dir() / "corpus" / "kr_depression.txt").read_text(encoding="utf-8") + assert text.count("| 1. СНИЖЕННОЕ НАСТРОЕНИЕ") == 1 + assert re.search(r"^\| 2\. ЧУВСТВО ВИНЫ 0 □", text, re.M) + assert re.search(r"^\| 17\. КРИТИКА 0 □", text, re.M) + + +@pytest.mark.parametrize( + ("line", "is_heading"), + [ + ("2.1 Жалобы и анамнез", True), + ("3.1.2. Купирующая терапия ДЭ средней степени", True), + ("3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии", True), + ("Приложение Г5", True), + ("2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности", False), # list item + ("28.07.2022 N 69435).", False), # date + ("| 2.1 | таблица |", False), + ], +) +def test_heading(line: str, is_heading: bool) -> None: + assert (heading(line) is not None) == is_heading + + +def test_split_sentences_keeps_abbreviations() -> None: + assert split_sentences("Алгоритм ведения (см. Приложение Б5). Далее текст.") == [ + "Алгоритм ведения (см. Приложение Б5).", + "Далее текст.", + ] + + +# --- retrieval ---------------------------------------------------------------------------------------- + + +def test_gold_questions_hit_at_3() -> None: + index = get_index() + misses = [ + q + for q, doc, pattern in GOLD + if not any( + h.chunk.doc.id == doc and re.search(pattern, h.chunk.text) for h in index.search(q, top_k=3, min_score=0) + ) + ] + assert len(GOLD) - len(misses) >= GOLD_MIN_HITS, misses + + +def test_synonyms_expand_abbreviations() -> None: + terms = get_index().query_terms("ПТСР") + assert terms["птср"] == 1.0 + assert 0 < terms["посттравматическ"] < 1.0 + + +def test_team_documents_never_reach_patients_or_doctors() -> None: + for audience in ("patient", "doctor"): + hits = get_index().search("правила M1–M10 модуль лекарства", audience=audience, min_score=0, top_k=20) + assert all("team" not in h.chunk.doc.audiences for h in hits) + team = get_index().search("правило M7 срочные симптомы", audience="team") + assert team and team[0].chunk.doc.id == "meds_module_spec" + + +def test_patient_information_appendix_boosted() -> None: + hit = get_index().search("что такое ПТСР", audience="patient")[0] + assert hit.chunk.section.startswith("Приложение В") + + +# --- answers ------------------------------------------------------------------------------------------ + + +@pytest.mark.parametrize("question", OFF_TOPIC) +async def test_off_topic_has_no_answer(question: str) -> None: + assert await answer(S(question), audience="patient") is None + assert await answer(S(question), audience="doctor") is None + + +@pytest.mark.parametrize("question", ["можно увеличить дозу сертралина?", "можно пить полтаблетки?"]) +async def test_dose_question_redirected(question: str) -> None: + assert await answer(S(question), audience="patient") is None + assert "врач" in fallback_text("patient") + + +@pytest.mark.parametrize("question", PATIENT_QUESTIONS) +async def test_patient_answer_is_extractive_and_safe(question: str) -> None: + reply = await answer(S(question), audience="patient") + if reply is None: # "ask your doctor" is always a valid outcome + return + sources = {c.id: _words(c.text) for c in load_chunks()} + for sentence in split_sentences(reply.excerpt): + assert any(_words(sentence) in text for text in sources.values()), sentence # quoted, not generated + assert not PRESCRIBING.search(reply.excerpt) + assert not any(p.search(reply.excerpt) for p in QUOTE_FILTER) + assert "Источник:" in reply.text and "стр." in reply.text + assert reply.text.rstrip().endswith(answer_module.load_rag_texts()["patient"].doctor_note) + assert all(c.doc != "meds_module_spec" for c in reply.citations) + + +async def test_onset_answer_content() -> None: + reply = await answer(S("через сколько начинают действовать антидепрессанты"), audience="patient") + assert reply is not None + assert re.search(r"недел", reply.excerpt) + assert reply.coverage >= load_config().answer.min_coverage + + +async def test_definition_question_prefers_definition() -> None: + reply = await answer(S("что такое флэшбек"), audience="patient") + assert reply is not None and reply.excerpt.startswith("Флэшбек (flashback") + assert reply.citations[0].pages == "2" + + +async def test_doctor_answer_verbatim_with_citations() -> None: + reply = await answer(S("синдром отмены антидепрессантов"), audience="doctor") + assert reply is not None and not reply.phrased_by_llm + assert re.search(r"\[КР Депрессия 2024, стр\. \d+(–\d+)?\]", reply.text) + assert "СОПА" in reply.excerpt + + +async def test_doctor_sees_dosing_patient_does_not() -> None: + q = S("сертралин при ПТСР") + doctor = await answer(q, audience="doctor") + assert doctor is not None and re.search(r"сертралин\*\* 25-200 мг", doctor.excerpt) + patient = await answer(q, audience="patient") + assert patient is None or "мг" not in patient.excerpt + + +async def test_llm_rephrasing_that_adds_numbers_is_rejected(monkeypatch: pytest.MonkeyPatch) -> None: + monkeypatch.setattr(answer_module, "get_gateway", lambda: LLMGateway(FixedPhraseTasks("Эффект будет через 2 дня."))) + reply = await answer(S("через сколько начинают действовать антидепрессанты"), audience="patient") + assert reply is not None and not reply.phrased_by_llm + assert "2 дня" not in reply.text + + +async def test_llm_rephrasing_kept_when_faithful(monkeypatch: pytest.MonkeyPatch) -> None: + q = "помогает ли психотерапия при ПТСР" + excerpt = " ".join(p.text for p in select(get_index(), q, "patient")) + assert "Это помогает" in excerpt # anaphora pulled in the sentence it refers to + simplified = excerpt.replace("Одновременно с этим, психотерапия", "Кроме того, психотерапия") + monkeypatch.setattr(answer_module, "get_gateway", lambda: LLMGateway(FixedPhraseTasks(simplified))) + reply = await answer(S(q), audience="patient") + assert reply is not None and reply.phrased_by_llm + assert simplified in reply.text and reply.excerpt == excerpt # the verbatim quote is kept for audit